Published by:
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Patellofemorale chondrose/artrose komt zeer vaak voor. Het is vaak een incidentele bevinding en is gerapporteerd in bijna 50% van de MRI’s bij asymptomatische spelers van de National Basketball Association.
Het gewrichtskraakbeen is aneuraal en de meeste pijn vindt zijn oorsprong in de zachte weefsels. De behandelende orthopedisch chirurg moet voorzichtig zijn met het toeschrijven van de voorste kniepijn van een patiënt aan de aanwezigheid van een patellofemorale gewrichtskraakbeenlaesie. Vaak zijn het incidentele bevindingen en is het noodzakelijk om naar andere oorzaken te zoeken. De meeste patellofemorale pijn zal verdwijnen indien conservatief behandeld ondanks de aanwezigheid van een significante gewrichtskraakbeenlaesie. Kijk altijd goed naar de zachte weefsels als bron van pijn.
Etiologie
De etiologie van articulaire kraakbeenletsels is vaak secundair aan malalignment, instabiliteit of trauma. In de Verenigde Staten is het echter meestal secundair aan overbelasting door exogene zwaarlijvigheid en een verhoogde body mass index, waarvan is aangetoond dat het de incidentie van patellofemorale degeneratieve gewrichtsaandoeningen verhoogt. Chirurgisch ingrijpen dient alleen te worden overwogen wanneer andere oorzaken zorgvuldig zijn uitgesloten en alle revalidatie-inspanningen hebben gefaald.
Anthony A. Schepsis
Als de primaire etiologie malalignment of instabiliteit is, tenzij de laesie een grote traumatische laesie over de gehele dikte is of gepaard gaat met botverlies, dan is het over het algemeen het beste om alleen de primaire etiologie aan te pakken en een eenvoudig debridement van de laesie uit te voeren. Meer dan 90% van de patiënten met een traumatische patella dislocatie zal een aanzienlijke chondrale laesie hebben op het mediale facet van hun patella.
Ook bij patiënten met een malalignment die een tibiale tuberkel osteotomie vereisen, is een kraakbeenherstel procedure over het algemeen niet nodig als een primaire procedure, tenzij de laesie groot is, volledig dik, geassocieerd met botverlies of zeer symptomatisch en op een geografische locatie die waarschijnlijk niet zal worden geholpen door een realignment/unloading procedure.
Kraakbeenherstel
Bij sommige patiënten is kraakbeenherstel nodig – in veel gevallen in combinatie met een herschikking/ontlasting – en meestal anteromedialisatie van de tuberkel van het scheenbeen. Het is algemeen aanvaard dat chondroplastie als een geïsoleerde procedure van beperkt nut is. Ik stel het gewoonlijk aan de patiënt voor als een diagnostische of “staging” arthroscopie, die enig therapeutisch voordeel kan bieden. Wegens de dikte van het gewrichtskraakbeen, heeft microfractuur een slechte staat van dienst op de patella en werkt het beter op de trochlea. Toch is microfractuur soms een redelijke eerstelijnsprocedure in combinatie met een zorgvuldig opgebouwd revalidatieprogramma.
Kraakbeenherstelprocedures vallen uiteen in twee hoofdcategorieën: celtherapieën en osteochondrale transferprocedures (hetzij autograft of verse allograft). De meest voorkomende en langst toegepaste celtherapie is autologe chondrocytenimplantatie. Mijn ervaring is beter met het gebruik ervan op de trochlea, vooral bij laesies van volledige dikte die meer door de groef dan door de patella lopen omdat de dikte van het gewrichtskraakbeen moeilijk te reproduceren is. Er zijn echter veel orthopedische chirurgen die goede resultaten hebben gehad met deze procedure op de knieschijf, meestal in combinatie met een osteotomie van de uitlijning/ontlasting. Een aantal chirurgen heeft op korte termijn succes gehad met de implantatie van juveniele chondrocyten, maar langetermijnresultaten en prospectieve vergelijkende studies ontbreken.
Voor traumatische defecten over de volledige dikte als gevolg van een eerdere osteochondrale fractuur of osteochondritis dissecans van de patella, gaat mijn voorkeur uit naar implantatie met een perspassing van een verse osteochondrale plug van een donorpatella – één met een vergelijkbare breedte, lengte en configuratie (Wiberg type) van de ontvanger. Dit reproduceert de articulaire kraakbeendikte van de patella in mijn handen beter dan celtherapieën. Ik geef hier ook de voorkeur aan aan de trochleaire zijde voor laesies van volledige dikte, tenzij het defect de groef kruist, in welk geval ik een op cellen gebaseerde therapie zal gebruiken.
Osteochondrale autologe transfer systeem (OATS) heeft nooit veel zin gehad voor mij. OATS brengt pluggen over van het relatieve niet-gewichtdragende oppervlak van de trochlea naar de patella, met een grote mismatch van articulaire kraakbeendikte, evenals overdracht in hetzelfde symptomatische compartiment.
Patellofemorale artroplastiek bij de ouder wordende atleet voor patellofemorale artritis in het eindstadium heeft de laatste jaren een opleving doorgemaakt, waarschijnlijk met betere algemene resultaten als gevolg van betere technologie en een beter begrip van biomechanica. Dezelfde principes van juiste uitlijning en stabilisatie moeten ook voor deze procedures worden gevolgd.
Samenvattend
Significante gewrichtskraakbeenletsels in het patellofemorale gewricht komen vaak voor. Als de laesies een oorzaak van de symptomen zijn, reageren ze vaak goed op een eenvoudig debridement in combinatie met het aanpakken van de primaire etiologie, indien aanwezig. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.
- Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
- Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio