Screening, evaluatie en follow-up van colorectale kanker
Screening bij volwassenen met een gemiddeld risico
De aanbevelingen voor screening op colorectale kanker variëren tussen de toonaangevende organisaties op dit gebied – te weten de American Cancer Society (ACS), de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de US Preventive Services Task Force (USPSTF), en het American College of Physicians (ACP). Over het algemeen wordt nu echter aanbevolen dat volwassenen met een gemiddeld risico vanaf 45 jaar beginnen met de screening op colorectale kanker. Er zijn een paar goedgekeurde screeningopties, waarvan colonoscopie om de 10 jaar de meest gebruikelijke is in de Verenigde Staten.
Andere tests die screenen op darmkanker omvatten jaarlijkse fecaal occult bloed testen (FOBT) en fecale immunohistochemische testen (FIT), evenals ontlasting DNA-testen (multitarget DNA-testen). Bariumklysma’s worden tegenwoordig zelden uitgevoerd; nieuwere modaliteiten, zoals cumputertomografie (CT) colonografie, hebben een bredere acceptatie gekregen.
Evaluatie en verwijdering van poliepen
De vondst van een poliep groter dan 1 cm in diameter tijdens sigmoïdoscopie is een indicatie voor onderzoek van het hele colon omdat 30-50% van deze patiënten bijkomende poliepen hebben. Hoewel er nog steeds controverse bestaat over de vraag of colonoscopie geïndiceerd is voor patiënten met een poliep of poliepen kleiner dan 1 cm, is de algemene overtuiging dat de meeste kankers ontstaan in reeds bestaande adenomateuze poliepen, wat zou moeten leiden tot een volledig colonoscopisch onderzoek, ongeacht de grootte.
Polypoïde laesies die bij een bariumklysma worden waargenomen, kunnen pseudopoliepen, echte poliepen of carcinomen zijn. Colonoscopie kan worden gebruikt om onderscheid te maken tussen deze en kan ook worden gebruikt om onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige stricturen, wat niet nauwkeurig kan worden bereikt met radiologisch onderzoek alleen.
Wanneer klinische tekenen en symptomen suggereren dat er sprake is van darmkanker of wanneer bij screening (door middel van radiografie of sigmoïdoscopie) een tumor in de dikke darm wordt geïdentificeerd, moet een volledig colonoscopisch onderzoek worden uitgevoerd om biopsiestalen te verkrijgen en om te zoeken naar synchrone laesies. De bevindingen bij colonoscopie kunnen ook gevolgen hebben voor het chirurgische behandelplan.
Histologische diagnose moet worden gebaseerd op onderzoek van de volledig geëxcideerde poliep. In het algemeen moeten alle poliepachtige laesies met een diameter van meer dan 0,5 cm volledig worden geëxcideerd. Nadat een grote (>2 cm) sessiele poliep is verwijderd of als er bezorgdheid bestaat dat een adenoom niet volledig is weggesneden, moet over het algemeen na 3-4 maanden een nieuwe colonoscopie worden uitgevoerd. Als er restweefsel achterblijft, moet dit worden weggesneden en moet de colonoscopie na 3-4 maanden worden herhaald.
Bij patiënten bij wie bij het eerste onderzoek poliepen zijn ontdekt, beveelt de American Cancer Society aan dat een follow-up colonoscopie wordt verricht op basis van het aantal en het type poliepen, alsmede de graad van dysplasie, en wel als volgt :
-
Patiënten met kleine rectale hyperplastische poliepen kunnen worden behandeld als patiënten met een gemiddeld risico op kanker, met colonoscopie of andere screening volgens een vergelijkbaar schema
-
Bij personen met één of twee tubulaire adenomen van minder dan 1 cm met laaggradige dysplasie moet 5-10 jaar na verwijdering van de poliep een colonoscopie worden verricht
-
Bij patiënten met drie tot tien adenomen of één adenoom groter dan 1 cm of met adenomen met hooggradige of viltige kenmerken moetup colonoscopie 3 jaar na verwijdering
-
Patiënten die bij het eerste onderzoek meer dan 10 adenomen hebben, moeten binnen 3 jaar een colonoscopie ondergaan
Huidige of eerdere darmresectie voor darmkanker
Omdat dit gevolgen kan hebben voor het operatieve plan, moet een preoperatieve colonoscopie worden uitgevoerd bij patiënten die een darmresectie voor darmkanker moeten ondergaan. Patiënten bij wie reeds een dikke darmkanker is verwijderd, moeten 6 maanden tot 1 jaar na de operatie een colonoscopie laten uitvoeren, gevolgd door een jaarlijkse colonoscopie bij twee gelegenheden. Sommige instanties zijn van mening dat vervolgens om de 3 jaar een colonoscopie moet worden verricht als de resultaten van al deze onderzoeken negatief zijn.
Familiegeschiedenis van kanker
Individuen met een familiegeschiedenis van familiaire adenomateuze polyposis (FAP) of het Gardner-syndroom wordt aanbevolen om genetische tests en flexibele sigmoïdoscopie of colonoscopie om de 12 maanden te ondergaan, te beginnen op de leeftijd van 10-12 jaar tot de leeftijd van 35-40 jaar indien negatief. Overweeg totale colectomie voor deze personen omdat zij een risico van bijna 100% hebben op het ontwikkelen van darmkanker tegen de leeftijd van 40 jaar. Colonoscopie is onder deze omstandigheden niet zo effectief in het voorkomen van darmkanker als bij poliepen in het algemeen.
Individuen bij wie bij een eerstegraads familielid darmkanker of adenomen zijn gediagnosticeerd op een leeftijd jonger dan 60 jaar, of bij wie bij meerdere eerstegraads familieleden darmkanker of adenomen zijn gediagnosticeerd, moeten om de 3-5 jaar een colonoscopie ondergaan, te beginnen op de leeftijd van 40 jaar of op een leeftijd die 10 jaar jonger is dan die van de vroegste familiediagnose, afhankelijk van welke het eerst wordt gesteld.
De diagnose hereditaire nonpolyposis colorectale kanker (HNPCC) moet worden overwogen bij mensen die meerdere familieleden met colorectale kanker hebben, vooral als een of meer van de familieleden kanker ontwikkelden toen ze jonger waren dan 50 jaar. HNPCC is een autosomaal dominante aandoening met een levenslang risico van ongeveer 70% op het ontwikkelen van colorectale kanker.
Deze patiënten moeten om de 1-2 jaar colonoscopisch worden geëvalueerd, te beginnen op de leeftijd van 20-25 jaar of op een leeftijd die 10 jaar jonger is dan die van het begin in het indexgeval (afhankelijk van wat het eerst komt). Voer jaarlijkse screening uit bij patiënten ouder dan 40 jaar.
Behandeling van inflammatoire darmziekten
Hoewel veel patiënten geen colonoscopie nodig hebben voor de diagnose van inflammatoire darmziekten (IBD), is de procedure een belangrijk hulpmiddel bij de nazorg en het beheer van patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn (zie de afbeeldingen hieronder). Colonoscopie is gevoeliger dan bariumklysma voor het bepalen van de anatomische omvang van het ontstekingsproces en is nuttig wanneer klinisch, sigmoïdoscopisch en radiologisch onderzoek ontoereikend zijn. Colonoscopie met meervoudige biopten is geïndiceerd om colitis ulcerosa te onderscheiden van de ziekte van Crohn.
Inflammatoire darmziekte. Ernstige colitis geconstateerd tijdens colonoscopie. Het slijmvlies is ernstig aangetast, met een actieve bloeding. Patiënte heeft haar colon laten verwijderen kort nadat dit beeld was verkregen. 
Colitis ulcerosa zoals gevisualiseerd met colonoscoop. 
Colonoscopisch beeld van groot ulcus en ontsteking van descenderend colon bij 12-jarige jongen met ziekte van Crohn. Het kankersurveillanceschema varieert bij patiënten met een ontstekingsziekte. Patiënten met pancolitis gedurende meer dan 7-10 jaar en patiënten met colitis ulcerosa aan de linkerzijde gedurende meer dan 15 jaar lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van darmkanker. De huidige aanbeveling voor screening colonoscopie voor deze groepen is elke 1-2 jaar. Voor patiënten met de ziekte van Crohn van het colon is hetzelfde schema van colonoscopisch toezicht gerechtvaardigd.
Omdat het moeilijk kan zijn ontstekingsveranderingen te onderscheiden van premaligne veranderingen, moet colonoscopie voor toezichtsdoeleinden niet worden uitgevoerd tijdens perioden van actieve colitis, en moet de voorkeur worden gegeven aan biopsieën uit gebieden met minder ontsteking. Er is gesuggereerd dat er wel 64 biopsieën nodig zijn om een sensitiviteit van 95% te bereiken bij het onderzoek naar dysplasie bij patiënten met IBD.
Nieuwere technologieën, waaronder chromoendoscopie, vergrotingsendoscopie en smalbandbeeldvorming, kunnen de detectie van dysplasie bij colonoscopie voor controledoeleinden verbeteren en endoscopisten in staat stellen minder biopsieën te nemen, die echter een hogere opbrengst hebben.
Voor aanvullende informatie over deze onderwerpen, zie Ulceratieve colitis, Inflammatoire darmziekten en de ziekte van Crohn.
Identificatie en behandeling van acute bloedingsplaatsen
In het geval van lagere gastro-intestinale (GI) bloedingen kan colonoscopie niet alleen nuttig zijn voor het lokaliseren van de plaats van de bloeding, maar mogelijk ook voor het mogelijk maken van therapeutische interventie. Endoscopische therapie met injectie van epinefrine, elektrocauterisatie, argon plasma coagulatie (APC), bandtherapie en/of clips kan worden gebruikt om verschillende oorzaken van lagere gastro-intestinale bloedingen te behandelen, waaronder postpolypectomie coagulatiesyndroom, diverticula, arterioveneuze malformaties (AVM’s), hemorroïden en door bestraling veroorzaakte mucosale schade.
In de acute setting kan de endoscopist beperkt worden door slechte visualisatie in een onvoorbereid colon en door de risico’s van sedatie bij een acuut bloedende patiënt. Een purgeerpreparaat kan worden overwogen, waarbij 4 liter polyethyleenglycol (bv. GoLYTELY, CoLyte) wordt gebruikt, hetzij oraal gedurende 2 uur, hetzij via een nasogastrische slang, afhankelijk van de tolerantie van de patiënt.
Als de bron van de bloeding niet door middel van colonoscopie kan worden vastgesteld, kan angiografie of een nucleaire scan noodzakelijk zijn. Radiografisch onderzoek moet vóór de colonoscopie worden verricht wanneer perforatie of obstructie wordt vermoed.
Decompressie van colon
Een volvulus is een verdraaiing van een darmsegment, meestal in het sigmoïd colon en cecum, die vaak een darmobstructie veroorzaakt en kan leiden tot ischemie. Patiënten presenteren zich met buikpijn, misselijkheid/overgeven, obstipatie en abdominale distensie. Chirurgisch ingrijpen wordt over het algemeen aanbevolen voor een cecale volvulus. Colonoscopie/sigmoïdoscopie kan worden gebruikt om het colon te decompresseren in het geval van sigmoïdvolvulus door de endoscoop door het getordeerde darmsegment te schuiven. Een grote luchtuitstoot wijst op een succesvolle reductie.
Acute colon pseudo-obstructie (Ogilvie syndroom) is een klinische aandoening die wordt gekenmerkt door tekenen en symptomen van een acute dikkedarmobstructie bij afwezigheid van een mechanische oorzaak. Wanneer ondersteunende behandeling faalt, kan endoscopische decompressie worden overwogen om darmischemie en perforatie te voorkomen. Dit is een technisch moeilijke procedure die moet worden uitgevoerd met minimale luchtinsufflatie en zonder voorafgaande orale laxeerpreparaat.
Colonoscopie lijkt nuttig te zijn bij de behandeling van patiënten met het syndroom van Ogilvie, maar gaat gepaard met een groter risico op complicaties, en er zijn geen gerandomiseerde trials verricht om de werkzaamheid ervan vast te stellen.