Patient History
De patiënt is een 29-jarige mannelijke farmaceutische vertegenwoordiger en voormalig collegiaal American football-speler. Hij presenteerde zich met een scherpe stekende pijn in de lendenwervelkolom gedurende 3 jaar. Hoewel hij zich geen letsel aan de wervelkolom herinnert, heeft hij meerdere lumbale verrekkingen en kneuzingen opgelopen tijdens het voetballen. Zijn dagelijkse pijn is hevig, constant, en neemt toe bij elke activiteit, vooral tijdens het strekken en tijdens het lopen. De pijn wordt verlicht door medicatie, verandering van houding, inclusief voorover leunen. Hij heeft geen uitstralende pijn, paresthesieën of andere rode vlaggen.
Een eerder onderzoek omvatte lumbale MRI’s en een botscan met SPECT. Beide waren normaal behalve T11-T12 en T12-L1 waar Schmorl’s knopen en milde discusveranderingen werden waargenomen. Beenlengtefilms waren normaal.
Onderzoek
De patiënt presenteerde zich als een prettig, gezond individu in geen nood. Zijn cardiopulmonale en neurologische onderzoeken waren normaal.
Het lumbale onderzoek omvatte een volledige range-of-motion. De patiënt had echter pijn in extensie, met een guarding aan het einde van het bereik en gevoeligheid bij palpatie in L2-L3 in de middellijn. De rechte beenheffing was negatief.
De medische voorgeschiedenis van de patiënt omvat twee arthroscopische menisectomie van de knie zonder huidige problemen.
Vorige behandeling
De patiënt probeerde, zonder succes, meerdere fysiotherapiebehandelingen, conventionele oefeningen en chiropractie met een ‘decompressiemachine’. Hij gebruikte oxycodon/APAP (10/325) en ibuprofen 600 mg 2-3 maal daags.
Images
Unenhanced CT scan of the lumbar spine showed, bilateral L2-L3 spondylolysis without spondylolisthesis. Er was ook een kleine posterieure uitpuilende schijf op L2-L3 met zeer minimale uitpuilende schijven gezien op meer caudale niveaus. (Figuren 1A, 1B)
Figuur 1A. Afbeelding met dank aan Michael P. Schaefer, MD, en SpineUniverse.com.
Figuur 1B. Afbeelding met dank aan Michael P. Schaefer, MD, en SpineUniverse.com.
Diagnose
Bilaterale L2 spondylolyse.
Suggest Treatment
Geef aan hoe u deze patiënt zou behandelen door de volgende korte enquête in te vullen. Uw antwoord zal worden toegevoegd aan onze enquêteresultaten hieronder.
Voorgestelde behandeling
Een CT-geleide pars-injectie in het L2-L3 pars-defect werd uitgevoerd met 20 mg Kenalog, 0,5 mg bupivacaïne, en 0,5 mg 1% lidocaïne. (Figuur 2) De injectie gaf onmiddellijke en volledige verlichting van de pijn gedurende een periode van 2 weken. Er werd een chirurgisch consult aangevraagd, maar de patiënt weigerde een operatieve ingreep. Een maand later onderging hij radiofrequente denervatie van de L2 en L3 mediale tak zenuwen op 80-graden gedurende 90 seconden. Bij een follow-up van een maand meldde hij 75% verlichting van de pijn en had hij geen pijnstillers meer nodig. De pijnverlichting hield 3 maanden aan, waarna de pijn geleidelijk terugkeerde naar het niveau van vóór de injectie.
Figuur 2. CT-geleide injectie van de L2-L3-pars. Afbeelding met dank aan Michael P. Schaefer, MD, en SpineUniverse.com.
Uitkomst
De patiënt is van plan de radiofrequente ablatie te herhalen en overweegt een chirurgische ingreep. De chirurgische procedure die hem wordt aangeboden is een L2-L3 pars fractuur reparatie met bottransplantaat, lamina haken, en posterieure geïnstrumenteerde fusie, gevolgd in 6 maanden door hardware verwijdering, indien nodig.
Casusbespreking
New Jersey Regenerative Institute
Wile spondylolysis van de lumbale wervelkolom is een relatief veel voorkomende aandoening bij zowel het grote publiek als sporters, maar meestal gaat het om L4-L5 of L5-S1. Dat maakt dit geval enigszins ongewoon en interessant.
Er is over het algemeen minder biomechanische spanning op de pars interarticularis in de bovenste lumbale segmenten. De behandeling van lumbale spondylolyse hangt vaak af van de leeftijd van de patiënt en de waarschijnlijkheid van botgenezing, hoewel patiënten die geen botgenezing bereiken het klinisch en functioneel ook heel goed doen.
Het genezingspotentieel is groot bij adolescenten en zeer jonge sporters met een spondylolyse die alleen op botscan-beeldvorming is waargenomen. De behandeling bestaat uit pijnstillers indien nodig, aanpassing van de activiteit (bv. vermijden van extensie en herhaalde belasting van de wervelkolom), versterking van de kern en de glutei, en stretching van de lenden en de onderste ledematen gedurende een periode van maximaal 8-12 weken. De terugkeer naar sport en andere activiteiten is gebaseerd op klinische symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Zodra de patiënt/atleet geen pijn meer heeft bij de dagelijkse activiteiten, een volledig en pijnvrij bewegingsbereik heeft en een kuur fysiotherapie heeft voltooid, is een geleidelijke terugkeer naar sportactiviteiten toegestaan.
Rigide bracing wordt door sommige auteurs aanbevolen; bij de overgrote meerderheid van de patiënten ondersteunt de literatuur echter niet de noodzaak van deze braces. Het gebruik van lokale injecties voor pijnbestrijding is beschreven, maar is niet volledig gevalideerd.
Wij presenteerden een vergelijkbaar geval van bilaterale spondylolyse van de bovenste lende bij een jonge turnster. Haar onderzoek omvatte een volledige metabole work-up voor endocriene en onderliggende metabole botafwijking. Gezien de voorgeschiedenis van plotselinge pijn die de patiënte in dit geval had, ben ik het er volledig mee eens om een CT-scan te laten maken, omdat we ook patiënten hebben gezien met wat een spondylolyse leek te zijn die een pedikel- en laminaire fractuur bleek te zijn.
In het algemeen ben ik het eens met de behandeling van het gepresenteerde geval. Bij deze relatief “oudere” patiënt bestaat de behandeling uit analgetische pijnbestrijding en eventueel injecties. De rol van radiofrequente denervatie (RF) is opnieuw beschreven, maar is niet wetenschappelijk gevalideerd voor spondylolysis pijn. Daarom zou het gebruik ervan gebaseerd zijn op het gebruik van RF voor chronische facet-gemedieerde pijn, waarvoor zorgvuldige pre-procedurele screeningsblokkades nodig zijn. Chirurgie (meestal fusie) is geïndiceerd in gevallen met ernstige refractaire pijn en in het algemeen bij patiënten met meer dan graad 2 spondylolisthesis en neurologische bevindingen (b.v. radiculopathie). Dit is over het algemeen niet gebruikelijk.
Mijn laatste opmerking betreft de genoemde “meervoudige fysiotherapiebehandelingen”. Dit moet veel zorgvuldiger worden onderzocht, omdat de verstrekte therapie vaak niet meer is dan passieve modaliteiten van elektrische stimulatie, echografie, enz. Het is onwaarschijnlijk dat deze vorm van behandeling voordeel oplevert en deze moet dan ook niet worden voorgeschreven. Herstel van de volledige segmentale beweging van de wervelkolom, de juiste flexibiliteit van de onderste ledematen en een agressieve versterking van de kern en de glutei zullen eerder op korte en lange termijn voordelen opleveren, hoewel de patiënt moet worden aangemoedigd om trouw te blijven aan een oefenprogramma voor thuis.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.