Am J Manag Care. 2019;25:-S0
Primaire immunodeficiënties zijn een heterogene groep van immuungerelateerde aandoeningen waarbij personen die worden blootgesteld aan ziekteverwekkers het risico lopen op ernstige en vaak levensbedreigende infecties. De eerste patiënt met primaire immunodeficiëntie werd in 1952 behandeld met subcutane humane immunoglobuline (Ig), waardoor de vooruitzichten voor deze patiënten veranderden.1 Sindsdien is aangetoond dat het gebruik van Ig het risico op infecties, antibioticagebruik en ziekenhuisopnames vermindert, terwijl het leidt tot een betere groei bij pediatrische populaties en het behoud van een normale longfunctie, waardoor de kwaliteit van leven en de prognose drastisch verbeteren.2,3
Heden ten dage wordt Ig ook on- en off-label gebruikt voor de chronische en acute behandeling van tal van andere aandoeningen, waaronder chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) en multifocale motorische neuropathie (MMN); ter voorkoming van bacteriële infecties bij patiënten met bepaalde hematologische maligniteiten, pediatrisch HIV, chronische lymfocytaire leukemie, of na beenmergtransplantatie; om het aantal bloedplaatjes te verhogen bij patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura; voor bepaalde auto-immuunziekten, zoals myasthenia gravis, immuungemedieerde inflammatoire myopathieën, immuungemedieerde blaarziekten, stiff person-syndroom en andere; en voor de behandeling van immunologische deficiënties bij patiënten die B-celafbrekende gerichte therapieën krijgen.4,5 Ig wordt voornamelijk gebruikt in intraveneuze (IVIG) en subcutane (SCIG) vorm. Beide kunnen worden toegediend via een infuuspomp; dit biedt vaak meer gemak en gemak voor patiënten en hun familie.4
Ig’s zijn een van de meest complexe specialistische geneesmiddelen voor betalers om te beheren. Daar zijn verschillende redenen voor, waaronder het grote aantal producten dat momenteel op de markt is, die allemaal verschillende doseringen, formuleringen en indicaties hebben; off-label gebruik; en bijwerkingen (AEs). Andere belangrijke factoren zijn de voorlichting van patiënten en familie, de vereiste administratieve ondersteuning, en problemen met de plaats van toediening van het product.6,7
Het gebruik van Ig neemt ook toe naarmate de diagnoses van primaire immunodeficiënties en neurologische aandoeningen toenemen, de bevolking veroudert, en nieuwe toepassingen worden geïdentificeerd.8,9 Zo steeg het aantal Medicare-begunstigden met primaire immunodeficiënties die IVIG kregen tussen 2010 en 2014 met 60%, waarbij 25% van de patiënten jonger was dan 65 jaar.10 In 2016 meldde de Jeffrey Modell Foundation een wereldwijde stijging van 19% in het aantal patiënten dat Ig kreeg tussen 2013 en 2015, met een stijging van 7% in degenen die IVIG kregen en een stijging van 100% in degenen die SCIG kregen. In de Verenigde Staten steeg het aantal mensen met primaire immunodeficiënties die Ig kregen in die periode met 11,5%, met een stijging van 10% in IVIG-toediening en een stijging van 39,3% in SCIG-toediening.11 Primaire immunodeficiënties blijven echter nog steeds ongediagnosticeerd, ondergediagnosticeerd, of verkeerd gediagnosticeerd. Dit verhoogt niet alleen het risico op sterfte voor patiënten, maar leidt ook tot hogere kosten voor betalers.11,12
Economic Burden of Chronic Immunodeficiency Diseases
Een rapport uit 2017 van de Jeffrey Modell Foundation dat gebruikmaakte van de IMS-database met medische en farmaceutische claims voor meer dan 60 miljoen patiënten van 90 Amerikaanse gezondheidsplannen, ontdekte dat de jaarlijkse behandelingskosten voor patiënten met primaire immunodeficiënties daalden van $111.053 per patiënt vóór de diagnose tot $25.271 per patiënt na de diagnose, zelfs vóór Ig-behandeling.13 Zelfs als rekening wordt gehouden met de jaarlijkse Ig-kosten van $30.000 per patiënt, bedroegen de totale kostenbesparingen na de diagnose $55.882 (tabel 113).
Een retrospectieve analyse van een grote commerciële database identificeerde 1388 patiënten zonder diagnose met primaire immunodeficiënties gedurende ten minste 5 jaar (84 gedurende ten minste 10 jaar). Patiënten hadden een gemiddelde toename van 39% in longontsteking, 20,4% in sinusitis, 20,2% in bronchitis, en 14,2% in otitis in de 10 jaar voor de diagnose. Bovendien was er een gemiddelde jaarlijkse stijging van 29,1% in ziekenhuisopnames, 10,5% in polikliniekbezoeken, en 5,3% in poliklinisch medicijngebruik.14
Andere studies belichten de kosten van andere aandoeningen waarvoor Ig wordt gebruikt. Een analyse van 31.451 medische dossiers schatte de kosten van ziekenhuisopnames voor CIDP tussen 2010 en 2012 op 2,1 miljard dollar. Elke ziekenhuisopname voor CIDP kostte gemiddeld $68.231, wat hoger was dan de kosten van een gematcht cohort, hoewel de auteurs de kosten van ziekenhuisopname voor controles niet specificeerden. De patiënten met CIDP hadden ook een 50% langere verblijfsduur dan controles.15
Kosten van immunoglobuline
In 2016 gaven commerciële betalers gemiddeld $ 2,00 per lid per maand (PMPM) uit aan Ig (gemiddelde claim $ 4154), een stijging van 16% ten opzichte van het voorgaande jaar. De categorie vertegenwoordigde de op twee na hoogste geneesmiddelencategorie voor betalers met 8% van de totale geneesmiddelenuitgaven, hoewel minder dan 1% van de leden (0,41 per 1000) een Ig-behandeling vereiste.16
Ig vertegenwoordigt de op drie na hoogste geneesmiddelenuitgaven voor Medicare Advantage-plannen, met een gemiddelde PMPM van $ 2,82 in 2016 en een gemiddelde kostprijs per claim van $ 3282, goed voor 6% van de totale Medicare Advantage-geneesmiddelenuitgaven op recept dat jaar. Het aantal Medicare Advantage-begunstigden dat Ig gebruikt, is weliswaar hoger dan de commerciële populatie, maar nog steeds minder dan 1% (0,97, per 1000).16
Site of Care
Toen het voor het eerst werd goedgekeurd, werd IVIG meestal in de ziekenhuisomgeving toegediend, omdat dat als een veiligere plaats werd beschouwd om AE’s te beheren. Tegenwoordig kunnen IVIG en SCIG echter ook thuis of in de spreekkamer van een arts worden toegediend.17 De Jeffrey Modell Foundation schatte dat 38% van de Amerikaanse patiënten met primaire immunodeficiënties in 2015 IVIG in een klinieksetting kreeg en 30% IVIG in de thuissetting, terwijl 28% van de patiënten SCIG kreeg (tabel 2).11 Sindsdien hebben veel betalers een zorglocatiebeleid ingevoerd, zodat deze percentages waarschijnlijk hoger zijn.18,19 Richtlijnen van de American Academy of Allergy, Asthma and Immunology merken op dat de beslissing over waar het geneesmiddel moet worden toegediend, moet worden gebaseerd op klinische overwegingen, waaronder de ervaring van de patiënt, comorbide aandoeningen van de patiënt en omstandigheden.20
In 2015 werd 48% van de IVIG die door commerciële betalers werd gedekt, geleverd in de thuissituatie of in de gespecialiseerde apotheek, 30% in de poliklinische ziekenhuisomgeving en 24% in de dokterspraktijk, wat een lichte daling betekent in de levering in de ziekenhuisomgeving ten opzichte van 2014 (33% naar 30%). Bij Medicare Advantage werd 36% thuis of in gespecialiseerde apotheken verstrekt, 38% in artsenpraktijken en 26% in poliklinische ziekenhuizen. Dit betekent een aanzienlijk sterkere daling van de poliklinische ziekenhuislevering tussen 2014 en 2015 (35% tot 26%) in de beheerde zorg Medicare-omgeving.21
De poliklinische ziekenhuisomgeving kan de duurste locatie zijn voor de levering van IVIG voor commerciële betalers (figuur 1).17 Dit komt omdat de vergoeding meestal is gebaseerd op een percentage van de gefactureerde kosten plus een facilitaire vergoeding. Vergoedingen in dokterspraktijken en extramurale klinieken zijn echter gebaseerd op de kosten van het geneesmiddel plus een administratieve vergoeding, terwijl thuisinfusies doorgaans worden betaald tegen de gemiddelde groothandelsprijs minus eventuele kortingen of de gemiddelde verkoopprijs plus een percentage, plus een vergoeding voor apparatuur en verpleging.22 Het is belangrijk om in gedachten te houden dat er meerdere vergoedingsscenario’s zijn in elke plaats van zorg (ziekenhuis, poliklinisch ziekenhuis, dokterspraktijk, thuis), die variëren op basis van de betaler en de toedieningsroute.
SCIG-producten kunnen duurder zijn dan IVIG-middelen wanneer ze per gram worden beschouwd. Hoewel dit belangrijk is om in aanmerking te nemen, zijn er verschillende overwegingen die moeten worden onderzocht bij het analyseren van de kosteneffectiviteit. Verschillende analyses bespreken aanzienlijke besparingen wanneer de toediening van IVIG verschuift naar de thuissituatie en/of wanneer patiënten overschakelen van IVIG- naar SCIG-formuleringen. Een Franse analyse van IVIG-kosten bij 24 patiënten (9 met MMN, 8 met CIDP, en 7 met het Lewis-Sumner-syndroom) vond 1-jaar kosten van $54.914 voor patiënten die thuis werden behandeld versus $104.608 voor degenen die in de poliklinische ziekenhuisomgeving werden behandeld (P <.0001). De auteurs schatten dat 20% van de huidige patiënten met CIDP baat zou kunnen hebben bij de omschakeling, en dat dit aantal kan oplopen tot 80% bij stabiele patiënten.23
Een ander retrospectief onderzoek van een declaratiedatabase die bijna 43 miljoen deelnemers aan een commercieel gezondheidsplan bestreek, vond ook lagere totale kosten voor thuisinfusies, waarbij de kosten per infuus per patiënt in de thuissituatie 31% lager waren dan in de poliklinische setting ($3293 vs $4745; P <.0001) (Figuur 1).17 In totaal schatten de onderzoekers dat het toedienen van IVIG in de thuissituatie een jaarlijkse besparing van $18.876 tot $26.136 zou kunnen opleveren voor elke patiënt die 13 tot 18 infusies per jaar krijgt. De analyse vond ook lagere niet-InVIG-kosten (Tabel 317) en verbeterde therapietrouw bij patiënten die thuisinfusies kregen (47% vs 22%; P <.001) op basis van de aanbevolen 13 tot 18 infusies per jaar. Een significant groter aantal patiënten met minder dan 7 infusies per jaar bevond zich in het poliklinische ziekenhuis versus de thuissetting (39% vs 29%; P <.0001).17
Ye et al gebruikten een grote commerciële declaratiedatabase om patiënten te identificeren met ten minste 3 maanden continu IVIG en vergeleken de zorgkosten tussen de thuis-, poliklinische ziekenhuis-, of klinieksetting. Drieëntachtig patiënten wisselden van kliniek naar thuis voor IVIG, en 79 wisselden van polikliniek naar thuis. Overschakelen van de poliklinische ziekenhuissetting naar de thuissetting leidde tot significant lagere mediane kosten ($ 6916 vs $ 4188; P <.0001), hoewel er geen significante verschillen in kosten waren tussen de kliniek- en thuissetting.24
Een studie van Wasserman et al gebruikte gegevens van een grote, in de VS gevestigde commerciële databank om uitkomsten te identificeren die verband hielden met de plaats van IVIG-dienst. Van de 1076 patiënten met primaire immunodeficiënties die in de analyse werden opgenomen, kreeg 51% IVIG thuis en 49% in een infuuscentrum in een ziekenhuis. Patiënten die thuis infusen kregen, hadden significant lagere percentages longontsteking (0,102 vs 0,216; P = .0071) en bronchitis (0,150 vs 0,288; P <.0001), onafhankelijk van profylactische antibiotische behandeling.25 De verschillen waren significant in de eerste 3 weken na het eerste infuus en er was geen significant verschil na het vierde infuus, wat suggereert, zo merkten de auteurs op, dat de omgeving zelf een factor kan zijn in het infectiepercentage. De bevindingen zijn vooral belangrijk omdat recidiverende infecties van de lagere luchtwegen uiteindelijk leiden tot de longziekte op lange termijn die een belangrijke oorzaak is van morbiditeit en mortaliteit bij deze patiënten.25
Gezien de lagere kosten van thuis- of dokterspraktijkadministratie, hebben veel betalers zorglocatiebeleid ingevoerd met betrekking tot infusies.18,26,27 Dit omvat het wegnemen van vergoedingsprikkels tussen zorglocaties; het aanmoedigen van patiënten om minder dure zorglocaties te kiezen door middel van educatie, communicatie en financiële prikkels; en het beperken van instellingen op basis van medische noodzaak of specifieke patiëntproblemen.28
In een onderzoek onder 59 commerciële gezondheidsplannen die meer dan 76 miljoen gedekte levens vertegenwoordigen, was er een toename van 135% in plannen die site-of-care-programma’s gebruikten tussen 2013 en 2017 (26% tot 61%). Meer dan de helft van degenen zonder een site-of-care-programma in 2017 was van plan om er een te implementeren in de komende 12 maanden. Van degenen met site-of-care-programma’s heeft 89% er een voor IVIG, waardoor het het belangrijkste therapeutische gebied is met site-of-care-programma’s.29
De meerderheid van Medicare fee-for-service IVIG (en andere infusies die onder Deel B vallen) wordt geleverd in de ziekenhuis-eigen ambulante setting, artsenpraktijken of verpleeginrichtingen, voornamelijk vanwege financiële kwesties.30 Traditionele Medicare heeft tot nu toe geen leveringen en administratie voor IVIG thuis vergoed buiten een lopend proefprogramma, hoewel het wel een gebundelde betaling voor SCIG biedt.10,31 Een rapport uit 2014 van Avalere Health schatte dat Medicare tussen 2015 en 2025 $ 80 miljoen zou kunnen besparen op infusiediensten, of 12,6% van de totale infusiekosten, door een verschuiving naar thuisinfusie aan te moedigen.30
In 2012 stelde het Congres een 3-jarig Patient Intravenous Immunoglobulin Access Demonstration-project in, ontworpen om maximaal 4000 begunstigden met primaire immunodeficiënties in te schrijven. De demonstratie vereiste van Medicare een gebundelde betaling aan aanbieders voor artikelen en diensten die nodig zijn om IVIG thuis toe te dienen, inclusief diensten die worden geleverd door een geschoolde verpleegkundige.10,31 Het is belangrijk op te merken dat het demonstratieproject is verlengd na de initiële periode van 3 jaar en dat de resultaten nog niet zijn gepubliceerd.
IVIG versus SCIG
Er is een beweging om patiënten te verschuiven van IVIG naar SCIG, gezien tal van studies die klinische gelijkwaardigheid tussen de twee aantonen met lagere totale kosten en een grotere tevredenheid van de patiënt over de toediening van SCIG. SCIG-medicijnen kunnen duurder zijn per gram en dat is belangrijk om in overweging te nemen. Wanneer de extra kosten worden meegerekend, met inbegrip van administratiekosten en vergoedingen voor de locatie van de zorg, vonden verschillende studies lagere totale kosten.
Fu et al voerden een prospectieve observationele studie van 12 maanden uit waarin de totale kosten werden geanalyseerd voor 30 patiënten die IVIG kregen en 27 die SCIG kregen. Patiënten die SCIG kregen, werden tijdens één bezoek door een verpleegster opgeleid en kregen het product vervolgens zelf thuis toegediend; patiënten die IVIG kregen, brachten daarentegen 2 tot 3 uur door in een ziekenhuisomgeving voor de infusie.32 De totale kosten voor het ziekenhuis en de kosten voor het gezondheidssysteem in de SCIG-groep bedroegen respectievelijk $1836 en $1920, vergeleken met respectievelijk $4187 en $4931 voor de IVIG-groep (figuur 2).32 De lagere kosten waren te danken aan minder dokters- en ziekenhuisbezoeken en een kortere totale verpleegkundige tijd die nodig was voor de infusie (figuur 2).32
Een Duitse kostenminimalisatie-analyse van de effecten van het overschakelen van patiënten met primaire immunodeficiënties van ziekenhuisgebaseerde IVIG naar thuisgebaseerde SCIG over 3 jaar vond bovendien dat SCIG $35.438 per patiënt kostte in het eerste jaar en $30.441 in de daaropvolgende jaren, vergeleken met $34.638 per jaar voor IVIG, wat resulteerde in een totale besparing van $7592 per patiënt over 3 jaar, zelfs rekening houdend met extra kosten voor apparatuur en opleiding van patiënten.33 Deze zijn gebaseerd op een omrekening van CHF (Zwitserse munt) naar USD (let wel, de USD had tot april 2019 een sterkere waarde dan de Zwitserse frank; nu is de Zwitserse frank sterker dan de USD).
Een analyse van de directe medische en indirecte kosten bij 25 pediatrische patiënten die hetzij SCIG, hetzij IVIG kregen in een pediatrische kliniek, vond ook significant lagere medische kosten in het SCIG-cohort, evenals niet-medische kosten, waaronder reiskosten en tijd van de ouders (P <.001 voor beide) (4706 vs 2131; P <.001). Hoewel de studie werd uitgevoerd in Canada, merkten de auteurs op dat ze “gemakkelijk kan worden toegepast op de meeste gezondheidszorgsystemen in de westerse wereld. “34
In Frankrijk gebruikten de analisten een kostenminimalisatieanalyse met een simulatiemodel om de ziekenhuiskosten en het vervoer in de ambulante en thuissituatie voor IVIG en in de thuissituatie voor SCIG te vergelijken. De auteurs concludeerden dat de directe medische kosten varieerden van $22.211 voor IVIG in de thuissituatie tot $29.164 voor IVIG in het ziekenhuis, terwijl SCIG in de thuissituatie $28.445 kostte. Een vragenlijst over de tevredenheid van de patiënten toonde een grotere tevredenheid aan in termen van gemak met SCIG, evenals een grotere tevredenheid met ofwel thuis-SIG ofwel IVIG in vergelijking met ziekenhuis-gebaseerde.35
Ten slotte voerden Canadese onderzoekers een kostenminimalisatie- en budgetimpactmodel uit om de economische voordelen te evalueren van het vervangen van IVIG door rapid push SCIG bij Canadese patiënten met primaire immunodeficiënties over een periode van 3 jaar.36 Volgens het kostenminimalisatiemodel kostte rapid push SCIG $1487 vs $5800 (USD) voor IVIG, waardoor de kosten voor gezondheidszorg per patiënt in Canada over een periode van 3 jaar met 74% daalden ($5765 voor IVIG vs $1478 voor SCIG), voornamelijk als gevolg van het feit dat er minder ziekenhuispersoneel nodig was. De auteurs schatten dat als de helft van de in aanmerking komende patiënten zou overschakelen op SCIG, de kostenbesparing voor de gezondheidszorg $977.586 zou bedragen. Als 75% van de patiënten zou overstappen, zou dat cijfer oplopen tot 1,47 miljoen dollar. Het model paste 85% van de totale kosten toe op de Ig zelf.37
Er zijn goede aanwijzingen dat patiënten infusies in de thuisomgeving veel prefereren. Uit een systematisch literatuuroverzicht bleek dat thuisinfusie veilige, klinisch effectieve zorg bood met een betere kwaliteit van leven en lagere totale kosten voor de gezondheidszorg.36,38 Bovendien werd de tevredenheid van patiënten met SCIG aangetoond in een recente analyse van de Polyneuropathy and Treatment with Hizentra (PATH)-studie, de grootste studie ooit om de recidiefpercentages bij patiënten met CIDP te vergelijken. Onderzoekers randomiseerden 172 patiënten die afhankelijk waren van IVIG-behandeling naar wekelijkse infusies met placebo of laag- of hooggedoseerde SCIG. Zoals verwacht hadden de patiënten in de SCIG-groepen significant minder recidiefpercentages dan die in de placebogroep. Nog belangrijker is dat de recidiefpercentages bij de SCIG-patiënten vergelijkbaar waren met die welke werden ervaren tijdens het gebruik van IVIG. Patiënten verkozen de wekelijkse SCIG-behandeling boven de maandelijkse IVIG-behandeling omwille van een grotere onafhankelijkheid en minder bijwerkingen. De resultaten, schreven de auteurs, suggereerden dat SCIG een alternatieve optie kan zijn als onderhoudstherapie voor patiënten met CIDP.39
Andere benaderingen voor kostenbeheer
Naast site-of-care-beleid gebruiken betalers een verscheidenheid aan andere benaderingen om de kosten en het juiste gebruik van Ig te beheren, zoals weergegeven in tabel 4.16 In 2016 gebruikte een derde van de commerciële betalers productpreferenties voor IVIG, vergeleken met slechts 17% voor SCIG. Daarentegen maakte 53% van de Medicare Advantage-beheerders van medische voordelen gebruik van productpreferenties voor IVIG, vergeleken met 20% voor SCIG in 2016.16 Dit gebruik van beperkte formularia of fail-first-beleid zijn belangrijke opties voor het beheren van Ig-gebruik en -kosten. Echter, eisen dat patiënten overschakelen naar een andere formulering dan degene die ze momenteel gebruiken, kan leiden tot AE’s.40
Zorgmanagement kan aanzienlijke economische en klinische voordelen opleveren. Makanji et al rapporteerden over de impact van een Ig-gebruiksmanagement en dosis-optimalisatie programma in een regionaal gezondheidsplan dat ongeveer 700.000 levens dekt. Het programma omvatte uitgebreide medische criteria met stappen door alternatieve therapieën wanneer klinisch aangewezen, samen met apotheker-geleide interventies om dosisoptimalisatie aan te bevelen op basis van aangepast lichaamsgewicht in plaats van werkelijk lichaamsgewicht bij volwassenen met obesitas. Het omvatte ook door apothekers geleide educatie en outreach naar artsen.41-44
In het eerste jaar leidde het programma tot een totale vermindering van de Ig-uitgaven met 17%, wat zich vertaalde in een geschatte besparing van ongeveer $1,4 miljoen per jaar ($0,17 PMPM). Optimalisering van de dosering leidde tot een besparing van 8% ($606.235) over 1 jaar, voornamelijk als gevolg van veranderingen in de dosering bij zwaarlijvige patiënten. Het totale gebruik nam ook af, en het betaalde bedrag voor ongepaste indicaties daalde met 77%.41
Eén studie van een zorgbeheerprogramma voor 242 patiënten die “high-touch” IVIG klinisch beheer kregen via een gespecialiseerde thuisinfusie-apotheek, vond een significant lager percentage ernstige bacteriële infecties in de interventiegroep vergeleken met een controlegroep (n = 968) (4,13% vs 7,75%; P = .049). De patiënten ontvingen IVIG-infusie bij hen thuis of in ambulante infuussuites. Zij kregen ook een risico-inschatting vóór infusie door een apotheker om eventuele comorbiditeiten te identificeren die het risico op aandoeningen zouden kunnen verhogen; infusiebewaking door een in Ig gespecialiseerde gediplomeerde verpleegkundige, met inbegrip van geïndividualiseerde protocollen voor infusiesnelheden en patiëntenvoorlichting; regelmatige klinische follow-up door een apotheker om de therapietrouw en het beheer van aandoeningen te beoordelen; en financiële counseling.45 Er waren geen significante verschillen in behandelingsgerelateerde aandoeningen of niet-ernstige infecties. Er was echter een vermindering van 20% in de jaarlijkse aangepaste totale medische kosten ($109.476 vs $135.998; P = .002), voornamelijk als gevolg van een verschuiving in de plaats van zorg van poliklinisch naar thuis.46
Betalers maken ook gebruik van het ontwerp van vergoedingen om de Ig-kosten beter te beheren. Een studie die werd gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de Academy of Managed Care Pharmacy in 2018 beschreef de uitkomsten van een project voor het beheer van het specialiteitskanaal waarbij de IVIG-dekking werd verschoven van de medische naar de apotheekuitkering in een Medicaid managed care-plan in Pennsylvania. Onderzoekers analyseerden claimgegevens van 1 juli tot 26 oktober 2017, waarbij 135 claims voor verschillende IVIG-medicijnen voor 17 leden werden geïdentificeerd. De gegevens toonden een significant kostenbesparend voordeel van 70,2% (P = .014) wanneer IVIG werd beheerd onder het apotheekvoordeel.47 Natuurlijk zou dit gewoon meer van de kosten naar de patiënten kunnen verschuiven, afhankelijk van hun copayment.
Zoals eerder opgemerkt, wordt Ig vaak off-label gebruikt. Hoewel veel van die toepassingen klinisch geschikt zijn, zijn sommige dat niet. Zo bleek uit een kostenminimalisatie-analyse van financiële gegevens over de behandeling van patiënten met het Guillain-Barré-syndroom met IVIG of therapeutische plasma-uitwisseling (TPE), die beide even effectief zijn gebleken, dat de directe kosten van IVIG-therapie meer dan twee keer zo hoog waren als die van TPE ($10.330 vs $4638.)46
Ten slotte worden voor Ig bijna altijd voorschriften voor voorafgaande toestemming gehanteerd. Deze kunnen bestaan uit het beperken van Ig-dekking tot bepaalde aanbieders in bepaalde specialismen, zoals immunologie, oncologie en neurologie19; het beperken van het gebruik voor specifieke indicaties met beperkte goedkeuring voor off-label-indicaties of acute aandoeningen; en goedkeuring op langere termijn voor chronische aandoeningen zoals primaire immunodeficiënties.48
Conclusies
Immunoglobuline is goed voor de op twee na grootste uitgaven aan geneesmiddelen in commerciële plannen en de op drie na grootste onder Medicare, ondanks het feit dat minder dan 1% van de gedekte bevolking het nodig heeft. Het wordt het vaakst gebruikt als levenslange behandeling voor primaire immunodeficiënties, een heterogene klasse van immuungerelateerde aandoeningen waarvan de prevalentie toeneemt. Het wordt echter ook gebruikt voor verschillende andere chronische en acute indicaties, sommige off-label. De totale kosten van Ig-infusie zijn afhankelijk van de gebruikte toedieningsmethode en de plaats van zorgverlening. Zowel voor IVIG als voor SCIG zijn er factoren waarmee rekening moet worden gehouden. Talrijke studies bevestigen de doeltreffendheid en de kostenbesparing van de verschuiving van IVIG naar de thuissituatie, en zelfs van de verschuiving van patiënten van IVIG naar SCIG. Bovendien blijkt uit enquêtes dat patiënten veel liever thuis worden toegediend, en uit patiëntenevaluaties blijkt ook een voorkeur voor SCIG. Betalers hebben tal van opties om ervoor te zorgen dat Ig op de juiste manier wordt gebruikt voor de juiste patiënt in de juiste setting. Deze omvatten programma’s voor locatiegebonden zorg, voorlichting voor zorgverleners en patiënten over de mogelijkheid om over te schakelen van IVIG naar SCIG, beleid voor preautorisatie dat het gebruik van Ig beperkt tot bepaalde specialiteiten voor specifieke indicaties, en verschuiving van de dekking van de medische naar de apotheekuitkering. n
*Pas op dat valuta waar nodig is omgezet naar Amerikaanse dollars.
Auteursbetrekking: Chief Operations Officer, NuFACTOR, Temecula, CA.
Funding source: Deze activiteit wordt ondersteund door educatieve subsidies van CSL Behring LLC en Grifols.
Auteursopenbaarmaking: Mevrouw Vaughan heeft de volgende financiële relaties met commerciële belangen openbaar te maken:
Adviesraad: Grifols
Aanstelling: NuFACTOR
Auteursschap informatie: Opstellen van het manuscript; kritische revisie van het manuscript voor belangrijke intellectuele inhoud; en administratieve, technische, of logistieke ondersteuning.
Verzend correspondentie naar: [email protected].
Medisch schrijven en redactionele ondersteuning verleend door: Debra Gordon, MS.
1. Bruton OC. Agammaglobulinemia. Pediatrics. 1952;9(6):722-728.
2. Routes J, Costa-Carvalho BT, Grimbacher B, et al. Health-related quality of life and health resource utilization in patients with primary immunodeficiency disease prior to and following 12 months of immunoglobulin G treatment. J Clin Immunol. 2016;36(5):450-461. doi: 10.1007/s10875-016-0279-0.
3. Huang F, Feuille E, Cunningham-Rundles C. Thuiszorggebruik van intraveneuze en subcutane immunoglobuline voor primaire immunodeficiëntie in de Verenigde Staten. J Clin Immunol. 2013;33(1):49-54. doi: 10.1007/s10875-012-9776-y.
4. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: a review of evidence. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(3S):S1-S46. doi: 10.1016/j.jaci.2016.09.023.
5. IgNS Immunoglobuline Therapie Standards of Practice Committee. Immunoglobuline Therapie: Standards of Practice, 2nd Ed. Kirmse J, Schleis T, eds. Woodland Hills, CA: Immunoglobulin National Society; 2018.
6. Wasserman RL. The nuts and bolts of immunoglobulin treatment for antibody deficiency. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1076-1081.e3. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.011.
7. Jolles S, Orange JS, Gardulf A, et al. Huidige behandelopties met immunoglobuline G voor de individualisering van zorg bij patiënten met primaire immunodeficiëntieziekte. Clin Exp Immunol. 2015;179(2):146-160. doi: 10.1111/cei.12485.
8. Abt Associates. Summary of the Home Infusion Technical Expert Panel Meeting and Recommendations. Centers for Medicare & Medicaid Services; 10 oktober 2018. cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/Home-Infusion-Therapy/Downloads/2018-10-10-TEP-Slides-Summary.pdf. Accessed January 4, 2019.
9. Intraveneuze immunoglobulinemarkt: stijgende patiëntenpool van neurologische aandoeningen zal wereldwijde consumptie van IVIG-producten stimuleren . Albany, NY: Transparency Market Research; 3 oktober 2016. www.prnewswire.com/news-releases/intravenous-immunoglobulin-market-rising-patient-pool-of-neurological-disorders-to-boost-global-consumption-of-ivig-products-observes-tmr-595635621.html. Accessed May 1, 2019.
10. Department of Health and Human Services. Evaluatie van het Medicare Patient Intravenous Immunoglobulin Demonstration Project: Tussentijds verslag aan het Congres. Maart 2016. CMS website. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Accessed January 3, 2019.
11. Modell V, Quinn J, Orange J, Notarangelo LD, Modell F. Primary immunodeficiencies worldwide: an updated overview from the Jeffrey Modell Centers Global Network. Immunol Res. 2016;64(3):736-753. doi: 10.1007/s12026-016-8784-z.
12. Sadeghi B, Abolhassani H, Naseri A, Rezaei N, Aghamohammadi A. Economische last van gemeenschappelijke variabele immunodeficiëntie: jaarlijkse kosten van de ziekte. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(5):681-688. doi: 10.1586/1744666X.2015.1029457.
13. Modell V, Quinn J, Ginsberg G, Gladue R, Orange J, Modell F. Modelleringsstrategie om patiënten met primaire immunodeficiëntie te identificeren met behulp van risicomanagement en uitkomstmeting. Immunol Res. 2017;65(3):713-720. doi: 10.1007/s12026-017-8907-1.
14. Rabbat C, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. An assessment of infection rates and health resource use among primary immunodeficiency disorder (PIDD) patients prior to diagnosis. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.180.
15. Suryavanshi M, Khanna R. Hospitalisatielast geassocieerd met chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie in de Verenigde Staten. Value Health. 2016;19(3):A60-A61. doi: 10.1016/j.jval.2016.03.186.
16. Magellan Rx Management. Trendrapport medische farmacie, negende editie 2018. Magellan website. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2018.pdf. Accessed May 1, 2019.
17. Luthra R, Quimbo R, Iyer R, Luo M. An analysis of intravenous immunoglobin site of care: home versus outpatient hospital. Am J Pharm Benefits. 2014;6(2):e41-e49.
18. Drug Infusion Site of Care Policy. Aetna website. aetna.com/health-care-professionals/utilization-management/drug-infusion-site-of-care-policy.html. Gepubliceerd 2019. Accessed May 1, 2019.
19. Immuunglobulinen (immunoglobuline) (intraveneus). Duur van de toelating. Emblem Health website. emblemhealth.com/~/media/Files/PDF/_med_guidelines/MG_IVIG.pdf. Laatst herzien op 1 januari 2019. Accessed May 1, 2019.
20. American Academy of Allergy, Asthma & Immunologie. Richtlijnen voor de plaats van zorg voor toediening van IGIV therapie. AAAAI website. www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20Resources/Guidelines-for-the-site-of-care-for-administration-of-IGIV-therapy.pdf. Gepubliceerd december 2011. Accessed January 2, 2019.
21. Magellan Rx Management. Trendrapport Medische Farmacie, 2017, achtste editie. 2018. Magellan website. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2017.pdf. Accessed May 1, 2019.
22. Magellan Rx Management. Trendrapport Medische Farmacie, 2016, zevende editie. 2016. Magellan website. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2016.pdf/. Accessed May 1, 2019.
23. Le Masson G, Solé G, Desnuelle C, et al. Behandeling met immunoglobuline thuis versus in het ziekenhuis voor auto-immuunneuropathieën: een kostenminimalisatieanalyse. Brain Behav. 2018;8(2):e00923. doi: 10.1002/brb3.923.
24. Ye X, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. A comparison of costs between outpatient hospital, clinic and home settings for intravenous immunoglobulin (IVIG) infusions. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43.
25. Wasserman RL, Ito D, Xiong Y, Ye X, Bonnet P, Li-McLeod J. Impact of site of care on infection rates among patients with primary immunodeficiency diseases receiving intravenous immunoglobulin therapy. J Clin Immunol. 2017;37(2):180-186. doi: 10.1007/s10875-017-0371-0.
26. Sumner A, Liu Y, Denno M, et al. Kostenbesparingsanalyse van een volledig geïmplementeerd site of service (SOS) managementprogramma. Paper gepresenteerd op: Academy of Managed Care Pharmacy Nexus 2016; National Harbor, MD.
27. Anthem. Specialty Pharmacy Program Expansion: Level of Care Review FAQs. Anthem website. www11.anthem.com/provider/noapplication/f4/s0/t0/pw_e245258.pdf?refer=ahpprovider. Gepubliceerd in maart 2017. Accessed May 1, 2019.
28. Avalere Health. Dimensions: Specialty Management Solutions. Site-of-care optimalisatie. April 2015.
29. EMD Serono. EMD Serono Specialty Digest, 13e editie. 2017. www.specialtydigest.emdserono.com. Accessed May 1, 2019.
30. National Home Infusion Association. Impact on Medicare Expenditures From Expanding Coverage of Infusion Therapy of Anti-Infective Drugs to the Home Setting. June 2014. www.nhia.org/resource/legislative/documents/AvalereFinalHomeInfusionReport.pdf. Accessed February 19, 2019.
31. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare intraveneuze immuunglobuline (IVIG) demonstratie. CMS website. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Gepubliceerd maart 2016. Accessed May 1, 2019.
32. Fu LW, Song C, Isaranuwatchai W, Betschel S. Home-based subcutaneous immunoglobulin therapy vs hospital-based intravenous immunoglobulin therapy: a prospective economic analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):195-199. doi: 10.1016/j.anai.2017.11.002.
33. Perraudin C, Bourdin A, Berger J, Bugnon O. Switching patients with primary antibody deficiencies to home-based subcutaneous immunoglobulin: economic evaluation of an interprofessional drug therapy management program. Value Health. 2014;17(7):A424. doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1055.
34. Ducruet T, Levasseur M-C, Des Roches A, Kafal A, Dicaire R, Haddad E. Pharmacoeconomic advantages of subcutaneous versus intravenous immunoglobulin treatment in a Canadian pediatric center. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):585-587.e583. doi: 10.1016/j.jaci.2012.08.022.
35. Beaute J, Levy P, Millet V, et al. Economische evaluatie van immunoglobulinevervanging bij patiënten met primaire antistofdeficiënties. Clin Exp Immunol. 2010;160(2):240-245. doi: 10.1111/j.1365-2249.2009.04079.x.
36. Polinski JM, Kowal MK, Gagnon M, Brennan TA, Shrank WH. Home infusion: safe, clinically effective, patient preferred, and cost saving. Healthc (Amst). 2017;5(1-2):68-80. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.04.004.
37. Martin A, Lavoie L, Goetghebeur M, Schellenberg R. Economische voordelen van subcutane rapid push versus intraveneuze immunoglobuline infuustherapie bij volwassen patiënten met primaire immuundeficiëntie. Transfus Med. 2013;23(1):55-60. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01201.x.
38. Hadden RDM, Marreno F. Switch from intravenous to subcutaneous immunoglobulin in CIDP and MMN: improved tolerability and patient satisfaction. Ther Adv Neurol Disord. 2015;8(1):14-19. doi: 10.1177/175628563056.
39. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N, et al. Subcutane immunoglobuline voor onderhoudsbehandeling bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2018;17(1):35-46. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.
40. Ameratunga R, Sinclair J, Kolbe J. Verhoogd risico op bijwerkingen bij wisseling van intraveneuze immunoglobulinepreparaten. Clin Exp Immunol. 2004;136(1):111-113. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02412.x.
41. Makanji H, Leo S, Regine M, et al. The impact of immunoglobulin utilization management and dose optimization in a regional health plan. Paper gepresenteerd op: Academy of Managed Care Pharmacy Annual Meeting 2016; San Francisco, CA.
42. Hodkinson JP, Lucas M, Lee M, Harrison M, Lunn MP, Chapel H. Therapeutic immunoglobulin should be dosed by clinical outcome rather than by body weight in obese patients. Clin Exp Immunol. 2015;181(1):179-187. doi: 10.1111/cei.12616.
43. Shapiro R. Subcutane immunoglobuline (16 of 20%) therapie bij obese patiënten met primaire immunodeficiëntie: een retrospectieve analyse van toediening via infuuspomp of subcutane rapid push. Clin Exp Immunol. 2013;173(2):365-371. doi: 10.1111/cei.12099.
44. Sujoy K, Bodo G, Caroline B, et al. Serum trough IgG level and annual intravenous immunoglobulin dose are not related to body size in patients on regular replacement therapy. Drug Metab Lett. 2011;5(2):132-136. doi: 10.2174/187231211795305302.
45. Zhu J, Kirkham HS, Ayer G, et al. Clinical and economic outcomes of a “high-touch” clinical management program for intravenous immunoglobulin therapy. Clinicoecon Outcomes Res: CEOR. 2017;10:1-12. doi: 10.2147/CEOR.S142239.
46. Winters JL, Brown D, Hazard E, Chainani A, Andrzejewski C, Jr. Cost-minimization analysis of the direct costs of TPE and IVIg in the treatment of Guillain-Barré syndrome. BMC Health Serv Res. 2011;11:101-101. doi: 10.1186/1472-6963-11-101.
47. Obeng M, et al. Evaluating the cost-effectiveness of steering the coverage of intravenous immunoglobulin products from medical benefit to pharmacy benefit. Paper gepresenteerd op: Academy of Managed Care Pharmacy 2018; Boston, MA.
48. Lang JR. Immuunglobuline: site of care management programma kansen. Magellan Rx Report, voorjaar 2017;21-27. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/mrx-report_2017-spring.pdf/. Accessed May 1, 2019.