Bubble CPAP for Prevention of Chronic Lung Disease in Premature Infants

Share

Door Hany Aly, MD, FAAP, MSHS

De ontdekking van surfactant was een van de meest significante gebeurtenissen in de geschiedenis van de neonatologie. Zeker, surfactant redde levens voor te vroeg geboren kinderen die anders als niet-levensvatbaar werden beschouwd. De preventie van chronische longaandoeningen (CLD) vorderde echter niet, en het werd duidelijk dat een aanzienlijk deel van de hulp die surfactant aan de premature long biedt, wordt tenietgedaan door mechanische beademing.1

De incidentie van CLD verschilt aanzienlijk tussen instellingen, zelfs na correctie voor de verdeling van het geboortegewicht, ras en geslacht van de centra. De grote variabiliteit kon niet worden verklaard door biologische factoren en daarom werd respiratoir management beschouwd als de sleutel tot het ontstaan of voorkomen van CLD. De laagste incidentie van CLD in de literatuur is gemeld van centra die bubble CPAP (b-CPAP) zo vroeg mogelijk gebruiken, bij voorkeur in de verloskamer en als de primaire modus voor ademhalingsondersteuning van alle premature zuigelingen in ademnood.2

Ik heb eerder de reproduceerbaarheid van het gebruik van b-CPAP aangetoond. In een centrum waar 33 procent van de baby’s met een zeer laag geboortegewicht (VLBW) CLD ontwikkelden, werd de implementatie van een b-CPAP programma geassocieerd met een vermindering van CLD tot 6 procent. De vermindering van het aantal CLD’s trad echter niet onmiddellijk op – er was veel tijd nodig om ervaring op te doen bij het personeel en om het volledige effect van b-CPAP te bereiken. In een vervolgstudie heb ik de consistentie van de resultaten over 12 jaar aangetoond met een CLD-percentage van 5 procent.3

Hoe het apparaat werkt

Het bubble CPAP-apparaat is eenvoudig; het bestaat uit een ademhalingscircuit met een inspiratoir deel dat verwarmd bevochtigd gasmengsel aan de zuigeling levert en een expiratoir deel dat onder water in een vat is ondergedompeld om de gewenste druk te creëren. De gasstroom genereert belletjes onder het water die schommelingen van het waterniveau veroorzaken en vervolgens van de druk die aan de patiënt wordt geleverd. Daarom ontvangt de patiënt met b-CPAP een oscillerende in plaats van een constante druk. Dit oscillatie-effect kan bijdragen tot de doeltreffendheid van b-CPAP bij volumerecuperatie.

CPAP heeft meerdere fysiologische voordelen. Bij spontaan ademende premature kinderen vergemakkelijkt het de ademhalingsinspanningen door de luchtweg en het diafragma te stutten. Het houdt de alveoli opgeblazen, verhoogt de functionele restcapaciteit van de long, en stemt ventilatie en perfusie optimaal op elkaar af. In vergelijking met mechanische beademing en tracheale intubatie minimaliseert CPAP het volutrauma en het daaropvolgende biotrauma. CPAP induceert een gunstige spanning die de longgroei stimuleert wanneer het langdurig aan dieren wordt toegediend.4

Er zijn meerdere gerandomiseerde gecontroleerde trials gestart om de werkzaamheid van vroege nasale CPAP te vergelijken met mechanische beademing. Deze trials specificeerden b-CPAP niet, maar gebruikten elk type CPAP en boden geen details van competentiegerichte training om een doeltreffend gebruik ervan te verzekeren. Ondanks deze bedenkingen bevestigden trials de haalbaarheid van toepassing van CPAP vroeg in het leven bij premature zuigelingen, inclusief die op de extreem premature leeftijd van 24-25 weken, zonder verandering in mortaliteit en CLD.

Wanneer deze trials collectief werden beschouwd in een recente meta-analyse, had vroeg gebruik van CPAP een marginaal voordeel voor het samengestelde resultaat van overleving zonder CLD in vergelijking met profylactische surfactant met intubatie. Deze bevindingen zijn niet in overeenstemming met terugkerende rapporten over een aanzienlijke vermindering van CLD in neonatale units die b-CPAP gebruikten.

Er zijn twee factoren die de verminderde CLD in b-CPAP units zouden kunnen verklaren. De eerste is het type CPAP en het type nasale prongs. De tweede is de bekwaamheid van de zorgverlener die b-CPAP aan het bed gebruikt. Daarom is de b-CPAP-strategie een complete zorgbundel die duidelijke praktijkrichtlijnen en een trainingsproces vereist. In een poging om neonatale afdelingen te helpen bij het reproduceren van b-CPAP-succes, bieden wij een hands-on trainingsprogramma aan dat het personeel vertrouwd maakt met b-CPAP-componenten, indicaties voor gebruik, toepassingsmethode, controlepunten voor onderhoud, oplossen van problemen, spenenmethoden en criteria voor het falen van b-CPAP.2

Er zijn geen studies die CLD hebben vergeleken bij zuigelingen die werden ondersteund met b-CPAP versus zuigelingen die werden ondersteund met andere CPAP-apparaten. Er zijn weinig gegevens over de eindpunten op korte termijn, waaronder ademhalingsarbeid en oxygenatie, die de voorkeur gaven aan b-CPAP. Niettemin hebben talrijke studies de kortetermijnresultaten vergeleken van het gebruik van CPAP, bifasische nasale CPAP, nasale intermitterende positieve-drukbeademing en high-flow nasale canule met gebruik van verschillende soorten gezichts- en nasale interfaces.

De American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn heeft onlangs erkend dat er een gebrek is aan gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van deze modaliteiten. Opgemerkt moet worden dat geen van deze niet-invasieve modaliteiten het succes van b-CPAP bij het verminderen van CLD kan evenaren. Bij gebrek aan gegevens over vermindering van CLD is de extrapolatie dat alle CPAP en niet-invasieve technieken even doeltreffend zijn als b-CPAP, realistisch gezien ongegrond.1

1. Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfactant en continue positieve luchtwegdruk voor de preventie van chronische longaandoeningen: Geschiedenis, realiteit en nieuwe uitdagingen. Semin Foetale Neonatale Med. 2017;22(5):348-353.
2. Aly H, Mohamed MA. Bubble continue positieve luchtwegdruk. In: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas van procedures in de neonatologie. 5e Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
3. Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants? Pediatrics. 2004;114(3):697-702.
4. Aly H. Nasal prongs continuous positive airway pressure: a simple yet powerful tool. Pediatrics 2001;108(3):759-761.

Dr. Aly is voorzitter van de afdeling Neonatologie, Cleveland Clinic Children’s, en hoogleraar Kindergeneeskunde, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University.

Deel

b-cpap bubble cpap chronische longaandoening bij zuigelingen premature zuigelingen