Melhorando a segurança do paciente com um sistema de pontuação de alerta precoce modificado

O sistema de pontuação precoce modificado (MEWS) é um sistema de pontuação fisiológica para avaliação à beira do leito de pacientes médico-cirúrgicos. A detecção precoce de alterações na condição de um paciente pode fazer uma diferença para salvar vidas. Pesquisas mostram mudanças sutis no sinal vital (especialmente na freqüência respiratória e no nível de consciência) geralmente precedem as paradas cardíacas hospitalares e a implantação da equipe de resposta rápida (RRT). Estas mudanças geralmente começam 6 a 8 horas antes do paciente mostrar uma deterioração reconhecível. Identificar pacientes em risco de deterioração e parada cardiopulmonar e proporcionar intervenção precoce pode reduzir admissões não planejadas na unidade de terapia intensiva (UTI), paradas cardíacas hospitalares e óbitos.

Desenhado para uso com pacientes de cirurgias médicas independentemente do diagnóstico, a ferramenta de triagem MEWS tem uma escala numérica baseada em critérios de avaliação fisiológica para triagem e pontuação de pacientes. Os parâmetros incluem freqüência respiratória, freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica, LOC e temperatura corporal. Alguns autores sugeriram adicionar mais parâmetros – normalmente o débito urinário e a saturação de oxigênio.

O objetivo do projeto descrito neste artigo foi implementar uma ferramenta de triagem MEWS em uma unidade de neurocirurgia torácica adulta e avaliar os resultados dos pacientes relacionados à parada cardíaca, implantação da TSR e admissão não planejada na UTI. O projeto foi implementado em um hospital terciário de 520 leitos que faz parte de um grande sistema de saúde no sudoeste da Pensilvânia. Foi aprovado e designado como um projeto de melhoria da qualidade pelos conselhos de revisão institucional (IRB) tanto do hospital onde o projeto foi conduzido quanto da universidade onde o líder do projeto (o autor) era um estudante.

Benefícios do MEWS

Scoring sinais vitais e parâmetros fisiológicos básicos remove a subjetividade da avaliação do paciente e dá aos profissionais de saúde (especialmente enfermeiros novatos) confiança na busca de conselhos sobre a melhor forma de gerenciar mudanças sutis na condição de um paciente. MEWS também ajuda a quantificar as intuições dos enfermeiros mais experientes de que um paciente vai se deteriorar, o que muitas vezes depende de mudanças sutis nos sinais vitais, LOC e comportamento antes que os sinais clínicos de deterioração apareçam.

Algoritmos de ação formulados para acompanhar a ferramenta de pontuação MEWS fornecem um roteiro e um plano consistente para a intervenção de enfermagem e promovem a comunicação imediata entre enfermeiros e outros prestadores de cuidados. Um algoritmo específico da população ou do hospital pode ser usado em conjunto com a pontuação MEWS para aumentar a frequência e consistência da avaliação, registro e análise de dados de sinais vitais com base na condição do paciente. Alternativamente, o algoritmo pode orientar enfermeiros a chamar médicos para ajuda imediata.

A maioria dos pacientes pode ser gerenciada eficazmente na unidade de médico-cirurgia se os problemas forem identificados precocemente. Transferências não planejadas na UTI têm implicações negativas tanto para os pacientes quanto para os hospitais. Os custos associados aos leitos de UTI ($6.930/dia) são muito mais elevados do que os dos leitos de médico-cirurgia geral ($2.300/dia) e leitos monitorados/telemetria ($3.020/dia). Além disso, os pacientes internados em UTI têm maior risco de infecções e complicações relacionadas a terapias invasivas (como linhas centrais, ventiladores e cateteres urinários internos) e medicamentos vasoativos. Eles também são mais propensos a ter estadias mais longas ou a requerer admissão em uma enfermaria qualificada, cuidados agudos de longa duração ou reabilitação ao receber alta do hospital de tratamento agudo. (Nota: Os custos estimados de leito vêm do hospital onde o piloto MEWS foi conduzido)

Métodos de projeto

Uma equipe multidisciplinar composta pelo líder do projeto, um especialista em melhoria da qualidade/coordenador da equipe de assepsia, diretor de enfermagem da unidade piloto, e médicos de enfermagem registrados da unidade piloto foi formada para avaliar a literatura sobre MEWS e escolher uma ferramenta de triagem MEWS eficaz mas fácil de usar para identificar pacientes em risco. A equipe concentrou-se em encontrar uma ferramenta básica na literatura publicada atualmente que tinha sido usada com sucesso para melhorar os resultados dos pacientes no cenário clínico de cuidados agudos. Uma vez que a equipe identificou uma ferramenta básica de pontuação MEWS e um algoritmo correspondente codificado por cores, procurou e obteve permissão para usar a ferramenta para o projeto. A codificação por cores, semelhante aos semáforos, fornece orientação visual. O verde representa a pontuação mais baixa, correspondente ao paciente mais estável. À medida que a pontuação aumenta, a cor muda de amarelo para laranja e depois para vermelho, correspondendo a potenciais alterações clínicas graves que devem ser revistas cuidadosamente. O tema do projeto, “Going Green”, enfatiza a necessidade de manter os pacientes seguros. (Veja a caixa abaixo.)

ferramenta de triagem do projeto MEWS e algoritmo de chamada de saídaA ferramenta de triagem MEWS usada para este projeto pontuou e triou a temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial sistólica e LOC do paciente. Foi acompanhado por um algoritmo “call out” codificado por cores com as pontuações mais baixas (0 a 1) aparecendo verde e as pontuações ligeiramente aumentadas (2 a 3) aparecendo amarelo, indicando a necessidade de maior cautela com estes pacientes. O laranja foi usado para escores mais altos (4 a 5), indicando a deterioração e a necessidade de maior preocupação. Finalmente, o vermelho denotou uma pontuação de 6 ou superior, o que significa que o paciente estava passando por sérias mudanças na condição que exigiam uma ação imediata. Para um paciente com um escore crescente, a enfermeira deve considerar o contexto da situação clínica e fazer intervenções de enfermagem apropriadas, seguidas de reavaliação. Este algoritmo é chamado de algoritmo de chamada porque a enfermeira deve “chamar” ou notificar o profissional de saúde, sobre o escore crescente do MEWS e mudanças na condição do paciente para permitir a intervenção precoce.MEWS (Modified Early Warning System)

p>A conselho do cirurgião torácico assistente, a equipe concordou que uma faixa de MEWS de 2 a 3 (que correspondia à faixa de pontuação MEWS amarela no algoritmo escolhido) era uma faixa de disparo apropriada para a enfermeira reavaliar o paciente com mais freqüência. Se uma causa facilmente identificável da elevação do escore existisse (como uma freqüência cardíaca ou pressão sanguínea elevadas devido ao aumento da dor), a enfermeira implementou uma intervenção de enfermagem, como a administração de medicação para dor. Se o escore fosse 3 ou superior sem motivo facilmente identificável para a elevação, ou se o escore não fosse corrigido quando o paciente fosse reavaliado dentro de uma hora após uma intervenção de enfermagem, a equipe de cirurgia torácica era notificada.

Educação do pessoal

Os enfermeiros responsáveis pela unidade piloto, supervisores de enfermagem, equipe de enfermagem, técnicos de enfermagem (PCTs), coordenadores de unidade, cirurgiões torácicos que atendem médicos, residentes afiliados, enfermeiros e auxiliares médicos receberam educação sobre MEWS e o algoritmo de atendimento na semana anterior à implementação. A educação enfatizou que o MEWS quantifica a deterioração do paciente e as mudanças de condição. Incluiu estudos de caso em que a detecção precoce da condição do paciente em declínio usando MEWS resultou em intervenção precoce e resultados positivos do paciente, demonstrando a eficácia da ferramenta MEWS. Como parte do pós-teste, enfermeiros demonstraram competência no cálculo da pontuação MEWS.

Piloto de implementação

Cada funcionário recebeu um cartão de referência MEWS contendo a ferramenta de pontuação e o algoritmo para referência rápida; o cartão cabe atrás do crachá de identificação do funcionário. Cartazes laminados com as mesmas informações foram afixados na unidade. Os pacientes receberam os cuidados habituais ou padrão; a única mudança foi que a pontuação MEWS foi calculada e o algoritmo deveria ser seguido para pontuação elevada.

PCTs obtiveram os sinais vitais dos pacientes a cada 4 horas de acordo com a rotina hospitalar. Eles registraram sinais vitais nas folhas de coleta de dados que inicialmente estavam penduradas na sala no quadro de avisos do paciente, e notificaram a enfermeira que essa tarefa estava concluída. As enfermeiras foram encorajadas a calcular e registrar a pontuação MEWS o mais rápido possível após a coleta de sinais vitais. (Um prazo definitivo não foi estabelecido pela equipe do projeto para esta ação; retrospectiva indica critérios que deveriam ter sido estabelecidos para promover intervenções sensíveis ao tempo para pacientes com pontuação elevada.)

Durante 2 meses, todos os pacientes admitidos na linha de serviço de cirurgia torácica da unidade foram incluídos no projeto, até o tamanho da amostra atingir 50 pacientes. Os pacientes foram excluídos da pontuação do MEWS se estivessem recebendo alta hospitalar para tratamento hospitalar ou se estivessem em tratamento hospitalar no hospital. Entretanto, pacientes com uma ordem “Não ressuscitar” ou “Sem código” não foram excluídos, porque estas designações não denotam “Não tratar”. O piloto excluiu apenas os pacientes que foram designados para receber “apenas medidas de conforto” ou que estavam morrendo ativamente.

O prontuário eletrônico de saúde (PEP) de cada paciente foi acessado e analisado retrospectivamente para avaliar o uso da ferramenta MEWS. Foram coletados dados sobre a adesão ao preenchimento da pontuação MEWS, o reconhecimento da deterioração do paciente e se as intervenções foram tomadas com base nos resultados da avaliação e na pontuação MEWS. O número e circunstâncias de implantações de RRT, paradas cardíacas e transferências não planejadas de UTI foram analisados na população.

Através do piloto, a equipe foi apoiada e encorajada a realizar a pontuação MEWS e seguir o algoritmo. Durante a primeira semana do piloto, o líder do projeto conduziu rondas de vigilância duas vezes por dia. Depois disso, ela conduziu rondas de três a quatro vezes por semana para o restante do piloto, com base em seu horário de trabalho em tempo integral. A equipe foi entrevistada para obter suas percepções do fluxo de trabalho e das barreiras à pontuação MEWS. Os membros da equipe que estavam fazendo a triagem, pontuação e seguindo o algoritmo adequadamente foram elogiados, agradecidos e encorajados a continuar usando MEWS. Sempre que possível, as barreiras ao uso do MEWS foram mitigadas em tempo real.

Resultados

Durante o projeto piloto, a equipe de enfermagem em geral atingiu 80% de conformidade com a pontuação MEWS a cada 4 horas Vinte e dois (44%) dos 50 pacientes tiveram pontuação MEWS de 3 ou mais; destes, 18 (81,8%) foram tratados de acordo com o algoritmo. Em 10 pacientes, os enfermeiros aumentaram apropriadamente a freqüência de monitoramento ou realizaram intervenções de enfermagem, como a administração de medicamentos para dor. Eles chamaram a equipe de cirurgia torácica 12 vezes, com 10 chamadas que resultaram em novas ordens e duas chamadas que levaram ao aumento da frequência de monitoramento. Vinte dos 22 pacientes (90,9%) foram capazes de receber cuidados adequados na unidade de enfermagem.

Não ocorreram paradas cardíacas nesta população durante o projeto piloto. Uma RRT foi chamada para um paciente que ficou com falta aguda de ar relacionada a edema pulmonar. A revisão dos escores da MEWS não identificou este paciente em risco durante o período de 4 horas antes da deterioração. Dois outros pacientes tiveram internações não planejadas na UTI; embora a PCT tenha completado seus sinais vitais, nenhum paciente teve pontuação MEWS em tempo real completada pela enfermeira nas horas antes da transferência da UTI.

Discussão

Neste projeto, a ferramenta e algoritmo MEWS provou ser uma maneira eficaz de identificar pacientes em risco de deterioração e assegurar intervenção precoce para prevenir complicações. Descobertas similares foram relatadas na literatura. Dos quatro pacientes para os quais um escore MEWS não foi calculado, dois foram admitidos na UTI, representando oportunidades perdidas de intervenção precoce. A pontuação MEWS não pareceu útil para um paciente cuja condição se deteriorou rapidamente, mas não está claro se isto representou uma fraqueza inerente no sistema de pontuação ou se foi causado por sinais vitais errôneos. A análise dos sinais vitais de três pacientes transferidos para a UTI revelou taxas respiratórias consistentemente registradas como 16, 18 e 18 respirações/minuto antes da transferência. Entretanto, na chegada à UTI, suas taxas respiratórias foram avaliadas como 21, 27 e 30 respirações/minuto, respectivamente. A revisão retrospectiva do curso clínico dos pacientes antes da transferência para a UTI mostrou diminuição dos níveis de O2 sat, aumento das necessidades de O2 suplementar, diminuição do débito urinário e alterações significativas do estado mental (ansiedade, confusão ou letargia).

Facilitadores e barreiras

Para que a triagem e a pontuação MEWS sejam eficazes, a equipe precisa medir e registrar os sinais vitais com precisão e a enfermeira precisa intervir de acordo com a pontuação calculada da MEWS. Anteriormente, os profissionais de saúde acreditavam que a ferramenta e o algoritmo MEWS podiam ser implementados facilmente na prática porque a ferramenta de triagem quantifica o trabalho já feito em uma base rotineira. Entretanto, a análise revelou preocupações com as taxas respiratórias documentadas.

Barreiras para PCTs

O líder do projeto gastou tempo com PCTs para obter uma compreensão das suas barreiras para medir e registrar as taxas respiratórias com precisão. As seguintes barreiras foram identificadas:

  • Foi usado um relógio de parede em vez de um dispositivo de cronometragem portátil, como um relógio de pulso, para avaliar a frequência respiratória. O uso de um relógio de parede requer que o PCT desvie o olhar do tórax do paciente ao avaliar visualmente, muitas vezes faltando respiração; isto pode levar a uma avaliação imprecisa.
  • Multiplicadores foram usados de forma inconsistente ao avaliar a frequência respiratória. Alguns PCTs contaram por 15 segundos e multiplicaram por 4, enquanto outros contaram por 20 segundos e multiplicaram por 3. Entretanto, em sua educação, foram ensinados a contar a freqüência respiratória sob visualização direta por 30 segundos e multiplicar por 2 se a freqüência respiratória for regular, ou a contar por um minuto inteiro se a freqüência for irregular.
  • PCTs identificaram pacientes falando durante a avaliação como um obstáculo para a avaliação precisa da freqüência respiratória.

Para melhorar a precisão da medição e documentação da freqüência respiratória, o líder do projeto realizou as seguintes intervenções:

  • enfatizou o valor e a importância da PCT nas decisões médicas e de enfermagem relacionadas ao paciente, com base na precisão da avaliação do sinal vital
  • desenvolveu um programa educativo para PCT chamado “Sinais vitais são VITAIS!”
  • taxas respiratórias contadas com a EAP usando diferentes métodos, multiplicadores e dispositivos de cronometragem para demonstrar inconsistência e possíveis imprecisões na avaliação da freqüência respiratória
  • disponibilizou sugestões de como distrair pacientes falantes, deixando o termômetro na boca do paciente enquanto contava a freqüência respiratória ou mantendo o pulso do paciente em uma posição de contagem de pulso enquanto continuava a contar a freqüência respiratória.

Também, o comitê executivo de enfermagem do hospital adicionou um relógio de pulso ao código de vestimenta da PCT e recomendou mudanças na educação da PCT especificamente, uso de um dispositivo de cronometragem portátil em vez de um relógio de parede para medir a frequência respiratória.

Barreiras para enfermeiros

Como descrito anteriormente, dois pacientes que necessitavam de transferência para a UTI tiveram alterações no sinal vital e escores MEWS de 3 ou mais; Os enfermeiros não tinham calculado as suas pontuações MEWS ou notado que o seu estado mudou. Barreiras comuns à pontuação dos enfermeiros foram identificadas durante as rondas de vigilância, e foram feitas tentativas de superá-las.

  • A barreira inicial era que os enfermeiros estavam se esquecendo de pontuar os pacientes porque as fichas de coleta de dados estavam nos quartos dos pacientes. Isto foi resolvido movendo a folha de coleta de dados para fora da sala (posicionada de forma que ela se posicionasse de frente para a parede e todos os identificadores dos pacientes fossem ocultados para cumprir as normas HIPPA).
  • Outra barreira era o tempo necessário para completar manualmente a pontuação em tempo real; alguns enfermeiros adiaram a pontuação para mais tarde. Para mitigar isso, a equipe recebeu educação e reforço de que o MEWS é uma ferramenta de triagem em tempo real para identificar pacientes em risco de deterioração precocemente, em um esforço para prevenir complicações e deterioração clínica que poderiam exigir a transferência para a UTI. Os pacientes transferidos para a UTI foram utilizados como exemplos de casos de oportunidades de melhoria. Com o passar do tempo, a barreira do “esquecimento” de pontuação ressurgiu, apesar dos quartos dos pacientes terem sido claramente demarcados com uma etiqueta MEWS e a folha de coleta de dados pendurada fora do quarto. Como resultado, um lembrete para realizar a pontuação MEWS foi adicionado ao grupo matutino da unidade e as rondas da enfermeira responsável a cada turno.

Limitações

  • Li>Porque este piloto foi projetado como um único projeto de melhoria de qualidade baseado em hospital, os resultados não podem ser generalizados para outros ambientes.
  • O tamanho pequeno da amostra, especialmente de pacientes que necessitaram de transferência para a UTI, pode ter afetado os resultados relatados.
  • Embora o MEWS tenha sido projetado para ser usado com todos os pacientes de cirurgia médica, o piloto foi concluído apenas em pacientes admitidos no serviço de cirurgia torácica.
  • A coleta de dados e as estatísticas foram negativamente afetadas pelo aumento da carga de trabalho dos enfermeiros resultante da necessidade de calcular e pontuar o MEWS manualmente durante o piloto.

Consequentemente, os métodos devem ser explorados para calcular eletronicamente a pontuação do MEWS dentro do EHR. Desde que o piloto foi concluído, o departamento de tecnologia da informação do hospital tem trabalhado para redesenhar a RGE para que a pontuação MEWS seja calculada automaticamente quando os sinais vitais do paciente são inseridos. Atualmente, o hospital está em processo de implementação do sistema de alerta precoce no EHR.

Sumário

A ferramenta MEWS é uma ferramenta promissora de avaliação e comunicação para a identificação precoce de pacientes em risco de deterioração clínica. A ferramenta e o algoritmo usados neste piloto não levaram em consideração os requisitos de O2 sat, O2 suplementar ou saída de urina. Entretanto, todos os pacientes que foram transferidos para a UTI durante o piloto tiveram necessidades crescentes de O2, diminuição da saturação de O2, mudanças no estado mental (como o aumento da confusão) e redução do débito urinário. (Nota: Para este projeto, a ferramenta MEWS não incluiu inicialmente o O2 sat no cálculo da pontuação MEWS. Entretanto, as PCTs registraram O2 sat para que os dados pudessem ser compilados sobre o significado potencial e impacto na pontuação, já que algumas ferramentas registram O2 sat. Após o projeto, os especialistas recomendaram que a pontuação incluísse O2 sat e O2 sat suplementar. O sistema de aviso prévio implementado no EHR incluirá O2 sat, O2 suplementar e o débito de urina.)

As instituições de saúde devem considerar incluir O2 sat, O2 suplementar e o débito de urina no EHR como parâmetros de pontuação e triagem. Outra literatura publicada tem demonstrado e apoiado esta ação. Embora MEWS não se destine a substituir os cuidados atuais ou avaliação de enfermagem, este projeto demonstra que é útil como uma ferramenta de triagem e decisão.

Tara Kay Race é membro do corpo docente da UPMC Shadyside School of Nursing em Pittsburgh, Pennsylvania.

Referências selecionadas

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