INDUCTIE EN ONDERHOUD VAN ANESTHESIE
De principes van intraoperatief management van cardiothoracale chirurgische ingrepen zijn gebaseerd op een goed begrip van de pathofysiologie van elk ziekteproces en een praktische kennis van de effecten van de verschillende anesthetische en andere farmacologische interventies op de toestand van een bepaalde patiënt. De keuze van een inductietechniek is afhankelijk van de mate van cardiale disfunctie, de hartafwijking en de mate van sedatie die door de premedicatie wordt gegeven. Bij kinderen met een goede hartreserve kunnen inductietechnieken vrij gevarieerd zijn, zolang de inductie zorgvuldig gebeurt en goed wordt gecontroleerd. De titratie van inductiemiddelen is belangrijker dan de specifieke anesthesietechniek bij patiënten met een redelijke hartreserve. Een breed spectrum van anesthetische inductietechnieken met een verscheidenheid van middelen is veilig en met succes gebruikt, zoals sevofluraan en lachgas; intraveneuze of intramusculaire ketamine; of intraveneuze propofol, fentanyl, midazolam of thiopental.83,110,114 Voor neonaten die een openhartoperatie ondergaan, zijn opioïde-relaxerende inducties het meest gangbaar, terwijl oudere kinderen met voldoende hartreserve meestal inhalatie-inducties met sevofluraan krijgen. Het aanbrengen van EMLA-crème (emulsie van lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5%) op de plaats waar de intraveneuze canule wordt ingebracht, vergemakkelijkt het inbrengen van de canule en minimaliseert de pijn en stress bij de patiënt. Ketamine is het populairste middel voor anesthesie-inductie bij patiënten met cyanose, omdat het de systemische vasculaire weerstand en de cardiale output verhoogt en daardoor de grootte van de rechts-naar-links shunting vermindert. Toediening van ketamine kan intraveneus of intramusculair gebeuren. Een intramusculaire injectie kan leiden tot pijn, agitatie en daaropvolgende arteriële desaturatie.
Inhalatie-inducties worden over het algemeen goed verdragen door de meeste kinderen. Een inhalatie-inductie met sevofluraan kan gemakkelijk en veilig worden uitgevoerd, zelfs bij cyanotische patiënten zoals tetralogie van Fallot. Bij deze patiënten, die een risico lopen op shunting van rechts naar links en systemische desaturatie, wordt de oxygenatie goed onderhouden met een gepatenteerde luchtweg en normale beademing.42 Bekwaam luchtwegbeheer en efficiënte beademing zijn een even essentieel onderdeel van de selectie tijdens anesthesie-inductie. Hoewel het essentieel is om de complexiteit van shunts en vasculaire weerstandsveranderingen te begrijpen, zijn luchtweg- en ventilatie-effecten op het cardiovasculaire systeem van primair belang tijdens de inductie van anesthesie.
Na de anesthesie-inductie wordt een intraveneuze toegang tot stand gebracht of zo nodig uitgebreid. Meestal wordt een niet-depolariserende spierverslapper toegediend en wordt een intraveneus opioïd en/of inhalatiemiddel gekozen voor de onderhoudsanesthesie. Het kind wordt voorgeoxygeneerd met 100% FiO2 en een gesmeerde nasale endotracheale tube wordt zorgvuldig geplaatst. Een nasale tube wordt gewoonlijk gekozen omdat de meeste patiënten een periode van postoperatieve mechanische beademing nodig hebben en de nasale route meer stabiliteit en comfort voor de patiënt biedt in vergelijking met de orale route. Een zekere mate van alveolaire preoxygenatie wordt aanbevolen, zelfs bij zuigelingen bij wie de systemische perfusie in gevaar kan worden gebracht door verlaging van de PVR en de daaruit voortvloeiende toename van de pulmonale bloedstroom. Deze manoeuvre vertraagt de desaturatie tijdens de intubatie. Als het kind in de operatiekamer aankomt met een endotracheale buis op zijn plaats, is het onze gewoonte om deze te verwisselen. Ingeademde afscheidingen in een buis met een kleine inwendige diameter kunnen een aanzienlijke obstructie van de gasstroom veroorzaken. Tijdens perioden van bypass, wanneer de bevochtiging wordt stopgezet, kan een aanzienlijke obstructie van de endotracheale tube optreden. Dit kan worden geminimaliseerd door het plaatsen van een nieuwe endotracheale tube aan het begin van de procedure.
Gezien de diversiteit aan aangeboren hartafwijkingen en chirurgische ingrepen, is een geïndividualiseerd anesthesiebeheersplan essentieel. De handhaving van de anesthesie bij deze patiënten is afhankelijk van de leeftijd en conditie van de patiënt, de aard van de chirurgische ingreep, de duur van de cardiopulmonaire bypass en de noodzaak van postoperatieve beademing. Een beoordeling van de hemodynamische doelstellingen, ontworpen om de pathofysiologische belastingstoestanden te verminderen, moet voor iedere patiënt worden ontwikkeld, gebruikmakend van de bekende kwalitatieve effecten van specifieke anesthesiemiddelen en beademingsstrategieën. Deze geïndividualiseerde plannen moeten ook worden geïntegreerd met de algemene perioperatieve doelstellingen om de optimale verdoving te configureren. Bij kinderen met complexe afwijkingen die preoperatieve inotropische en mechanische beademingsondersteuning vereisen, wordt over het algemeen gekozen voor een zorgvuldig gecontroleerde hemodynamische inductie- en onderhoudsanesthesie met een krachtig opioïd. Bij patiënten met een eenvoudig ASD of ventrikelseptumdefect (VSD) wordt als belangrijkste verdovingsmiddel bij voorkeur een krachtig inhalatiemiddel gebruikt. Dit maakt een vroege postoperatieve extubatie en een minder lange periode van intensive care monitoring mogelijk. Belangrijker dan de specifieke anesthesietechnieken en -middelen is de vakkundige uitvoering van het anesthesieplan, waarbij rekening wordt gehouden met de respons van de patiënt op de middelen, de veranderingen die gepaard gaan met chirurgische manipulatie, en de vroege herkenning van intraoperatieve complicaties.
De gerapporteerde veranderingen in bloeddruk en hartslag voor de inhalatiemiddelen bij normale kinderen worden ook waargenomen bij hartchirurgische pediatrische patiënten. Hoewel zowel halothaan als isofluraan de bloeddruk bij pasgeborenen, zuigelingen en kinderen verlaagt, kunnen de vaatverwijdende eigenschappen van isofluraan de algehele myocardiale contractiliteit verbeteren, vergeleken met de effecten van halothaan.96 Ondanks de verbeterde cardiale reserve met isofluraan, beperkt de incidentie van laryngospasme, hoesten en desaturatie tijdens de inductie van anesthesie het gebruik ervan als inductiemiddel bij kinderen met aangeboren hartafwijkingen.35 Het gebruik van krachtige inhalatiemiddelen als primaire anesthetica moet worden gereserveerd voor kinderen met voldoende cardiovasculaire reserve die in aanmerking komen voor vroege postoperatieve extubatie. Bij deze patiënten worden de myocardiale depressie en hypotensie die gepaard gaan met het gebruik van inhalatiemiddelen goed verdragen. Voorbeelden zijn sluiting van een ASD of VSD, excisie van een discreet subaortamembraan, pulmonale of aortastenose, ligatie van een patent ductus arteriosus (PDA), en herstel van coarctatie van de aorta.
Sevofluraan biedt een beter verdraagbaar aroma zonder de omvang van myocardiale depressie waarmee halothaan gepaard gaat.116 Hemodynamisch gezien heeft sevofluraan de neiging om enige tachycardie te veroorzaken, vooral bij oudere kinderen, en de systemische arteriële druk te behouden.71 Vergeleken met halothaancontroles zijn de verlagingen van de hartfrequentie en de systemische arteriële druk bescheidener bij zuigelingen die met sevofluraan worden verdoofd, terwijl de eerstgenoemden echocardiografisch bewijs van normale contractiliteit en hartindex vertonen.63,139 Er blijven controverses bestaan over de mogelijke toxische bijproducten van sevofluraananesthesie, die zowel verband houden met het metabolisme van de patiënt als met de productie van Compound A in het ademhalingscircuit voor anesthesie. Hoewel het belang van Compound A in de volwassen praktijk onzeker blijft, zijn er aanwijzingen dat de productie van dit toxine bij kinderen aanzienlijk wordt verminderd.36
Kinderen met complexe aangeboren hartaandoeningen en beperkte hartreserve vereisen een anesthesietechniek die hemodynamische stabiliteit biedt. Inhalatiemiddelen worden minder goed verdragen als primaire anesthesie bij patiënten met beperkte hartreserve, vooral na cardiopulmonaire bypass. Fentanyl en sufentanil zijn uitstekende inductie- en onderhoudsanesthetica voor deze groep patiënten. Lage tot matige doses van deze opioïden kunnen worden aangevuld met inhalatieanesthetica. Door lage concentraties inhalatiemiddelen toe te voegen aan kleinere doses opioïden wordt de noodzaak van postoperatieve mechanische beademing verkort of geëlimineerd, terwijl het voordeel van intraoperatieve hemodynamische stabiliteit behouden blijft. Postoperatieve mechanische beademing zal nodig zijn wanneer een hoge-dosis opioïdetechniek wordt gebruikt. Het hemodynamische effect van fentanyl in een dosis van 25 mcg/kg met pancuronium, toegediend aan zuigelingen in de postoperatieve periode na operatieve reparatie van een aangeboren hartafwijking, toont geen verandering in linkeratriumdruk, pulmonale arteriedruk, pulmonale vaatweerstand en cardiale index en een kleine daling in systemische vaatweerstand en gemiddelde arteriële druk.59 Hogere doses fentanyl van 50 tot 75 mcg/kg met pancuronium resulteren in een iets grotere daling van de arteriële druk en de hartfrequentie bij zuigelingen die een reparatie ondergaan voor complexe aangeboren hartafwijkingen.57 Ondanks de ruime veiligheidsmarge die deze opioïden vertonen, kan een geselecteerde populatie van zuigelingen en kinderen met een marginaal gecompenseerde hemodynamische functie die in stand wordt gehouden door endogene catecholaminen, bij deze doses extremere cardiovasculaire veranderingen vertonen. Van fentanyl is ook aangetoond dat het stimulus-geïnduceerde pulmonale vasoconstrictie blokkeert en bijdraagt aan de stabiliteit van de pulmonale circulatie bij pasgeborenen na congenitale herstelling van diafragmatische hernia’s.60 Het gebruik van fentanyl kan dus worden geëxtrapoleerd naar de operatiekamer, waar het stabiliseren van de pulmonale vasculaire respons bij pasgeborenen en jonge zuigelingen met reactieve pulmonale vasculaire bedden van cruciaal belang is voor het loslaten van cardiopulmonaire bypass en het stabiliseren van de shuntflow.