Afscheid van Hartmann-procedure?

Bij patiënten met geperforeerde diverticulitis en peritonitis bleek primaire anastomose superieur aan de Hartmann-ingreep wat betreft 12-maands stomavrije overleving en totale morbiditeit na omkering van de stoma, zo ontdekten Europese onderzoekers. Er waren ook geen significante verschillen in morbiditeit en mortaliteit op korte termijn na de indexprocedure, meldde Daniël PV Lambrichts, van het Erasmus Universitair Medisch Centrum in Rotterdam, Nederland.

In de DIVA-arm van de LADIES (laparoscopische peritoneale lavage of resectie voor purulente peritonitis en Hartmann’s procedure of resectie met primaire anastomose voor purulente of fecale peritonitis bij geperforeerde diverticulitis) studie bleek dat de 12-maands stoma-vrije overleving significant beter was dan Hartmann’s voor patiënten die primaire anastomose kregen: 94.6% (95% CI 88,7%-100%) versus 71,7% (95% CI 60,1%-83,3%), hazard ratio 2,79 (95% CI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

“De LADIES-studie biedt sterke steun in het voordeel van sigmoidectomie met primaire anastomose als de meest geschikte chirurgische behandeling voor diverticulitis met purulente of fecale peritonitis bij patiënten die hemodynamisch stabiel en immunocompetent zijn,” schreef het team in The Lancet Gastroenterology and Hepatology. “Gecombineerd met bestaand bewijsmateriaal, zouden deze resultaten de huidige praktijk fundamenteel kunnen veranderen en zowel de patiënt als de sociaaleconomische last verminderen.”

Hartmann’s procedure, een segmentale resectie van het sigmoïd colon met een tijdelijke eindcolostomie, werd bijna een eeuw geleden ontwikkeld als een alternatief voor abdominoperineale resectie voor tumoren van het bovenste rectum, en blijft de meest voorkomende procedure voor acute diverticulitis, legden de auteurs uit.

Studiedetails

De multicenter, gerandomiseerde, open-label, superioriteitsstudie werd uitgevoerd bij patiënten van 18 tot 85 jaar in acht academische ziekenhuizen en 34 academische ziekenhuizen in België, Italië en Nederland. Tussen 2010 en 2013 werden in totaal 133 patiënten met de ziekte van Hinchey III (93 patiënten) of de ziekte van Hinchey IV (40 patiënten) één-op-één toegewezen aan de Hartmann-procedure (68 patiënten) of sigmoidectomie met primaire anastomose, met of zonder defunctionerende ileostomie (65 patiënten).

De patiënten werden goed gematcht wat betreft basiskenmerken en geanalyseerd volgens een gemodificeerd intention-to-treat (ITT)-principe. Na exclusies bestond de gemodificeerde ITT-populatie uit 66 Hartmann-patiënten en 64 anastomosepatiënten.

Bij 17 van de 64 patiënten die werden toegewezen aan primaire anastomose (27%), werd geen stoma aangelegd. De morbiditeit en mortaliteit op korte termijn waren vergelijkbaar in de twee groepen. Morbiditeit trof 29 van de 66 Hartmann patiënten (44%) tegenover 25 van de 64 anastomose patiënten (39%) (P=0.60). Twee (3%) en vier (6%) patiënten overleden in de twee groepen, respectievelijk (P=0,44).

Een significant kortere mediane tijd tot omkering en postoperatief verblijf na omkering werd ook waargenomen met anastomose, meldden de onderzoekers. Er kwamen geen significante verschillen naar voren op verschillende maatstaven van kwaliteit van leven, waaronder het EuroQol-5D-3-niveau, Short Form-36v2, en Gastrointestinal Quality-of-Life Index, op tijdstippen van 2 weken tot 12 maanden.

De auteurs wezen op ander gerandomiseerd onderzoek dat vergelijkbare gunstige uitkomsten rapporteerde met primaire anastomose. En een meta-analyse van 2018 van niet-gerandomiseerde studies vond verlaagde morbiditeitspercentages na stoma reversal voor primaire anastomose, terwijl in een meta-analyse van 2018 van drie gerandomiseerde studies de Hartmann-procedure en primaire anastomose vergelijkbaar werden bevonden in termen van mortaliteit of algehele morbiditeit, met een lager intra-abdominaal abcesrisico na de laatste procedure.

Daarnaast merkten Lambrichts en coauteurs op dat de waarschijnlijkheid van het omkeren van eindcolostomieën na de Hartmann-ingreep lager is (50-60%) dan die bij het sluiten van defunctionerende ileostomieën na sigmoidectomie met primaire anastomose (85%), waardoor de bijbehorende kosten voor de gezondheidszorg stijgen en de kwaliteit van leven negatief wordt beïnvloed. Bovendien is Hartmann’s procedure reversal geassocieerd met hoge mortaliteit en morbiditeit.

‘Relegate to the History Books’

In een verwant commentaar zeggen Sergio A. Acuna, MD, en collega’s van de Universiteit van Toronto dat routinematig gebruik van Hartmann’s procedure voor geperforeerde diverticulitis nu naar de geschiedenisboeken moet worden verbannen. “Klinische praktijkrichtlijnen voor het beheer van geperforeerde diverticulitis moeten worden bijgewerkt om sterkere aanbevelingen op te nemen die duidelijk stellen dat primaire anastomose de procedure van keuze is voor Hinchey III en Hinchey IV diverticulitis bij stabiele patiënten,” schreven de commentatoren.

Zij gaven echter toe dat chirurgen hebben geaarzeld om anastomose uit te voeren in de setting van purulente of fecale besmetting en daarom kiezen de meeste voor Hartmann’s procedure om zorgen over anastomotische lekkage te elimineren.

Die aarzeling kan de bevindingen verklaren van een landelijk onderzoek uit 2019 waaruit bleek dat slechts 7,6% van de patiënten die een spoedcolectomie ondergaan voor diverticulitis een primaire anastomose krijgt, terwijl een overweldigende meerderheid, 92,4%, nog steeds wordt behandeld met de Hartmann-procedure.

Beperkingen van de studie, zeiden Lambrichts en co-auteurs, omvatten de voortijdige beëindiging en het niet bereiken van de geplande steekproefgrootte als gevolg van lage accrual rates. Bovendien kan er sprake zijn geweest van selectiebias bij deelnemers vóór de randomisatie als gevolg van voorkeuren van chirurgen of patiënten.