Wij presenteren het geval van een 59-jarige vrouw, zonder voorgeschiedenis van belang, met uitzondering van een operatie voor biliaire koliek 7 jaar eerder in een ander ziekenhuis, waar zij een laparoscopische cholecystectomie onderging die werd omgezet in open chirurgie. Zij werd gezien voor terugkerende episodes van koliekpijn in de laatste paar maanden, af en toe gerelateerd aan eten, die begon in de rug en uitstraalde naar het rechter epigastrium en hypochondrium, met een begeleidende vagale reactie. Aanvankelijk werd eerder een biliaire dan een gastroduodenale oorsprong vermoed; bloedonderzoek met leverprofiel, echografie en gastroscopie werden uitgevoerd, die alle normaal waren. Omdat de symptomen aanhielden, werd een biliaire magnetische resonantie cholangiografie (MRC) verricht om biliaire anatomische afwijkingen en residuele choledocholithiasis uit te sluiten, met normale bevindingen. Het onderzoek werd aangevuld met endoscopische echografie (EUS), waarbij een cysteuze duct stomp van ongeveer 15mm lengte werd waargenomen met een hyperechoïsche arciforme structuur met posterior akoestische shadowing met een diameter van 4-5mm in het proximale gedeelte, met lokale ontstekingsverschijnselen en cysteuze wand verdikking (1,5mm). Gezien deze bevindingen en het vermoeden van cystic duct remnant syndrome (CDRS), werd in overleg met de afdeling algemene chirurgie besloten de calcus te verwijderen door middel van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP). Bij deze procedure wordt een Fogarty ballonsonde door de endoscoop geleid om contrastvloeistof onder druk in het cysteuze kanaalrestant te injecteren. Calculi werden aanvankelijk niet waargenomen in de stomp, maar na het vullen van de gehele structuur met contrastvloeistof na geleidedraad cannulatie, werd de aanwezigheid van een onregelmatig vuldefect op proximaal niveau met een diameter van ten minste 5-7 mm bevestigd; endoscopische extractie was echter niet mogelijk (Figs. 1 en 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term “post-cholecystectomy syndrome” (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
De etiologie van dit syndroom is zeer divers en kan secundair zijn aan biliaire oorzaken (organisch en functioneel), zoals residuele choledocholithiasis, galwegstenose of -lekkage, neuroma in het littekenweefsel, biliaire dyskinesie en Oddi-sfincter disfunctie, onder anderen. Het is ook essentieel om extra-biliaire ziekten te beoordelen die vóór de operatie niet werden vermoed.2 CDRS is een van de minst voorkomende organische biliaire aandoeningen, met een prevalentie van minder dan 2,5% bij patiënten die een cholecystectomie hebben ondergaan.
De cystische ductrest wordt gedefinieerd als een residuele cystische duct van meer dan 1 cm lengte, die in de aanwezigheid van calculi symptomen kan veroorzaken.3 CDRS kan zich in de onmiddellijke postoperatieve periode of zelfs jaren na de operatie voordoen. De klinische presentatie kan lijken op een galwegkoliek veroorzaakt door distensie van de cysteuze rest, soms gepaard gaand met abnormale leverfunctietesten en/of galwegobstructie.
Het is belangrijk op te merken dat het steeds wijder verbreid gebruik van laparoscopische galblaaschirurgie heeft geleid tot een toename van iatrogene galwegletsels. De meeste galwegletsels zijn te wijten aan een slechte interpretatie van de anatomie, alsook aan de aanwezigheid van anatomische varianten. De preventie van CDRS moet gebaseerd zijn op een goede dissectie en anatomische identificatie van de kruising van de cysteuze en galwegen.
Het belangrijkste diagnostische element bij PCS is een goede anamnese en medische voorgeschiedenis, waarbij eerdere symptomen en de indicatie voor de cholecystectomie worden onderzocht, evenals details met betrekking tot de procedure. Extra-biliaire oorzaken zoals prikkelbare darm syndroom, gastro-oesofageale reflux, peptische ulcera en chronische pancreatitis moeten eerst worden uitgesloten, aangezien dit de meest voorkomende oorzaken van PCS zijn. De bovengenoemde organische en functionele biliaire afwijkingen moeten vervolgens worden beoordeeld. Er moet volledig laboratoriumonderzoek worden verricht, met inbegrip van een leverprofiel, en wanneer de symptomen aanhouden, moet aanvullend onderzoek zoals echografie en computertomografie worden verricht. Wanneer er een hoge verdenking bestaat op een etiologie die secundair is aan biliaire afwijkingen, is MRC de niet-invasieve techniek bij uitstek voor evaluatie van de galboom.4 Een alternatief hiervoor is endoscopische echografie, die in principe gevoeliger is voor het opsporen van choledocholithiasis
mm, waarbij ERCP wordt gedegradeerd tot een strikt therapeutische techniek.5
Wanneer extra-biliaire oorzaken zijn uitgesloten, en bij compatibele symptomen en beeldvormend onderzoek dat een lang cystisch restant met calculi aantoont, moet de diagnose CDRS worden gesteld.
De therapeutische aanpak omvat ERCP met sphincterotomie en mogelijke stentplaatsing om drainage van de hoofdgalbuis te bevorderen, samen met definitieve chirurgische behandeling door resectie van het galwegrestant. Dit is geïndiceerd bij patiënten met recidiverende symptomen en aanwijzingen voor residuele calculi in het restant.6,7 De laparoscopische benadering zou ideaal zijn, maar het bestaan van fibrotische veranderingen tussen het restant en het hoofdgalkanaal kan het risico van iatrogeen letsel vergroten in vergelijking met open chirurgie.8 Resectie van het restant lijkt in de meeste gevallen de symptomen te verhelpen. Een ander alternatief voor chirurgische en endoscopische behandeling is extracorporale schokgolf lithotripsie, die in enkele gepubliceerde studies succesvol is gebleken.9
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat zij geen belangenverstrengeling hebben.