Urinary tract
Refeito renal, em alguns casos apresentando como insuficiência renal aguda é uma complicação bem conhecida do amido hidroxietil, como documentado em relatos de casos e grandes revisões, independentemente do peso molecular, substituições molares e relações C2-C6. Como seu uso está aumentando, o perfil de segurança do amido hidroxietil, incluindo seu potencial de comprometimento renal, é uma preocupação. Os amidos de maior peso molecular têm um efeito mais pronunciado, resultante da exposição prolongada. Na cirurgia cardíaca, o efeito deletério do hidroxietil amido sobre a função renal ocorre tanto em adultos como em crianças. O débito urinário durante o bypass é significativamente menor naqueles tratados com 6% de hidroxietil amido 200/0,5 em comparação com a albumina 20% dada como um expansor de volume intra-operatório. Além disso, a insuficiência renal também pode ocorrer na ausência de disfunção renal pré-existente, em alguns casos com desfecho fatal .
Numa revisão sistemática da nefrotoxicidade das tetrastarches na prática cirúrgica, seis dos sete estudos não mostraram nenhum desfecho renal adverso, embora os autores tenham concluído que os dados não eram suficientemente robustos para confirmar a segurança definitivamente . Entretanto, em uma revisão sistemática de 11 estudos randomizados de albumina hiperoncótica (n = 7) e hidroxietilamida hiperoncótica (n = 4) em 1220 pacientes, a albumina hiperoncótica reduziu as chances de lesão renal aguda em 76% (OR = 0,24; IC = 0,12, 0.48), enquanto a hidroxietilamida hiperoncótica aumentou as probabilidades em 92% (OR = 1,92; IC = 1,31, 2,81); houve efeitos paralelos na mortalidade .
Em um paciente com função renal normal é possível que os rins apresentem uma barreira seletiva para todas as moléculas de amido, exceto a menor. Os produtos de decomposição são então eliminados por excreção urinária. O amido eterificado pode ser associado ao aumento das concentrações séricas de creatinina. Os sintomas e sinais clínicos associados incluem dor na região renal e inchaço do parênquima renal. Em um estudo de 25 pacientes distribuídos aleatoriamente em grupos de controle e tratamento (estes últimos receberam 10% de amido eterificado 12 ml/kg), houve diferenças na função tubular renal nestes últimos. Aqueles que receberam amido eterificado aumentaram a excreção de alfa-1-microglobulina, proteína Tamm-Horsfall e a enzima acetil-beta-glucosaminidase da borda da escova. Não houve diferenças significativas na função glomerular. Os achados sugeriram uma lesão tubular renal primária causada por amido eterificado.
O risco de insuficiência renal aguda associada ao uso de amido eterificado na terapia de reposição volêmica foi revisado criticamente . O autor fez o importante ponto de que nem todas as formulações de amido eterificado são as mesmas – elas diferem muito nas características físico-químicas. Tais diferenças têm conseqüências para eventos adversos, incluindo comprometimento da função renal. Além disso, todas as terapias de reposição de volume têm riscos potenciais. O autor concluiu que o amido eterificado, em particular produtos contendo amido eterificado com baixo ou médio peso molecular (por exemplo 70, 130 ou 200 kDa) e um baixo grau de substituição (0,4 ou 0,5), pode ser considerado para uso em pacientes sem disfunção renal pré-existente. Recomenda-se que todas as formulações de amido eterificado, incluindo as mais recentes (peso molecular 130, grau de substituição 0,4), sejam utilizadas com muita cautela em pacientes com algum grau de comprometimento renal (concentração de creatinina plasmática superior a 365 μmol/l, 3 mg/l) e provavelmente são melhor evitadas para regimes alternativos.
Lesões do tipo nefrose osmótica têm sido relatadas em receptores de transplante renal, atribuídas a amidos eterificados que tinham sido utilizados em pacientes mortos no tronco encefálico antes da obtenção de órgãos . A incidência dessas lesões não foi influenciada pelo tempo de isquemia fria, pela presença e duração da função de enxerto retardado ou pelo regime imunossupressor (incluindo o uso de ciclosporina). As lesões não tiveram influência deletéria significativa na ocorrência da função retardada do enxerto ou na creatinina sérica aos 3 e 6 meses após o transplante. As lesões tipo nefrose osmótica podem ser duradouras, uma vez que em três pacientes ainda estavam presentes aos 3 meses após o transplante na biópsia renal de rotina. Em pacientes sem lesões tipo nefrose osmótica nenhum rim foi perdido, enquanto entre aqueles com tais lesões, sete de 31 foram perdidos. Embora não houvesse influência prejudicial óbvia a curto prazo sobre a função renal, essas lesões poderiam turvar a já difícil interpretação das biópsias de transplante renal, especialmente para a nefrotoxicidade induzida pela ciclosporina. Os autores recomendaram evitar amidos eterificados em potenciais doadores de órgãos.
Dois casos de lesões semelhantes à nefrose osmótica foram relatados, nos quais alterações semelhantes foram observadas, acompanhadas por evidências de insuficiência renal. O primeiro caso ocorreu após a administração de amido eterificado durante a cirurgia.
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Uma mulher de 67 anos sem história de nefrite recebeu amido eterificado (500 ml) e lactato de Ringer (2,5 litros) para hipotensão durante a cirurgia. No pós-operatório ela desenvolveu insuficiência renal aguda (débito urinário abaixo de 600 ml/dia) e sua creatinina sérica subiu para 443 μmol/l, apesar do desafio de fluido. O ultra-som não mostrou obstrução urinária, nem trombose nos vasos renais, nem rins normais. Uma biópsia renal mostrou grandes lesões osmóticas nos túbulos proximais, mas nenhuma lesão sugestiva de necrose tubular aguda. A função renal voltou ao normal em 14 dias após a cirurgia.
Os autores sugeriram que a insuficiência renal foi devida à infusão perioperatória de amido eterificado, embora ela tenha recebido uma dose muito menor (menos de 10 ml/kg) do que os doadores de rins costumam receber. Sugeriram ainda que a nefrotoxicidade pode ocorrer em poucas horas após mesmo a infusão de baixa dose de amidos eterificados.
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Um homem de 20 anos de idade do Mali com polimiosite que não respondeu à prednisolona, infusões mensais de imunoglobulina e trocas de plasma com albumina e gelatina modificada, recebeu ciclosporina, o que levou a uma melhora acentuada . Quando ele desenvolveu cirrose hepática a ciclosporina foi retirada e os glicocorticóides foram reintroduzidos em associação com trocas de plasma três vezes por semana com 6% de amidos eterificados e 4% de albumina. Após sete trocas de plasma (dose cumulativa 320 g) sua creatinina sérica subiu para 216 μmol/l sem proteinúria ou hematúria. A biópsia renal mostrou microvacuolização difusa das células epiteliais tubulares (lesões tipo nefróticas osmóticas). A troca plasmática foi reiniciada apenas com albumina a 4%, após o que sua função renal melhorou e a polimiosite estabilizou.
Os autores concluíram que a causa mais provável de insuficiência renal foi a tubulopatia induzida pelo amido eterificado e hipotesaram que mesmo pequenas quantidades de amido eterificado como fluido de reposição na troca plasmática podem causar lesões tubulares renais em pacientes predispostos a insuficiência renal por outros motivos (como drogas ou hipoperfusão renal). Neste contexto, a albumina deve ser combinada com outros fluidos de reposição que não o amido eterificado.
As lesões da nefrose osmótica envolvem os túbulos proximal e distal. Alterações graves nos túbulos proximais têm sido descritas em cães após completa troca de sangue com amidos eterificados. Acredita-se que moléculas menores (peso molecular inferior a 50 kDa) são excretadas inalteradas pela filtração glomerular, levando a uma grande quantidade de pequenas moléculas osmoticamente ativas no ultrafiltrado. Como resultado da redução da filtração glomerular nesses pacientes, um ultrafiltrado altamente viscoso, complicado pela estase tubular e nefrose osmótica das células tubulares, pode ter sido causado pela reabsorção de amidos eterificados, resultando em insuficiência renal aguda. Nos dois casos descritos neste relato, e na ausência de hipotensão significativa ou oligúria, a insuficiência renal aguda por causas puramente prerrenais (hipovolêmicas) foi improvável .
Hetastarquia pode causar uma discrepância entre a gravidade específica urinária e a osmolalidade . Moléculas de alto peso molecular presentes na solução de hetastastarch produziram um aumento desproporcional da gravidade específica da urina em comparação com a osmolalidade. Em dois pacientes, os efeitos combinados da necrose tubular aguda secundária à hipotensão e à permeabilidade glomerular anormal foram considerados como tendo permitido a excreção de partículas de hetastarch de alto peso molecular na urina. As partículas de hetastarch aumentaram a gravidade específica da urina, mas tiveram um efeito correspondentemente menor na osmolalidade. Não se pensava que o hetastarch em si fosse nefrotóxico. Os autores concluíram que no cenário de doença renal pré-existente, o hetastarch pode aumentar a gravidade específica da urina sem afetar indevidamente a capacidade do rim para concentrar a urina. Recomendaram que a osmolalidade urinária, mais que a gravidade específica, deve ser considerada como o método preferido para avaliar a urina após a administração de soluções coloidais de alto peso molecular.
Terapia de hemodiluição com amido eterificado causou a deterioração aguda de uma nefropatia já existente em dois casos . Os autores sugeriram, com base em fundamentos teóricos, que a deterioração da função renal provavelmente teria sido o resultado do aumento da permeabilidade causada por danos na membrana glomerular basal. As moléculas de amido eterificado são filtradas acima do limiar renal fisiológico, e isto aumenta a viscosidade da urina. Isto pode ser neutralizado pela promoção de diurese. Os autores conseguiram evitar a precipitação da insuficiência renal, assegurando uma ingestão de líquidos de cerca de 3 l/dia. Sem uma diurese adequada os amidos eterificados se acumulam em pacientes com disfunção renal, com conseqüências que incluem danos adicionais aos rins doentes.
As conclusões diferem quanto a se o uso de amido eterificado em doadores de órgãos em morte encefálica influencia a função do enxerto renal aos 1, 3 e 6 meses após o transplante. Em um relato, durante os primeiros 10 dias após o transplante houve redução da função do enxerto renal com maior creatininemia ou aumento das necessidades de hemodiálise nos receptores naqueles que receberam amido eterificado mais gelatina. Alguns outros trabalhadores não confirmaram este achado, mas ele não é único. Em 69 outros 69 pacientes com morte encefálica, 33% daqueles que receberam amido eterificado até 33 ml/kg durante os primeiros 8 dias após o transplante para expansão do volume plasmático coloidal necessitaram de hemodiálise extrarrenal ou hemodiafiltração, em comparação com 5% em um grupo controle apenas de gelatina. As concentrações de creatinina sérica foram significativamente mais baixas nos controles. Os resultados sugerem que o amido eterificado utilizado como expansor do volume plasmático em doadores com morte encefálica prejudica a função renal.