Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

Download PDF

Follow @JICRM

Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Met de vergrijzing van de bevolking leven meer mensen langer met risicofactoren voor AF, en als zodanig neemt de prevalentie van aritmie toe.1 Bovendien krijgen patiënten met AF vaak bijkomende cardiovasculaire aandoeningen die een negatieve invloed hebben op hun resultaten en hun respons op zowel farmacologische als niet-farmacologische therapieën.2 Behandelingsstrategieën blijven evolueren naarmate de vraag naar en behoefte aan therapie toeneemt. Gezien de omvang van de ziektelast blijven farmacologische strategieën van essentieel belang. Veel patiënten die momenteel behandeld worden, worden of werden echter behandeld met antiaritmica, maar de progressie van AF en AF-gerelateerde ziektetoestanden gaat door ondanks blootstelling aan medicatie.2 Helaas is de rol van en aanpak voor katheterablatie nog steeds niet gedefinieerd, en langetermijnstudies naar ritme en andere ziektegerelateerde uitkomsten zijn beperkt.3-6 Gezien deze gegevens is het niet verrassend dat de behandeling en het begrip van AF het gebied van de elektrofysiologie domineert.

Er is geen tekort aan niet-farmacologische technologische vooruitgang om atriumfibrilleren te behandelen. Zowel chirurgen als elektrofysiologen worden voortdurend geconfronteerd met een vloedgolf van technologie die allemaal zijn ontworpen om de resultaten en de veiligheid via verschillende wegen gunstig te beïnvloeden. Er zijn nieuwe energietoevoersystemen, kathetertiptechnologieën, vooruitgang op het gebied van kathetertipsensoren, robotablatiesystemen, meervoudige driedimensionale mapping-systemen, nieuwe slokdarmtemperatuurbewakingsbenaderingen, nieuwe ablatieconcepten die zich uitstrekken van anatomische benaderingen tot benaderingen waarbij gevestigde elektrofysiologieprincipes worden toegepast, hulpmiddelen voor beroertepreventie op basis van apparatuur, en uitgebreide strategieën om de blootstelling van patiënten en personeel aan fluoroscopie te beperken. Veel van deze veranderingen lijken een gunstige invloed te hebben op de veiligheid en doeltreffendheid van AF-behandelingen, maar jammer genoeg blijven de behandelingen van de ziekte ontoereikend, vooral bij AF-patiënten die persistent of langdurig persistent zijn, andere cardiovasculaire ziekten hebben, of tot slecht bestudeerde subgroepen behoren. Bovendien brengen deze door technologie gestuurde vorderingen kosten met zich mee. In het huidige complexe economische klimaat van terugbetaling en gezondheidszorg voor een vergrijzende bevolking, zullen deze technologieën niet alleen worden onderzocht op werkzaamheid en veiligheid, maar ook op kosten-batenverhouding.

Dus in deze complexe AF-omgeving, wat is de rol van AV node ablatie en pacemaker implantatie? In dit nummer van het tijdschrift geven Vaidya en collega’s7 een uitstekend en uitgebreid overzicht van het onderwerp AV-knoopablatie en pacemakerimplantatie. De resultaten op lange termijn van patiënten die een AV-knoopablatie en een pacemakerimplantatie ondergaan, zijn gunstig. Meer bepaald, de overlevingspercentages na AV-knoopablatie zijn vergelijkbaar met die waargenomen in een vergelijkbare leeftijds- en geslachtsgematchte algemene bevolking.8 Bovendien verbetert de levenskwaliteit in het algemeen na AV-knoopablatie, evenals vele metrieken van hartfalen.9 Dus, als de therapie de mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met AF verbetert, waarom beschouwen we het dan grotendeels als een laatste optie?

Eerst is er bezorgdheid over de afhankelijkheid van de pacemaker. Gelukkig zijn de huidige generatie pacemakers en leadtechnologieën uitzonderlijk stabiel en voorspelbaar. Bovendien maakt thuismonitoring bij de meeste implanteerbare apparaten een continu inzicht in de werking van de lead en de pacemaker, de geschatte levensduur en de aritmie mogelijk. Daarnaast gaven vroege meldingen van plotse dood aanleiding tot bezorgdheid over de veiligheid van de aanpak, maar de huidige programmeringswijzigingen met een geleidelijke verlaging van de ventriculaire snelheden lijken deze complicatie op te lossen.10 Ten slotte is een van de meest doordringende zorgen het blootstellen van de patiënt aan de langetermijngevolgen van rechterventriculaire apicale pacing. Rechterventriculaire pacing alleen kan de hartfunctie verminderen, vooral bij patiënten met reeds bestaande linkerventrikeldisfunctie.11 Het is duidelijk dat er patiënten zijn bij wie linkerventrikeldisfunctie optreedt in aanwezigheid van rechterventriculaire pacing, maar over het algemeen doen de meeste patiënten dat niet. Het alternatief, een biventriculair pacingsysteem, verhoogt de mortaliteit, de functionele status en de hartfunctie bij algemene populaties na AV-knoopablatie niet significant in vergelijking met rechterventriculaire pacing alleen, wanneer het vooraan wordt geplaatst.12 De planning van de ventriculaire pacingstrategie kan echter het risico van achteruitgang met rechterventriculaire pacing alleen minimaliseren door te kiezen voor het plaatsen van een biventriculair systeem bij patiënten met een verminderde hartfunctie. In de PAVE-studie met patiënten met een ejectiefractie <45% lijkt er bijvoorbeeld een verbetering te zijn in hartfalen, functionele status en kwaliteit van leven wanneer een biventriculaire pacemaker wordt geïmplanteerd in plaats van een rechterventriculair pacingsysteem.11 Ik heb goede hoop dat The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (PACIFIC-trial) kan worden uitgevoerd om echt inzicht te verschaffen in de rol van farmacologische therapieën, AV-knoopablatie en de methode van ventriculaire pacing na AV-knoopablatie bij de oudere populatie.

In het algemeen is AV-knoopablatie en pacemakerimplantatie een effectieve duurzame therapie bij patiënten met AF. Het biedt ook veel voordelen bij veel patiënten door de vermindering van het medicatiegebruik en de blootstelling aan polyfarmacie. Als zodanig, met slechts bescheiden zorgen over de resultaten in vergelijking met andere therapieën, waarvan vele niet zijn onderbouwd, door deze therapie te verplaatsen naar een laatste redmiddel, gooien we dan het kind met het badwater weg? Zeker op basis van de zeer mooie recensie in het nummer van deze maand van het Tijdschrift, verdient de therapie zorgvuldige overweging bij onze AF patiënten, en in het algemeen zijn rol in de behandeling van AF opnieuw onderzocht.

T. Jared Bunch, MD
E-mail: [email protected]
Department of Cardiology
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 125:188-197.
2. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distributie en risicoprofiel van paroxysmaal, persisterend en permanent atriumfibrilleren in de routine klinische praktijk: inzicht uit het real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
3. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheterablatie van langdurig persisterend atriumfibrilleren: 5-jaars uitkomsten van de Hamburg sequentiële ablatie strategie. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-1929.
4. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Six year follow-up after catheter ablation of atrial fibrillation: a palliation more than a true cure. Am J Cardiol 109:1179-1186.
5. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Lange-termijn resultaat na succesvolle katheterablatie van atriumfibrilleren. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
6. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Patiënten die worden behandeld met katheterablatie voor atriumfibrilleren hebben op lange termijn een vergelijkbaar percentage sterfgevallen, beroertes en dementie als patiënten zonder atriumfibrilleren. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Atrioventricular nodal ablation and pacemaker therapy: role in the management of atrial fibrillation. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (in press).
8. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Lange-termijn overleving na ablatie van de atrioventriculaire knoop en implantatie van een permanente pacemaker bij patiënten met atriumfibrilleren. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051.
9. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis and systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
10. Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M, Bergfeldt L. Transient proarrhythmic state following atrioventricular junction radiofrequency ablation: pathophysiologic mechanisms and recommendations for management. Am J Med 2002; 113:596-602.
11. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1160-1165.
12. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Atrioventricular nodal ablation in atrial fibrillation: a meta-analysis of biventricular vs. right ventricular pacing mode. Eur J Heart Fail 14:661-667.