Descrição das Medidas Existentes
Estimativa Visual
Estimativa Visual é o método mais frequentemente praticado para determinar a perda de sangue durante o parto nos Estados Unidos, e os resultados são geralmente incluídos na documentação dos eventos relativos ao parto. Este método é utilizado apesar de repetidos estudos demonstrarem a sua inexactidão. Foram revisadas 23 publicações que avaliaram a precisão da estimativa visual da perda de sangue. Algumas encontraram que a subestimação era comum, outras superestimaram, e outras ainda encontraram inconsistências, mas sem nenhum padrão particular.
Prasertcharoensuk et al. compararam a estimativa visual com a medida direta da perda de sangue durante o parto vaginal. A incidência de HPP foi subestimada na estimativa visual em 89%. Brant e Duthie et al. descobriram que a perda de sangue real foi maior do que a perda de sangue estimada durante os nascimentos vaginais; a subestimação aumentou à medida que a quantidade de perda de sangue aumentou. Em contraste, Razvi et al. descobriram que a perda de sangue estimada foi 20% maior do que a perda de sangue medida em 57% dos nascimentos vaginais. Entretanto, consistente com Prasertcharoensuk et al., a tendência à subestimação aumentou quando a perda foi > 300 mL. Em contraste, Larsson et al. relataram significativa superestimação pelas parteiras em partos cesáreos; estimativas visuais de perda de sangue foram sub e superestimadas em partos vaginais sem um padrão consistente.
Duthie et al. relataram significativa subestimação da perda de sangue durante partos cesáreos quando comparados com um método laboratorial de medida. Stafford et al. compararam a estimativa visual com uma medida calculada com base no volume de sangue materno em partos vaginais e cesáreos. Eles encontraram a quantidade estimada ser significativamente menor no método visual. A estimativa visual foi inferior a metade da medida calculada em partos vaginais operatórios e cerca de um terço em partos vaginais associados a lacerações de terceiro e quarto graus. A tendência para subestimar foi maior com uma perda calculada de > 1000 mL.
Existe evidência de que as parteiras são relativamente precisas na estimativa da perda de sangue. Kavle et al. reportaram a capacidade das enfermeiras-midwives em estimar a perda de sangue durante o nascimento como precisa dentro de 5 mL de uma determinação laboratorial; contudo, quanto maior for a perda de sangue, maior será a imprecisão da estimativa ao sub ou superestimar a perda. Quando uma perda foi > 200 mL, a diferença média em relação ao achado laboratorial foi de 62 mL ou sub ou superestimação. Glover também relatou precisão na estimativa da perda de sangue durante um parto simulado; entretanto, o erro aumentou quando a perda de sangue foi > 600 mL. Da mesma forma, Budny et al. relataram uma forte associação positiva entre a perda de sangue calculada e as estimativas de perda de sangue por cirurgiões juniores e seniores e anestesistas seniores após a cirurgia de queimadura.
Kolb et al. mostraram a falta de confiabilidade da estimativa visual em um estudo controlado. Uma quantidade selecionada e conhecida de sangue humano foi distribuída em almofadas de laparotomia. Uma variedade de tipos de profissionais que trabalharam na área de cirurgia de um hospital foram avaliados quanto à sua capacidade de estimar a quantidade de sangue. Não houve diferenças entre os grupos de profissionais ou pela quantidade de experiência na sua capacidade de estimar com precisão a perda de sangue. Higgins realizou um estudo semelhante usando uma quantidade conhecida de sangue em pensos higiênicos para avaliar a capacidade dos enfermeiros registrados (do parto e parto, sala de emergência, pós-parto e sala cirúrgica) de estimar a perda de sangue. Ao contrário dos outros estudos, muitos dos enfermeiros (71%) superestimaram, enquanto 25% subestimaram a perda de sangue. Da mesma forma, Buckland e Homer conduziram cenários simulados de perda de sangue ao nascimento. Os profissionais de saúde foram capazes de estimar com mais precisão pequenos volumes de sangue do que grandes volumes, e o sangue em recipientes mais precisamente do que o sangue em pensos higiénicos ou lençóis. Tall et al. e Patton et al. conduziram cenários controlados de simulação de perda de sangue para o pessoal de emergência. As estimativas foram tão imprecisas que sugeriram que o pessoal de emergência não perdesse tempo tentando estimar visualmente a perda de sangue quando esse tempo pudesse ser usado para atender ao paciente. Patton et al. sugeriram que o tratamento de campo e hospitalar deveria ser fornecido com base em sinais vitais, sintomas de choque, mecanismo de lesão e comorbidades, em vez de estimativas visuais de perda de sangue. Beer et al. conduziram simulações de epistaxe e encontraram perda sanguínea > 100 mL a ser um pouco subestimada e > 500 mL a ser grosseiramente subestimada por pessoal médico e não médico, sendo o pessoal não médico o mais impreciso.
Quando se auto-relata a menorragia, as mulheres têm dificuldade em quantificar a perda sanguínea. Wyatt et al. inventaram um método para aumentar a precisão da estimativa visual da perda de sangue durante a menstruação, usando um pictograma menstrual. As mulheres usaram este pictograma para quantificar a sua perda de sangue. Suas estimativas tiveram um alto nível de concordância com uma avaliação laboratorial com sensibilidade de 86% e especificidade de 88%. A perda de sangue total média para o grupo com menorragia foi de 109 mL (intervalo, 15-836 mL).
Sangria menstrual é relativamente pequena e é perdida durante um período de tempo mais longo do que a hemorragia no parto. Entretanto, usando os achados do pictograma menstrual, Bose et al. desenvolveram um pictograma semelhante para uso como ferramenta de ensino na enfermaria do parto. Foram construídas doze estações clínicas de cenários obstétricos comuns envolvendo perda de sangue. Seis tipos diferentes de profissionais de saúde subestimaram significativamente a perda de sangue em 5 das 12 estações. Mais importante ainda, as grandes perdas de sangue representando derramamento de sangue no chão, grande capacidade de swab cirúrgico e uma HPP maciça foram consistentemente subestimadas. Nenhuma das estações foi significativamente sobrestimada. Estas estações foram usadas para desenvolver um pictograma para uma potencial ferramenta de ensino. Os fracos resultados da estimativa visual validaram a necessidade de educação.
Parto infantil nos países em desenvolvimento ocorre frequentemente em áreas remotas e é atendida por parte das parteiras tradicionais (TBAs). O transporte para uma instituição médica é muitas vezes difícil por uma variedade de razões, por isso a estimativa da perda de sangue é encorajada para determinar quando o transporte é necessário. Prata et al. descreveram uma abordagem única à estimativa da perda de sangue utilizada pelas TBAs em Kigoma, Tanzânia. Um kanga é um pedaço de pano pré-cortado, de tamanho padrão, normalmente usado como saia, xaile, envoltório de cabeça ou para carregar um bebê. Tradicionalmente, os cangás velhos são usados como toalhas de colheita de sangue pós-parto. Após verificação através de medidas repetidas, foi determinado que dois cangás embebidos em sangue representavam ligeiramente > 500 mL. Com esse conhecimento, os TBAs foram educados para iniciar o tratamento de hemorragia e transporte no limiar de 2-kanga.
O fornecimento de educação através de exercícios de simulação melhora a capacidade dos profissionais de saúde de estimar uma quantidade pré-determinada de volume de sangue em materiais simulando cenários clínicos; entretanto, as estimativas ainda são imprecisas, particularmente com grandes volumes. Dildy et al. e Sukprasert et al. conduziram programas educacionais semelhantes para clínicos obstétricos. Sete estações foram criadas com sangue total pré-medido em quantidades variadas em suprimentos comuns em partos vaginais e cesáreas, tais como cortinas de nádegas, esponjas de laparotomia, absorventes higiênicos e esponjas 4 × 4. Eles compararam estimativas visuais antes e depois de um programa educacional que incluiu fórmulas matemáticas, demonstração de volumes de objetos comuns e algumas regras gerais para auxiliar na estimativa da perda de sangue. Dildy et al. encontraram uma tendência em superestimar quantidades nos níveis mais baixos e subestimar quantidades mais elevadas de sangue antes do programa educacional; seguindo a educação, foi relatada uma redução na super e subestimação da perda de sangue em todas as estações, exceto duas. Sukprasert et al. relataram uma melhora na porcentagem de precisão após o programa de educação. Nenhum dos estudos usou quantidades de sangue > 500 mL em qualquer uma das estações.
Maslovitz et al. criaram cenários simulados de HPP para equipes obstétricas de residentes e parteiras para estimar visualmente a perda de sangue. Os residentes subestimaram a perda de sangue em 49% e as parteiras em 40%. Uma repetição das simulações foi oferecida a um segundo grupo; contudo, em diferentes pontos do cenário, foi pedido aos participantes que considerassem a quantidade de perda de sangue, e a perda total estimada foi obtida no final da simulação. Os participantes ainda subestimaram a perda, mas suas estimativas totais foram mais precisas. Esses resultados sugerem que estimar visualmente a quantidade de perda de sangue periodicamente através de um evento pode resultar em um total mais preciso do que tentar estimar o total ao final de um evento.
Moscati et al. avaliaram a capacidade dos técnicos médicos de emergência de estimar visualmente a perda de sangue em seis estações com várias quantidades de sangue em diferentes tipos de superfícies (absorvente versus não absorvente). Após os testes iniciais, um grupo recebeu educação através de uma apresentação de slides de cenários de perda de sangue, e ambos os grupos receberam educação sobre volumes comuns a considerar ao estimar a perda de sangue. Um mês depois, eles foram testados novamente. Ambos os grupos tenderam a subestimar os volumes em todas as superfícies no primeiro teste. Ambos os grupos melhoraram no segundo teste, sem diferença significativa entre os grupos.
Medição Direta
Medição Direta é um dos métodos mais antigos de determinar com precisão a perda de sangue. Sete estudos utilizaram uma ferramenta para recolher sangue para medição directa, e todas estas ferramentas foram utilizadas durante o parto, numa tentativa de quantificar a perda de sangue normal. Williams descreveu a coleta de sangue em uma panela de ducha. Williams também fez referência a dois estudos de 1898 e 1904. Um usou uma bacia em frente dos genitais externos para recolher sangue, e o outro usou um grande funil de cobre que passou pelo colchão ao nível das nádegas e drenou para um recipiente colocado por baixo da cama. Strand et al. recolheram o sangue directamente para um balde através de uma abertura numa cama de cólera (uma cama com uma abertura concebida para recolher diarreia). Vários pesquisadores usaram vários cortinados com bolsas embutidas para ajudar na coleta direta. Hill et al. relataram uma recuperação de 99% da perda de sangue, mas como a taxa de recuperação foi calculada não foi apresentada.
Haswell descreveram usando um drapeado de sob as nádegas com um pouch graduado para medição. Uma descrição da separação do líquido amniótico e do sangue, que era visualmente aparente, foi apresentada como melhorando a precisão. Nelson et al. usaram o drapeado de nádegas com uma bolsa para coletar sangue e líquido estranho no momento do nascimento e coletaram esponjas embebidas em sangue. O sangue nas esponjas foi calculado pelo peso direto, convertendo 1 g para 1 mL. Foi seguido um procedimento para melhorar a precisão através da remoção do contaminante estranho do fluido capturado na bolsa. Este procedimento tomou várias etapas e algumas horas. A perda máxima de sangue foi considerada o total nas esponjas mais o conteúdo medido no drapeado. Quando o procedimento longo foi realizado, a quantidade de contaminante na bolsa variou entre 4% e 81% do total do fluido coletado. A grande variação na quantidade de contaminante ilustra a maior limitação da pesagem direta ou medição da perda de sangue.
Patel et al. compararam as estimativas medidas com um método laboratorial para 10 mulheres. O coeficiente de correlação de Pearson para os dois métodos foi de 0,93, suportando a precisão do método de medição direta. Prasertcharoensuk et al. relataram a imprecisão da estimativa visual quando comparados com a perda de sangue medida no terceiro estágio do parto vaginal, mas não relataram como o sangue foi medido.
Gravimetric
Têm sido usados vários métodos gravimétricos (medição por peso) para determinar a perda de sangue. Cinco publicações utilizaram métodos gravimétricos e todos os estudos foram realizados para determinar a perda de sangue intra-operatoriamente. A Comeau utilizou um sistema de balança computadorizada de precisão para pesar esponjas e conteúdos de sucção à medida que eram colocados numa balança. A altura e o peso do paciente foram introduzidos no computador e a balança calculou a perda de sangue aceitável (10% do volume total de sangue). Um alarme soou quando a marca de 10% foi atingida, mas a balança continuaria a pesar. A máquina podia detectar quantidades muito grandes ou muito pequenas. Os testes foram reportados como estando a ± 2 g de erro.
Lee et al. compararam métodos gravimétricos e laboratoriais para quantificar a perda de sangue durante a cirurgia animal. A perda sanguínea intra-operatória foi quantificada através da medição do líquido de irrigação e medição do peso das esponjas cirúrgicas. A perda sanguínea intra-operatória foi a diferença de peso entre a solução salina estéril e as esponjas de gaze no pré-operatório e no pós-operatório. As esponjas passaram por um processo para extrair todos os vestígios de sangue. A concentração de hemoglobina na solução foi determinada. Foi encontrada uma correlação altamente significativa entre o método laboratorial e o gravimétrico, apoiando o uso da medição de peso como sendo precisa e menos demorada ou dispendiosa quando comparada com o método laboratorial. Em contraste, Johar e Smith não encontraram correlação significativa entre a perda de sangue estimada pelo método gravimétrico e a perda de sangue medida pelo mesmo método laboratorial. Da mesma forma, Budny et al. relataram perdas de sangue extrapoladas a partir do peso de esfregaços saturados com sangue. Um valor médio de 51% da perda de sangue calculada foi obtido sugerindo má confiabilidade; entretanto, houve uma associação positiva entre o peso e as medidas calculadas (r = 0,88). A perda de sangue calculada foi determinada através de uma fórmula que utiliza os níveis de hemoglobina pré e pós-operatórios. A validade da perda sanguínea calculada não foi fornecida.
Rains comparados com múltiplos métodos de determinação da perda sanguínea; dois envolviam pesagem. Após várias cirurgias, todos os swabs e toalhas com contaminação sanguínea do procedimento cirúrgico foram pesados para determinar a quantidade de perda sanguínea, semelhante ao método de Lee et al. Alternativamente, os pacientes foram pesados antes e depois da cirurgia com correções feitas para a administração de líquidos, remoção de tecidos, adição de curativos e ligaduras, água absorvida no rebreather e perda de pele insensível. A pesagem do swab foi muito simples e os resultados puderam ser obtidos periodicamente durante o curso da cirurgia.
Fotometria
Foram revisadas onze publicações usando fotometria para medição da perda sanguínea. Estes estudos envolveram perda de sangue durante o nascimento, cirurgia e simulação. Uma técnica fotométrica foi utilizada para converter o pigmento sanguíneo em hematina alcalina em vários estudos. O método da hematina alcalina é referido como o padrão ouro para medir o sangue; outros métodos são comparados com ele para determinar a precisão. Chua et al. tomaram o sangue medido, coletado em cirurgias ginecológicas e simulações pós-parto, derramando esse sangue em pensos higiênicos e toalhas. Esses pensos e toalhas foram coletados em um saco plástico e dados a um técnico de laboratório que não foi informado da quantidade de sangue original conhecida. Um extrator automático (Stomacher Lab-Blender) forneceu extração rápida do sangue em uma solução de 5% de hidróxido de sódio. O material misturado foi filtrado e a densidade óptica foi lida. O cálculo incluiu a medida da hemoglobina obtida de uma amostra de sangue do paciente antes da cirurgia. A perda de sangue medida em laboratório demonstrou um erro entre 0% e 9,4%. O coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,99. Newton et al. relataram que a média de sangue recuperada foi de 97,9%. Brant e Wallace relataram um método similar de extração mecânica da perda de sangue ao nascimento vaginal por medida de oxi-hemoglobina por espectrômetro. Cotonetes, blocos de papel e todo o sangue coletado foram colocados em uma máquina de lavar com um volume predefinido de água, hidróxido de amônio e um agente tensoativo usado para acelerar a liberação da hemoglobina. Uma amostra da solução resultante foi centrifugada e filtrada. A concentração de oxi-hemoglobina foi medida em um colorímetro fotoelétrico e comparada a uma amostra de sangue venoso do paciente colhida na admissão. Wallace explicou que este método se baseia na teoria de que “se qualquer quantidade desconhecida de sangue for adicionada a um volume conhecido de solução hemolizante, o conteúdo de hemoglobina da diluição resultante será proporcional ao volume e concentração original de hemoglobina do sangue adicionado”. Brant e Mainland relataram a perda de sangue resultante calculada através do uso de uma fórmula.
Duthie et al. e Wilcox et al. usaram o método fotométrico para medir a perda de sangue durante partos cesáreos. Wilcox et al. validaram o método através de comparações com uma técnica de eritrócitos com cromo radioativo e um método fotométrico de amostra (erro de < 1%). Ambos os estudos relataram uma tendência a subestimar quando a perda de sangue era maior. Larsson et al. utilizaram o método fotométrico para avaliar a estimativa visual da perda sanguínea após partos vaginais e cesáreos e encontraram uma tendência a subestimar em partos cesáreos e nenhuma correlação em partos vaginais. Duthie et al. usaram o método fotométrico para medir a perda de sangue durante partos vaginais e encontraram uma subestimação consistente na estimativa da perda de sangue.
Razvi et al. relataram a determinação da perda de sangue através de um método colorimétrico. Todo o sangue perdido durante a terceira etapa do trabalho de parto e 2 horas depois foi coletado por meio de papel absorvente. A perda de sangue foi então quantificada através da medição colorimétrica do conteúdo de hemoglobina. Os detalhes do método colorimétrico não foram fornecidos, e os resultados foram variáveis. Comparada à perda de sangue estimada, a estimativa foi maior que a perda de sangue medida 64% do tempo (variação, 0,5%-500%), e 34% foram subestimados (variação, 3%-75%).
Freedman testou volumes conhecidos de sangue derramado em esfregaços com concentrações conhecidas de hemoglobina e concentrações plasmáticas de potássio. Os esfregaços foram lavados, a concentração de potássio das lavagens foi medida por fotometria de chama, e o volume de sangue derramado estimado foi derivado através de uma fórmula. As estimativas de perda sanguínea usando esta técnica geralmente estavam entre 10% a 15% do volume real.
Métodos Diversos
Tenta publicações foram revistas que avaliaram outros métodos para medir a perda sanguínea. Estes foram conduzidos em salas de emergência, partos vaginais e partos cesáreos. Stafford et al. compararam a estimativa visual com uma perda de sangue calculada. A perda de sangue calculada foi derivada pela multiplicação do volume de sangue materno calculado (baseado na altura e peso) pela porcentagem do volume de sangue perdido (baseado nos níveis de hematócrito pré e pós-parto). Como os autores observaram, esses cálculos podem ser imprecisos com base no estado de hidratação da mulher, especialmente com a carga intravenosa realizada com anestesia regional (> 90% tiveram uma epidural) ou com hipertensão induzida pela gravidez (10% dos participantes). Eles também reconheceram que alterações no volume sanguíneo fisiológico materno podem alterar os valores de hematócrito. Os pesquisadores somente compararam o método calculado com a estimativa visual não confiável, e não com qualquer dos métodos mais confiáveis, como a medida direta, gravimétrica ou fotométrica.
Lyon et al. e Sefidbakht et al. mediram o diâmetro da veia cava inferior por ultrassom em pacientes traumatizados no pronto-socorro para determinar se havia relação entre o diâmetro da veia cava inferior e a quantidade de perda de sangue. O diâmetro da veia cava inferior foi significativamente menor em ambos os estudos com grande perda de sangue e estava presente antes de outros sinais de choque. Lyon et al. notaram esta diminuição no tamanho da veia cava inferior quando a perda de sangue foi > 450 mL.
P>Palm comparada à hemoglobina retirada na última consulta pré-natal antes do nascimento, no terceiro dia pós-parto, e na 10ª semana pós-parto. Os resultados foram comparados com a perda de sangue estimada durante e até 4 horas pós-parto pela parteira participante. Nenhuma validação das estimativas foi fornecida. Houve uma fraca correlação entre os níveis de hemoglobina nos 3 dias pós-parto e a perda de sangue estimada, e nenhuma correlação entre os níveis de hemoglobina nas 10 semanas pós-parto e a perda de sangue estimada. Os resultados corroboraram as descobertas de Williams de que a hemoglobina não mudou significativamente até o terceiro dia pós-parto. Entretanto, os resultados foram baseados na perda de sangue estimada, que se mostrou repetidamente imprecisa.
Tagging red blood cells (RBCs) has been tried several ways. A leitura e Anderton usou hemácias marcadas com radioatividade para determinar uma alteração no volume de sangue, calculando assim a perda de sangue durante o parto cesáreo. Da mesma forma, Holt et al. estimaram a perda de sangue através da quantificação da perda de células marcadas com radioatividade. Eles constataram que esse método tem precisão e reprodutibilidade limitadas, particularmente com volumes pequenos. As chuvas estimaram alterações no volume de sangue após a injeção intravenosa de um corante para marcar hemácias, e foi usado um absorptiômetro para estimar as alterações no volume de sangue. Ocorreram erros no processo, resultando em resultados errôneos. Quinlivan e Brock usaram técnicas de marcação radioativa de hemácias e corante azul Evans para quantificar o volume de sangue antes e depois do nascimento vaginal. Eles compararam esses métodos com a coleta direta e descobriram que o volume era semelhante, apoiando o conceito de que a alteração do volume sanguíneo estava relacionada à perda de sangue ao invés de desviar-se da circulação.
Conn et al. usaram a gravidade específica do soro para determinar a perda de sangue. O sangue total foi coletado periodicamente durante o trabalho de parto e após o nascimento. A perda de sangue foi medida e calculada com base na porcentagem do peso corporal antes do nascimento. Valores para hemoglobina, hemácias e hemácias embaladas também foram coletados. A gravidade específica do soro nas 24 horas anteriores ao nascimento foi considerada um índice aproximado da extensão da perda de sangue na terceira etapa do trabalho de parto. Nenhum grupo de comparação foi fornecido.
Scalea et al. demonstraram a alta sensibilidade da saturação venosa central como um indicador de perda de sangue em animais. A dessaturação ocorreu após uma perda de sangue de 3% ou 6% em 90% dos casos. A aplicação em mulheres grávidas que acabaram de dar à luz é limitada devido à diferença na massa corporal, aumento do volume de sangue na gravidez e a praticidade de colocar uma linha central em uma mulher que acabou de dar à luz em uma variedade de cenários possíveis.