O tratamento da neuropatia periférica varia de acordo com a causa da condição, e o tratamento da condição subjacente pode ajudar no tratamento da neuropatia. Quando a neuropatia periférica resulta de diabetes mellitus ou pré-diabetes, o controle do açúcar no sangue é a chave para o tratamento. Na pré-diabetes em particular, o controlo rigoroso do açúcar no sangue pode alterar significativamente o curso da neuropatia. Na neuropatia periférica que resulta de doenças imuno-mediadas, a condição subjacente é tratada com imunoglobulina intravenosa ou esteróides. Quando a neuropatia periférica resulta de deficiência de vitaminas ou outros distúrbios, estes também são tratados.
A revisão Cochrane 2009 afirma que não há evidências de estudos randomizados sobre qualquer forma de tratamento para amiotrofia nevrálgica
MedicamentosEditar
Uma gama de medicamentos que atuam no sistema nervoso central tem sido usada para tratar a dor neuropática de forma sintomática. Medicamentos comumente usados incluem antidepressivos tricíclicos (como nortriptilina, amitriptilina). imapramina, e desipramina,) medicamentos inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRI) (duloxetina, venlafaxina, e milnacipran) e medicamentos antiepilépticos (gabapentina, pregabalina, oxcarbazepina zonisamida levetiracetam, lamotrigina, topiramato, clonazepam, fenitoína, lacosamida, valproato de sódio e carbamazepina). Medicamentos opióides e opiáceos (como buprenorfina, morfina, metadona, fentanil, hidromorfona, tramadol e oxicodona) também são freqüentemente utilizados no tratamento da dor neuropática.
Como é revelado em muitas das revisões sistemáticas da Cochrane listadas abaixo, os estudos desses medicamentos para o tratamento da dor neuropática são muitas vezes metodologicamente incorretos e as evidências estão potencialmente sujeitas a grande viés. Em geral, as evidências não apóiam o uso de medicamentos antiepilépticos e antidepressivos para o tratamento da dor neuropática. Estudos clínicos melhor desenhados e revisões posteriores de terceiros não tendenciosos são necessários para avaliar quão úteis para os pacientes esses medicamentos realmente são. Revisões dessas revisões sistemáticas também são necessárias para avaliar suas falhas.
É também frequente que os medicamentos acima mencionados sejam prescritos para condições de dor neuropática para as quais eles não foram explicitamente testados ou para as quais faltam pesquisas controladas; ou mesmo para as quais as evidências sugerem que esses medicamentos não são eficazes. O NHS por exemplo declara explicitamente que a amitriptilina e a gabapentina podem ser usadas para tratar a dor ciática. Isto apesar da falta de evidências de alta qualidade que demonstrem a eficácia destes medicamentos para aquele sintoma, e também a proeminência de evidências geralmente moderadas a de alta qualidade que revelam que antiepilépticos específicos, incluindo gabapentina, não demonstram eficácia no tratamento.
AntidepressivosEditar
Em geral, de acordo com as revisões sistemáticas da Cochrane, os antidepressivos têm se mostrado ineficazes para o tratamento da dor neuropática ou as evidências disponíveis são inconclusivas. As evidências também tendem a ser manchadas por preconceitos ou problemas com a metodologia.
Cochrane revisou sistematicamente as evidências para os antidepressivos nortriptilina, desipramina, venlafaxina e milnacipran e em todos esses casos encontrou poucas evidências que sustentassem seu uso para o tratamento da dor neuropática. Todas as revisões foram feitas entre 2014 e 2015.
A revisão sistemática da amitriptilina pela Cochrane em 2015 constatou que não havia evidências que apoiassem o uso de amitriptilina que não possuísse viés inerente. Os autores acreditam que a amitriptilina pode ter um efeito em alguns pacientes, mas que o efeito é superestimado. Uma revisão sistemática da Cochrane de 2014 sobre a imipramina observa que as evidências sugerindo benefício foram “metodologicamente incorretas e potencialmente sujeitas a grande viés”
A revisão sistemática da Cochrane de 2017 avaliou o benefício de medicamentos antidepressivos para vários tipos de dores crônicas não-cancerígenas (incluindo dor neuropática) em crianças e adolescentes e os autores acharam as evidências inconclusivas.
AntiepilépticosEdit
A revisão sistemática Cochrane de 2017 constatou que doses diárias entre (1800 – 3600) mg de gabapentina poderiam proporcionar bom alívio da dor associada à neuropatia diabética apenas. Esse alívio ocorreu para aproximadamente (30 – 40)% dos pacientes tratados, enquanto o placebo teve uma resposta de (10 – 20)%. Três dos sete autores da revisão tiveram conflitos de interesse declarados. Em uma revisão Cochrane de 2019 da pré-gabalina os autores concluem que há alguma evidência de eficácia no tratamento da dor decorrente de neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética e dor neuropática pós-traumática apenas. Também advertiram que muitos pacientes tratados não terão nenhum benefício. Dois dos cinco autores declararam receber pagamentos de empresas farmacêuticas.
A revisão sistemática da Cochrane de 2017 constatou que a oxcarbazepina tinha poucas evidências que sustentassem seu uso no tratamento da neuropatia diabética, dor radicular e outras neuropatias. Os autores também solicitam melhores estudos. Em uma revisão sistemática Cochrane de 2015 os autores encontraram falta de evidências mostrando qualquer eficácia da zonisamida para o tratamento da dor derivada de qualquer neuropatia periférica. Uma revisão Cochrane de 2014 descobriu que estudos de levetiracetam não mostraram nenhuma indicação de sua eficácia no tratamento da dor derivada de qualquer neuropatia. Os autores também descobriram que as evidências eram possivelmente tendenciosas e que alguns pacientes experimentaram eventos adversos.
A 2013 A revisão sistemática da Cochrane concluiu que havia evidências de alta qualidade para sugerir que a lamotrigina não é eficaz no tratamento da dor neuropática, mesmo em dosagens elevadas (200 – 400) mg. Uma revisão sistemática da Cochrane em 2013 constatou que os dados incluídos tinham uma forte probabilidade de grande viés; apesar disso, não encontrou eficácia para o medicamento no tratamento da dor associada à neuropatia diabética. Não tinha sido testado para qualquer outro tipo de neuropatia. As revisões Cochrane de 2012 de clonazepam e fenitoína não revelaram nenhuma evidência de qualidade suficiente para apoiar seu uso em dor neuropática crônica”
A revisão sistemática de lacosamida da Cochrane de 2012 revelou ser muito provável que o medicamento seja ineficaz para o tratamento da dor neuropática. Os autores advertem contra interpretações positivas das evidências. Para o valproato de sódio os autores de uma revisão Cochrane 2011 descobriram que “três estudos não mais do que sugerem que o valproato de sódio pode reduzir a dor em neuropatia diabética”. Eles discutem como há uma provável superestimação do efeito devido aos problemas inerentes aos dados e concluem que as evidências não apóiam o seu uso. Em uma revisão sistemática da carbamazepina em 2014, os autores acreditam que a droga seja benéfica para algumas pessoas. Nenhum estudo foi considerado maior que a evidência de nível III; nenhum teve duração superior a quatro semanas ou foi considerado como tendo boa qualidade de relato.
A 2017 Revisão sistemática da Cochrane com o objetivo de avaliar o benefício de medicamentos antiepilépticos para vários tipos de dores crônicas não cancerígenas (incluindo dor neuropática) em crianças e adolescentes achou a evidência inconclusiva. Dois dos dez autores deste estudo declararam receber pagamentos de empresas farmacêuticas.
OpioidesEdit
Uma revisão Cochrane de buprenorfina, fentanil, hidromorfona e morfina, todos datados entre 2015 e 2017, e todos para o tratamento da dor neuropática, constataram que não havia evidências suficientes para comentar sua eficácia. Conflitos de interesse foram declarados pelos autores nesta revisão. Uma revisão Cochrane de 2017 da metadona encontrou evidências de muito baixa qualidade, três estudos de qualidade limitada, da sua eficácia e segurança. Eles não puderam formular quaisquer conclusões sobre sua relativa eficácia e segurança em comparação com um placebo.
Para o tramadol, Cochrane descobriu que havia apenas informações modestas sobre os benefícios do seu uso para a dor neuropática. Os estudos foram pequenos, tiveram riscos potenciais de viés e os benefícios aparentes aumentaram com o risco de viés. Em geral, as evidências eram de baixa ou muito baixa qualidade e os autores afirmam que “não fornece uma indicação confiável do efeito provável”. Para a oxicodona os autores encontraram evidências de muito baixa qualidade mostrando sua utilidade no tratamento de neuropatia diabética e neuralgia pós-terpética apenas. Um dos quatro autores declarou receber pagamentos de empresas farmacêuticas.
Mais geralmente, uma revisão de 2013 examinando a eficácia geral da terapia com opióides para o tratamento da dor neuropática encontrou estudos frequentemente sujeitos a viés e que sua eficácia e segurança não era dedutível com as evidências disponíveis. Uma revisão Cochrane de 2017 examinando a terapia com opióides como tratamento para muitas síndromes de dor não-cancerígena (incluindo dor neuropática) concluiu, “Não houve evidências de estudos controlados aleatórios para apoiar ou refutar o uso de opióides para tratar a dor crônica não-cancerígena em crianças e adolescentes.”
OutrosEditar
Uma revisão Cochrane 2016 do paracetamol para o tratamento da dor neuropática concluiu que seu benefício sozinho ou em combinação com codeína ou dihidrocodeína é desconhecido.
Poucos estudos examinaram se os antiinflamatórios não esteróides são eficazes no tratamento da neuropatia periférica.
Existem algumas evidências de que o alívio sintomático da dor da neuropatia periférica pode ser obtido pela aplicação de capsaicina tópica. A capsaicina é o fator que causa calor na pimenta malagueta. Entretanto, as evidências que sugerem que a capsaicina aplicada na pele reduz a dor para neuropatia periférica é de qualidade moderada a baixa e deve ser interpretada cuidadosamente antes de usar esta opção de tratamento.
Avidência suporta o uso de canabinóides para algumas formas de dor neuropática. Uma revisão Cochrane de 2018 de medicamentos à base de cannabis para o tratamento da dor neuropática crônica incluiu 16 estudos. Todos estes estudos incluíram o THC como um componente farmacológico do grupo de teste. Os autores classificaram a qualidade da evidência como muito baixa a moderada. O resultado primário foi citado como, “Medicamentos à base de cannabis podem aumentar o número de pessoas atingindo 50% ou mais de alívio da dor em comparação com placebo”, mas “a evidência de melhoria na Impressão Global de Mudança do Paciente (PGIC) com cannabis é de qualidade muito baixa”. Os autores também concluem, “Os benefícios potenciais da medicina baseada na cannabis… podem ser compensados pelos seus danos potenciais”
A revisão Cochrane 2014 da lidocaína tópica para o tratamento de várias neuropatias periféricas encontrou o seu uso apoiado por alguns estudos de baixa qualidade. Os autores afirmam que não existem estudos de controle randomizado de alta qualidade demonstrando sua eficácia ou perfil de segurança.
A revisão Cochrane 2015 da clonidina tópica para o tratamento da neuropatia diabética incluiu dois estudos de 8 e 12 semanas de duração; ambos compararam a clonidina tópica com placebo e ambos foram financiados pelo mesmo fabricante do medicamento. A revisão constatou que a clonidina tópica pode proporcionar algum benefício em relação ao placebo. No entanto, os autores afirmam que os ensaios incluídos estão potencialmente sujeitos a um viés significativo e que a evidência é de qualidade baixa a moderada.
A revisão Cochrane 2007 dos inibidores da aldose redutase para o tratamento da dor derivada da polineuropatia diabética não a encontrou melhor que placebo.
Dispositivos médicosEditar
Terapia de estimulação elétrica do nervo transcutâneo (TENS) é frequentemente utilizada para tratar vários tipos de neuropatia. Uma revisão de 2010 de três ensaios, para o tratamento da neuropatia diabética explicitamente, envolvendo um total de 78 pacientes, encontrou alguma melhoria nos escores de dor após 4 e 6, mas não 12 semanas de tratamento e uma melhoria geral dos sintomas neuropáticos às 12 semanas. Outra revisão de 2010 de quatro estudos, para o tratamento da neuropatia diabética, encontrou uma melhora significativa na dor e nos sintomas gerais, com 38% dos pacientes em um estudo tornando-se assintomáticos. O tratamento permanece eficaz mesmo após uso prolongado, mas os sintomas voltam à linha de base dentro de um mês após a interrupção do tratamento.
Estas revisões mais antigas podem ser equilibradas com uma revisão mais recente de 2017 da TENS para dor neuropática pela Cochrane que concluiu que, “Esta revisão é incapaz de afirmar o efeito da TENS versus a TENS falsa para alívio da dor devido à qualidade muito baixa das provas incluídas… A baixíssima qualidade da evidência significa que temos uma confiança muito limitada na estimativa do efeito relatado”. Uma qualidade muito baixa de evidência significa, ‘múltiplas fontes de potencial viés’ com um ‘pequeno número e tamanho de estudos’.
DietEdit
De acordo com uma única revisão (2019), uma dieta estrita sem glúten é um tratamento eficaz quando a neuropatia é causada pela sensibilidade ao glúten, com ou sem a presença de sintomas digestivos ou lesão intestinal.
CounsellingEdit
Uma revisão de 2015 sobre o tratamento da dor neuropática com terapia psicológica concluiu que, “Não há evidências suficientes sobre a eficácia e segurança de intervenções psicológicas para dor neuropática crônica. Os dois estudos disponíveis não mostram nenhum benefício do tratamento sobre os grupos de lista de espera ou controle com placebo”
Medicina alternativaEdit
A 2019 Revisão Cochrane do tratamento de medicamentos à base de ervas para pessoas que sofrem de dor neuropática por pelo menos três meses concluiu que, “Não há evidências suficientes para determinar se a noz-moscada ou a erva de São João tem alguma eficácia significativa nas condições de dor neuropática.A qualidade da evidência atual levanta sérias incertezas sobre as estimativas de efeito observadas, portanto, temos muito pouca confiança na estimativa do efeito; o efeito real provavelmente será substancialmente diferente da estimativa do efeito”.
A revisão Cochrane de 2017 sobre o uso da acupuntura como tratamento da dor neuropática conclui: “Devido aos dados limitados disponíveis, não há evidências suficientes para apoiar ou refutar o uso da acupuntura para dor neuropática em geral, ou para qualquer condição de dor neuropática específica quando comparada com a acupuntura falsa ou outras terapias ativas”. Além disso, “a maioria dos estudos incluiu uma amostra pequena (menos de 50 participantes por braço de tratamento) e todos os estudos apresentavam alto risco de viés para cegar os participantes e o pessoal”. Além disso, os autores afirmam, “não identificamos nenhum estudo comparando acupuntura com tratamento como de costume”
A 2018 Revisão Cochrane sobre acupuntura e intervenções relacionadas para o tratamento da síndrome do túnel do carpo concluiu que, “Acupuntura e acupuntura a laser podem ter pouco ou nenhum efeito a curto prazo nos sintomas da síndrome do túnel do carpo (STC) em comparação com placebo ou acupuntura falsa”. Também foi observado que todos os estudos tinham um risco geral de viés pouco claro ou alto e que todas as evidências eram de baixa ou muito baixa qualidade.
Alpha lipioc acid (ALA) com benfotiamina é um tratamento patogénico proposto apenas para a neuropatia diabética dolorosa. Os resultados de duas revisões sistemáticas afirmam que o ALA oral não produziu benefício clinicamente significativo, o ALA intravenoso administrado durante três semanas pode melhorar os sintomas e que o tratamento a longo prazo não foi investigado.