Wat iedere arts moet weten
Acetaminofen (APAP) in typische doses voor volwassenen wordt over het algemeen als veilig beschouwd voor gebruik door zwangere vrouwen, bijvoorbeeld tot een maximum van ongeveer 3 gram per 24 uur voor kortdurend gebruik zoals 1 tot 3 dagen. Voor een langere duur van de therapie kan het de voorkeur verdienen een matig kleinere dagelijkse dosis aan te moedigen.
Een acute, eenmalige grote overdosis komt bij zwangere vrouwen niet vaak voor. De behandeling van overdosering bij zwangere patiënten is vergelijkbaar met de behandeling bij niet-zwangere patiënten.
Chronische dagelijkse overdosering, groter dan 4 gram per dag, bij zwangere vrouwen is ongewoon.
De belangrijkste bijwerking / toxiciteit van APAP is hepatotoxiciteit. Na eenmalige grote overdoseringen (bijv. meer dan 150mg/kg po) kunnen patiënten aanvankelijk asymptomatisch zijn. De eerste symptomen treden pas ongeveer 24 uur na inname op en kunnen misselijkheid, braken, malaise, bleekheid en diaphorese omvatten. Pijn en/of gevoeligheid in het rechterbovenkwadrant kunnen optreden. Verhoogde serum-LFT’s bereiken doorgaans een piek ongeveer 72 uur na inname. Een serum APAP-spiegel 4 uur na inname of later kan worden vergeleken met een nomogram om te beslissen of het nodig is het antidotum N-acetylcysteïne (NAC) toe te dienen (handelsnamen zijn Mucomyst po; Acetadote iv).
De foetus loopt risico op hepatotoxiciteit, maar wordt niet geacht meer risico te lopen in vergelijking met het risico van de moeder. Voor nadere bijzonderheden over de behandeling wordt aangeraden een regionaal antigifcentrum te bellen, 800-222-1222. Zwangere vrouwen met APAP-toxiciteit in het eerste trimester hebben een verhoogd risico op spontane abortus; in het derde trimester is er een risico op foetale hepatotoxiciteit. Vroegtijdig starten met NAC is belangrijk om de mate van toxiciteit te verminderen.
Zwangere vrouwen met een zware depressie worden geacht meer risico te lopen op inname van een overdosis drugs.
Diagnose en differentiaaldiagnose
Om de diagnose acetaminophen-overdosis te stellen, is er een anamnese beschikbaar of is er verdenking op inname. Het is belangrijk om een serumspiegel van acetaminofen te verkrijgen 4 uur na het tijdstip van de gemelde ingestie of later als de patiënt zich op een later tijdstip presenteert, inclusief tot 24 uur of later. Neem serum-LFT’s af, waaronder ALT, AST, bilirubine, PT, PTT. Afhankelijk van de resultaten kan het nodig zijn deze te herhalen om de klinische progressie te beoordelen.
Een 4 uur durende serum APAP-spiegel van minder dan 150 mg/L wordt over het algemeen geïnterpreteerd als geen gebruik van NAC vereisend. ALT /AST-stijgingen van meer dan 3 maal de bovennormale waarde zijn consistent met vroege of zeer milde APAP-hepatotoxiciteit; bij ernstige hepatotoxiciteit kan ALT /AST 10.000 IU/L of meer bedragen. Een zeer lage APAP-serumniveau maar aanwijzingen voor hepatotoxiciteit kunnen wijzen op een vertraagde presentatie na inname; in dergelijke gevallen is behandeling met NAC vaak geïndiceerd omdat het foetale en maternale risico van NAC vrij laag is.
Andere oorzaken van hepatotoxiciteit moeten worden overwogen als de anamnese en laboratoriumtests niet wijzen op APAP-toxiciteit. Mogelijk moeten andere geneesmiddelen of andere oorzaken worden overwogen
Behandeling
Vraag anamnese. Zorg voor een eerste serumspiegel APAP. Bel regionaal antigifcentrum 800-222-1222. Initieer NAC indien geïndiceerd. Oraal Mucomyst – aanvangsdosis 140mg/kg po. Latere doses 70mg/kg po q4h gedurende 72 uur. Overweeg iv ondansetron (Zofran) voor misselijkheid ten gevolge van NAC. NAC kan via een NG-slang worden toegediend om misselijkheid geassocieerd met zwavelgeur te verminderen. Als alternatief kan NAC iv (Acetadote) worden gegeven, 150mg/kg iv over 60 minuten, dan 50mg/kg over 4 uur, dan 100mg/kg over 16 uur.
Complicaties
Een ernstige maar zeer zeldzame complicatie zou ernstige maternale hepatotoxiciteit zijn, inclusief leverfalen waarvoor levertransplantatie nodig is.Spontane abortus of een vroeggeboorte in het derde trimester met neonatale hepatotoxiciteit zou vrij ongewoon zijn.
Handelingscomplicaties zijn ongewoon. In zeldzame gevallen heeft een te snelle infusie van NAC geleid tot anafylaxie, vermoedelijk als gevolg van de verstoring van disulfidebindingen in circulerende eiwitten.
Prognose en uitkomst
De prognose is over het algemeen goed. Er zijn geen nadelige gevolgen op lange termijn bekend na herstel van acute inname van één dosis. Chronische excessieve dagelijkse inname kan een risico vormen voor anatomische afwijkingen bij de foetus (bv. nierafwijkingen) indien de blootstelling plaatsvond in het eerste trimester.
Over het algemeen zijn er geen nadelige gevolgen op lange termijn bekend voor de moeder na herstel van door APAP veroorzaakte hepatotoxiciteit.
Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor beheer en behandeling
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. “Overdosis paracetamol in de zwangerschap: analyse van de resultaten van 300 gevallen die werden doorverwezen naar de Teratologie Informatie Dienst”. Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. pp. 85-94. (Geen gerapporteerde gevallen van maternale of foetale toxiciteit als het APAP-serum onder de nominale behandelingslijn ligt.)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. “Acute acetaminophen overdosis tijdens zwangerschap”. Obstet Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (Geen gerapporteerde gevallen van maternale of foetale toxiciteit indien behandeld met NAC binnen 10 uur na inname.)