Het vermogen om dichtbij en intermediair te zien neemt sterk af met de leeftijd als gevolg van presbyopie. Patiënten in het vijfde decennium die contactlenzen, laserrefractieve chirurgie of cataractchirurgie overwegen, zullen een bril nodig hebben voor dichtbij- en intermediair zicht als ze emmetropie en uitstekende UCVA voor de verte in beide ogen bereiken.
Monovision wordt op grote schaal toegepast, van oudsher met contactlenscorrectie en meer recentelijk met LASIK om te helpen met UCVA voor dichtbij na refractieve chirurgie. De grootste groep patiënten die geschikt is voor monovision zijn echter diegenen die een cataractoperatie ondergaan.
Hoewel multifocale implantaten een alternatief zijn voor monovision, gaat de patiënt inleveren op visuele kwaliteit en kan hij dysphotopsie ervaren, zoals halo’s, wat sommige patiënten onaanvaardbaar vinden. Een accommoderende IOL zou ideaal zijn, maar de werkzaamheid en refractieve resultaten van de huidige modellen zijn enigszins onvoorspelbaar. Daarom heeft het de afgelopen 5 jaar mijn persoonlijke voorkeur gehad om monovision te gebruiken als een effectieve oplossing voor patiënten die na een cataractoperatie een grotere mate van brilonafhankelijkheid wensen, zowel voor veraf als dichtbij.
Ik streef naar emmetropie voor veraf in het eerste – bij voorkeur dominante – oog en een refractief resultaat van -1,25 D bol in het tweede oog na een cataractoperatie. Alle patiënten die 6/9 of beter UCVA bereiken in het eerste oog wordt de keuze geboden van een doelrefractie van emmetropie of bescheiden myopie (-1.25 D) in het tweede oog.
COUNSELING EN PATIËNTENSTEVREDENHEID
De counseling die nodig is voor deze gemodificeerde monovision techniek is ongecompliceerd en tijdsefficiënt. Nadat de operatie in het eerste oog is voltooid, demonstreer ik het type zicht dat zal worden bereikt met de toevoeging van een 1,25 D-sphere. Dit wordt gedaan met een proefmontuur in het pas geopereerde verte oog. De patiënt kan onmiddellijk de vermindering van het verzicht en de verbetering van het dichtbijzicht zien die hij zal ervaren als de beoogde refractie in het tweede oog wordt bereikt. Ongeveer 50% van de patiënten kiest voor emmetropie in beide ogen voor de verte en is aangewezen op een leesbril; de rest kiest voor monovisie.
Mijn voorkeur gaat uit naar operatie in het dominante oog; ik kies er echter nog steeds voor om eerst een operatie uit te voeren in het oog met de grotere mate van cataract en de slechtere gezichtsscherpte met als doel emmetropie, ongeacht de dominantie. In deze omstandigheden kan het dominante oog myopisch blijven – een situatie die cross dominantie wordt genoemd. Ik doe geen eerste proef met contactlenzen omdat de resultaten moeilijk te interpreteren zijn in aanwezigheid van significante cataract. Ik adviseer patiënten altijd dat ze nog steeds een leesbril nodig zullen hebben voor kleine lettertjes, maar dat ze onafhankelijk zullen zijn van een bril voor intermediaire en de meeste visuele activiteiten dichtbij. De meerderheid van de patiënten vindt echter dat ze maar weinig leesbrillen nodig hebben en velen worden na de operatie zelfs brilonafhankelijk.
De tevredenheid van de patiënten met monovisie is zeer groot. In tegenstelling tot multifocale implantaten zijn ontevreden patiënten een uitzonderlijk zeldzaam verschijnsel. Ik denk dat het succes van deze strategie te danken is aan het niveau van de gerichte myopie voor het nabije zicht. Een myopische refractie in het nabije oog van -1,25 D bol is aanzienlijk minder dan het niveau dat wordt gebruikt met conventionele monovisie in contactlenzen. Het bereik van myopie in dit scenario behoudt stereoacuïteit en vermijdt de verminderde contractgevoeligheid die kan optreden bij hogere niveaus van ammetropie.
Asthenopie als gevolg van sterke dominantie is ook onwaarschijnlijk wanneer het verschil tussen refracties in de twee ogen in het bereik van 1,25 D ligt. Dit niveau van emmetropie kan worden beschouwd als fysiologisch, waardoor fusie en binoculaire sommatie mogelijk zijn in plaats van onderdrukking die nodig kan zijn bij hogere niveaus van ametropie. Dit niveau van monovisie vereist geen langdurige neurale aanpassing, wat soms nodig is bij multifocale implantaten vanwege de verwerking die nodig is om om te gaan met de ruimtelijk incongruente beelden die inherent zijn aan multifocale implantaten. Een doelrefractie van -1,25 D bol voor dichtbij zien lijkt effectiever te zijn voor pseudofakie dan voor fakie, vanwege de grotere scherptediepte die pseudofakiepatiënten hebben. Dit wordt vaak omschreven als pseudoaccommodatie. Misschien is monovision niet de juiste term om het zicht van deze patiënten te beschrijven; alternatieve termen zoals mini-monovision, blended vision en omni-vision zijn misschien meer geschikt.
Ik ga zeer zorgvuldig om met biometrie en gebruik torische IOL’s en indien nodig ontspannende incisies in de limbala om ervoor te zorgen dat de beoogde refracties voor emmetropie en dichtbij zicht worden bereikt. In vergelijking met multifocale implantaten is de techniek echter robuuster bij geringe sferische defocusie en astigmatisme. Secundaire ingrepen zijn uiterst zeldzaam, en de meeste patiënten zijn tevreden met refractieve resultaten in het bereik van -1,00 tot -1,50 D in het nabijziende oog. Een van de grote voordelen van monovisie is dat elk waargenomen tekort in gezichtsscherpte kan worden gecorrigeerd met het incidentele gebruik van een bril, waardoor de volledige binoculaire gezichtsscherpte en de kwaliteit van het zicht worden hersteld. De acceptatie van het gebruik van een bril door de patiënt is belangrijk omdat veel patiënten tegen de regels in astigmatismeveranderingen zullen ontwikkelen en de maculaire functie met de leeftijd zal verslechteren. Het is ook mogelijk om LASIK uit te voeren als de patiënt asthenopie ervaart als gevolg van monovisie, hoewel ik dit persoonlijk niet nodig heb gevonden. Ook de behoefte aan secundaire procedures zoals Nd:YAG laser capsulotomie neemt niet toe in vergelijking met conventionele cataractchirurgie met monofocale implantaten.
CONCLUSIE
Alle momenteel beschikbare technieken om het gezichtsvermogen nabij te verbeteren na cataractchirurgie gaan gepaard met een zekere mate van compromis. Het compromis in contrastgevoeligheid en kwaliteit van het zicht met multifocale implantaten kan door sommige patiënten onaanvaardbaar worden gevonden, waardoor een lensvervanging nodig is. Monovision gericht op hogere niveaus van myopie voor dichtbij zien zou naar verwachting een hoge mate van brilonafhankelijkheid bieden voor lezen; de kwesties van stereocuaciteit, contrastgevoeligheid en dominantie zijn echter een grotere uitdaging. De techniek van gemodificeerde monovision of blended vision levert daarentegen een voorspelbaar resultaat op met een hoge mate van tevredenheid bij de patiënt.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, is universitair hoofddocent oogheelkunde aan het Lions Eye Institute en hoofd van de afdeling oogheelkunde van het Sir Charles Gairdner Hospital, beide gevestigd in Nedlands, West-Australië. Dr. Barrett is te bereiken op tel: +61 8 9381 0872; e-mail: [email protected].