Dit verhaal is gepubliceerd in samenwerking met de blog Shots van NPR.
De doos met medicijnen op recept stond al zo lang vergeten in een achterkast van een apotheek, dat sommige pillen nog van voor de maanlanding van 1969 dateerden. De meeste waren 30 tot 40 jaar over de houdbaarheidsdatum – mogelijk giftig, waarschijnlijk waardeloos.
Maar voor Lee Cantrell, die het Californische systeem voor vergiftigingbestrijding helpt leiden, was de cache een kans om een blijvende vraag over de werkelijke houdbaarheid van medicijnen te beantwoorden:
Cantrell belde Roy Gerona, een onderzoeker van de University of California, San Francisco, die gespecialiseerd is in het analyseren van chemicaliën. Gerona was opgegroeid op de Filippijnen en had mensen zien genezen van ziekte door verlopen medicijnen in te nemen zonder duidelijke bijwerkingen.
“Dit was heel cool,” zegt Gerona. “Wie krijgt nu de kans om medicijnen te analyseren die meer dan 30 jaar zijn bewaard?”
De leeftijd van de medicijnen was misschien bizar, maar de vraag die de onderzoekers wilden beantwoorden was dat niet. Apotheken in het hele land – in grote medische centra en in buurtwinkelcentra – gooien routinematig tonnen schaarse en potentieel waardevolle medicijnen weg als de houdbaarheidsdatum is verstreken.
Gerona en Cantrell, een apotheker en toxicoloog, wisten dat de term “houdbaarheidsdatum” een verkeerde benaming is. De data op de etiketten van medicijnen zijn gewoon het punt tot wanneer de Food and Drug Administration en farmaceutische bedrijven hun werkzaamheid garanderen, meestal na twee of drie jaar. Maar de datums betekenen niet noodzakelijkerwijs dat ze onmiddellijk na het “verstrijken” onwerkzaam zijn – alleen dat er geen stimulans is voor medicijnproducenten om te onderzoeken of ze nog bruikbaar zouden kunnen zijn.
ProPublica heeft onderzocht waarom de Amerikaanse gezondheidszorg de duurste ter wereld is. Een van de antwoorden is verspilling – soms verborgen in praktijken die de medische wereld en de rest van ons als vanzelfsprekend beschouwen. We hebben gedocumenteerd hoe ziekenhuizen vaak dure nieuwe voorraden weggooien, hoe verzorgingstehuizen waardevolle medicijnen weggooien nadat patiënten zijn overleden of verhuisd, en hoe farmaceutische bedrijven dure combinaties van goedkope medicijnen maken. Deskundigen schatten dat deze verspilling ongeveer 765 miljard dollar per jaar opslokt – maar liefst een kwart van alle uitgaven voor gezondheidszorg in het land.
Wat als het systeem medicijnen vernietigt die technisch gezien “verlopen” zijn, maar nog veilig gebruikt zouden kunnen worden?
In zijn lab testte Gerona de tientallen jaren oude medicijnen, waaronder enkele inmiddels ter ziele gegane merken als de dieetpillen Obocell (ooit aan artsen aangeprezen met een mollig figuurtje genaamd “Mr. Obocell”) en Bamadex. In totaal bevatten de flesjes 14 verschillende verbindingen, waaronder antihistaminica, pijnstillers en stimulerende middelen. Alle geteste drugs zaten in hun originele verzegelde verpakkingen.
De bevindingen verrasten beide onderzoekers: Een dozijn van de 14 verbindingen waren nog even krachtig als toen ze werden gemaakt, sommige met bijna 100 procent van de op het etiket vermelde concentraties.
“Lo and behold,” zegt Cantrell, “De actieve ingrediënten zijn behoorlijk stabiel.”
Cantrell en Gerona wisten dat hun bevindingen grote implicaties hadden. Misschien is er geen enkel gebied van de gezondheidszorg dat de afgelopen jaren zoveel woede heeft opgeroepen als geneesmiddelen op recept. De nieuwsmedia staan bol van verhalen over medicijnen die onbetaalbaar zijn of over tekorten aan cruciale medicijnen, soms omdat de productie ervan niet langer winstgevend is.
Het weggooien van zulke medicijnen als ze verlopen is dubbel zo moeilijk. Een apotheker van het Newton-Wellesley Hospital buiten Boston zegt dat de 240 bedden tellende faciliteit in staat is om sommige verlopen medicijnen te retourneren voor krediet, maar vorig jaar voor ongeveer $ 200.000 moest vernietigen. In een commentaar in het tijdschrift Mayo Clinic Proceedings werd melding gemaakt van soortgelijke verliezen in het nabijgelegen Tufts Medical Center. Als je dat uitspeelt in ziekenhuizen over het hele land, is de rekening aanzienlijk: ongeveer 800 miljoen dollar per jaar.
Nadat Cantrell en Gerona hun bevindingen in 2012 publiceerden in Archives of Internal Medicine, beschuldigden sommige lezers hen ervan onverantwoordelijk te zijn en patiënten te adviseren dat het OK is om verlopen medicijnen in te nemen. Cantrell zegt dat ze het gebruik van verlopen medicijnen niet aanraadden, maar alleen de arbitraire manier waarop de data worden vastgesteld, onder de loep namen.
“Het verfijnen van ons dateringsproces voor medicijnen op recept zou miljarden kunnen besparen,” zegt hij.
Maar na een korte uitbarsting van aandacht is de respons op hun studie weggeëbd. Dat roept een nog grotere vraag op: Als sommige medicijnen tot ver na de datum op het etiket werkzaam blijven, waarom is er dan niet aangedrongen op verlenging van de houdbaarheidsdatum?
Het blijkt dat de FDA, de instantie die de datums helpt vaststellen, al lang weet dat de houdbaarheid van sommige medicijnen kan worden verlengd, soms met jaren.
In feite heeft de federale overheid een fortuin bespaard door dit te doen.
De federale overheid heeft al tientallen jaren grote voorraden medicijnen, tegengiffen en vaccins op beveiligde locaties in het hele land. De medicijnen zijn tientallen miljarden dollars waard en zouden een eerste verdedigingslinie vormen in geval van een grootschalige noodsituatie.
Het aanhouden van deze voorraden is duur. De medicijnen moeten veilig worden bewaard en bij de juiste vochtigheid en temperatuur, zodat ze niet degraderen. Gelukkig heeft het land zelden veel van de medicijnen hoeven aan te spreken, maar dit betekent wel dat ze vaak hun houdbaarheidsdatum bereiken. Hoewel de overheid apotheken verplicht om verlopen medicijnen weg te gooien, volgt zij deze instructies zelf niet altijd op. In plaats daarvan heeft zij meer dan 30 jaar lang sommige medicijnen uit de handel genomen en de kwaliteit ervan getest.
Het idee dat medicijnen op bepaalde data verlopen gaat minstens een halve eeuw terug, toen de FDA fabrikanten begon te verplichten deze informatie op het etiket te zetten. De tijdslimieten stellen het agentschap in staat om ervoor te zorgen dat medicijnen veilig en effectief werken voor patiënten. Om de houdbaarheid van een nieuw geneesmiddel te bepalen, zendt de fabrikant het met intense hitte en drenkt het in vocht om te zien hoe het onder stress wordt afgebroken. Ook wordt gecontroleerd hoe het in de loop van de tijd afbreekt. Het farmaceutisch bedrijf stelt dan een houdbaarheidsdatum voor aan de FDA, die de gegevens bestudeert om er zeker van te zijn dat de datum wordt ondersteund en deze goedkeurt.
Als een medicijn eenmaal op de markt is gebracht, voeren de fabrikanten tests uit om er zeker van te zijn dat het werkzaam blijft tot de uiterste houdbaarheidsdatum die op het etiket staat vermeld. Omdat ze niet verplicht zijn om daarna te controleren, doen de meesten dat niet, vooral omdat de regelgeving het duur en tijdrovend maakt voor fabrikanten om de vervaldata te verlengen, zegt Yan Wu, een analytisch chemicus die deel uitmaakt van een focusgroep van de American Association of Pharmaceutical Scientists die kijkt naar de stabiliteit van geneesmiddelen op de lange termijn. De meeste bedrijven, zegt ze, verkopen liever nieuwe medicijnen en ontwikkelen aanvullende producten.
Pharmaceuten en onderzoekers zeggen dat er geen economische “win” is voor geneesmiddelenbedrijven om verder onderzoek te doen. Zij boeken meer omzet wanneer medicijnen door ziekenhuizen, apotheken en consumenten als “verlopen” worden afgedaan, ondanks het feit dat ze veilig en effectief zijn gebleven.
Functionarissen van de industrie zeggen dat de veiligheid van de patiënt hun hoogste prioriteit is. Olivia Shopshear, directeur van wetenschap en regelgeving voor de farmaceutische industrie handelsgroep Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, of PhRMA, zegt dat vervaldata worden gekozen “op basis van de periode waarin een bepaalde partij zijn identiteit, potentie en zuiverheid behoudt, wat zich vertaalt in veiligheid voor de patiënt.”
Dit gezegd hebbende, is het een publiek geheim onder medische professionals dat veel medicijnen hun vermogen om kwalen te bestrijden behouden, lang nadat op hun etiketten staat dat ze dat niet meer doen. Een apotheker zegt dat hij soms medicijnen van zijn apotheek meeneemt waarvan de uiterste houdbaarheidsdatum is verstreken, zodat hij en zijn gezin ze kunnen gebruiken.
De federale instanties die een voorraad geneesmiddelen aanleggen – waaronder het leger, de Centers for Disease Control and Prevention en het Department of Veterans Affairs – zijn zich al lang bewust van de besparingen die het opnieuw bekijken van de uiterste houdbaarheidsdatums oplevert.
In 1986 vroeg de luchtmacht, in de hoop te besparen op vervangingskosten, de FDA of de uiterste houdbaarheidsdatums van bepaalde geneesmiddelen konden worden verlengd. In reactie hierop creëerden de FDA en het ministerie van Defensie het Shelf Life Extension Program.
Elk jaar worden medicijnen uit de voorraden geselecteerd op basis van hun waarde en de naderende vervaldatum en in batches geanalyseerd om te bepalen of hun einddata veilig kunnen worden verlengd. Al tientallen jaren heeft het programma ontdekt dat de werkelijke houdbaarheid van veel medicijnen ver voorbij de oorspronkelijke vervaldata ligt.
Een onderzoek uit 2006 van 122 medicijnen die door het programma zijn getest, toonde aan dat tweederde van de verlopen medicijnen stabiel was elke keer dat een partij werd getest. Van elk van hen werd de vervaldatum gemiddeld met meer dan vier jaar verlengd, volgens een onderzoek dat werd gepubliceerd in het Journal of Pharmaceutical Sciences.
Van de geneesmiddelen die hun potentie niet behielden, waren onder meer het gewone astma-inhalatiemiddel albuterol, de lokale spray tegen huiduitslag diphenhydramine en een plaatselijk verdovingsmiddel op basis van lidocaïne en epinefrine, aldus het onderzoek. Maar noch Cantrell noch Dr. Cathleen Clancy, medisch directeur van het National Capital Poison Center, een non-profitorganisatie die verbonden is aan het George Washington University Medical Center, hadden ooit gehoord dat iemand schade had opgelopen door een geneesmiddel waarvan de vervaldatum was verstreken. Cantrell zegt dat er in de medische literatuur geen enkel geval van dergelijke schade is geregistreerd.
Marc Young, een apotheker die het uitbreidingsprogramma van 2006 tot 2009 hielp leiden, zegt dat het een “belachelijk” rendement op de investering heeft gehad. Elk jaar bespaarde de federale overheid $ 600 miljoen tot $ 800 miljoen omdat het verlopen medicijnen niet hoefde te vervangen, zegt hij.
Een ambtenaar bij het ministerie van Defensie, dat ongeveer $ 13,6 miljard aan medicijnen in zijn voorraad houdt, zegt dat het in 2016 $ 3,1 miljoen kostte om het verlengingsprogramma uit te voeren, maar het bespaarde het ministerie van het vervangen van $ 2,1 miljard aan verlopen medicijnen. Om de grootte van dat rendement op investering in alledaagse termen te zetten: Het is alsof je een dollar uitgeeft om $677 te besparen.
“We hadden geen idee dat sommige producten zo verdomd stabiel zouden zijn – zo robuust stabiel voorbij de houdbaarheidsdatum,” zegt Ajaz Hussain, een van de wetenschappers die voorheen hielp het verlengingsprogramma te overzien.
Hussain is nu voorzitter van het National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, een organisatie van 17 universiteiten die werkt aan het verlagen van de kosten van farmaceutische ontwikkeling. Hij zegt dat de hoge prijs van medicijnen en de tekorten het tijd maken om de houdbaarheidsdata van medicijnen op de commerciële markt te herzien.
“Het is een schande om goede medicijnen weg te gooien,” zegt Hussain.
Sommige medische aanbieders hebben aangedrongen op een andere benadering van de houdbaarheidsdata van medicijnen – zonder succes. In 2000 nam de American Medical Association, een voorbode van de huidige crisis rond voorgeschreven medicijnen, een resolutie aan waarin werd aangedrongen op actie. De houdbaarheid van veel medicijnen lijkt “aanzienlijk langer” te zijn dan hun houdbaarheidsdatum, wat leidt tot “onnodige verspilling, hogere farmaceutische kosten en mogelijk verminderde toegang tot noodzakelijke medicijnen voor sommige patiënten.”
Het verlengingsprogramma van de federale overheid aanhalend, stuurde de AMA brieven naar de FDA, de U.S. Pharmacopeial Convention, die de standaarden voor medicijnen vaststelt, en PhRMA met het verzoek om de houdbaarheidsdata opnieuw te onderzoeken.
Niemand herinnert zich de details – alleen dat de poging op niets uitliep.
“Er is niets gebeurd, maar we hebben het geprobeerd,” zegt reumatoloog Roy Altman, nu 80, die het AMA-rapport heeft helpen schrijven. “Ik ben blij dat het onderwerp weer aan de orde wordt gesteld. Ik denk dat er een aanzienlijke verspilling is.”
In het Newton-Wellesley Hospital, buiten Boston, verlangt apotheker David Berkowitz ernaar dat er iets verandert.
Op een recente doordeweekse dag sorteerde Berkowitz door bakken en dozen met medicijnen in een achterste gang van de apotheek van het ziekenhuis, turend naar vervaldatums. Als assistent-directeur van de apotheek, beheert hij zorgvuldig hoe de faciliteit medicijnen bestelt en verstrekt aan patiënten. Het runnen van een apotheek is net als werken in een restaurant, omdat alles bederfelijk is, zegt hij, “maar dan zonder het gratis eten.”
De federale en staatswetten verbieden apothekers om medicijnen te verstrekken waarvan de houdbaarheidsdatum is verstreken en de Joint Commission, die duizenden organisaties in de gezondheidszorg accrediteert, eist dat instellingen verlopen medicijnen uit hun voorraad verwijderen. In Newton-Wellesley worden verouderde medicijnen naar de schappen achterin de apotheek gebracht en voorzien van een bordje met de tekst: “Niet verstrekken”. De stapels groeien wekenlang tot ze worden afgevoerd door een extern bedrijf dat ze laat vernietigen. En dan worden de bakken weer gevuld.
“Ik twijfel aan de houdbaarheidsdatum van de meeste van deze medicijnen,” zegt Berkowitz.
Een van de plastic dozen is opgestapeld met EpiPens – apparaten die automatisch epinefrine inspuiten om ernstige allergische reacties te behandelen. Ze kosten bijna 300 dollar per stuk. Deze zijn van noodsituatiekits die zelden worden gebruikt, wat betekent zij vaak verlopen. Berkowitz telt ze en gooit ze met gekletter in een aparte bak, “… dat zijn er 45, 46, 47 …” Hij eindigt bij 50. Dat is alleen al aan verspilde EpiPens bijna 15.000 dollar.
In mei publiceerden Cantrell en Gerona een onderzoek waarin 40 EpiPens en EpiPen Jrs, een kleinere versie, werden onderzocht die tussen de één en vijftig maanden waren verlopen. De apparaten waren door consumenten gedoneerd, wat betekende dat ze opgeslagen konden zijn onder omstandigheden waardoor ze kapot konden gaan, zoals het handschoenenkastje van een auto of een vochtige badkamer. De EpiPens bevatten ook vloeibare medicijnen, die minder stabiel zijn dan vaste medicijnen.
Tests toonden aan dat 24 van de 40 verlopen apparaten ten minste 90 procent van de aangegeven hoeveelheid epinefrine bevatten, genoeg om te worden beschouwd als even krachtig als toen ze werden gemaakt. Ze bevatten allemaal minstens 80% van de medicijnconcentratie die op het etiket stond. Wat is de conclusie? Zelfs EpiPens die onder minder dan ideale omstandigheden worden bewaard, kunnen langer meegaan dan op het etiket staat aangegeven, en als er geen andere optie is, kan een verlopen EpiPen beter zijn dan niets, zegt Cantrell.
Bij Newton-Wellesley houdt Berkowitz een spreadsheet bij van elk verouderd medicijn dat hij weggooit. De apotheek stuurt wat hij kan terug voor creditering, maar dat komt niet in de buurt van wat het ziekenhuis heeft betaald.
Dan is er nog de angst van het weggooien van medicijnen die schaars zijn. Berkowitz pakt een doos natriumbicarbonaat, dat cruciaal is voor hartoperaties en om bepaalde overdoses te behandelen. Het wordt gerantsoeneerd omdat er zo weinig beschikbaar is. Hij houdt een paars doosje atropine omhoog, dat patiënten een oppepper geeft als ze een lage hartslag hebben. Ook daar is een tekort aan. In de voorraad van de federale overheid zijn de vervaldata van beide medicijnen verlengd, maar ze moeten door Berkowitz en andere ziekenhuisapothekers worden weggegooid.
In het onderzoek van de FDA uit 2006 naar het verlengingsprogramma stond ook dat het de vervaldatum van partijen mannitol, een diureticum, met gemiddeld vijf jaar heeft verschoven. Berkowitz moet de zijne weggooien. Vervallen naloxon? Het medicijn maakt een overdosis verdovende middelen ongedaan in een noodgeval en wordt momenteel veel gebruikt in de opioide epidemie. De FDA heeft de houdbaarheidsdatum van de voorraad medicijnen verlengd, maar Berkowitz moet het weggooien.
In zeldzame gevallen verlengt een farmaceutisch bedrijf de houdbaarheidsdatum van zijn eigen producten vanwege tekorten. Dat is wat er in juni gebeurde, toen de FDA verlengde vervaldata van Pfizer plaatste voor partijen van zijn injecteerbare atropine, dextrose, epinefrine en natriumbicarbonaat. Het bericht van het agentschap vermeldde de lotnummers van de partijen die werden verlengd en voegde zes maanden tot een jaar toe aan hun vervaldata.
David Berkowitz, assistent-directeur van de apotheek in het Newton-Wellesley Ziekenhuis, zei dat hij de geldigheid van veel vervaldata van medicijnen in twijfel trekt. (Erik Jacobs voor ProPublica)
Door dit nieuws rende Berkowitz naar zijn verlopen medicijnen om te zien of er iets van terug in zijn voorraad kon worden gestopt. Zijn team redde vier dozen met spuiten van de ondergang, waaronder 75 atropine, 15 dextrose, 164 epinefrine en 22 natriumbicarbonaat. Totale waarde: $7,500. In een oogwenk werden “verlopen” medicijnen, die op de vuilnisbelt lagen, teruggeplaatst in de voorraad van de apotheek.
Berkowitz zegt dat hij de actie van Pfizer waardeert, maar vindt dat het standaard zou moeten zijn om ervoor te zorgen dat medicijnen die nog steeds effectief zijn, niet worden weggegooid.
“De vraag is: zou de FDA meer stabiliteitstesten moeten doen?” zegt Berkowitz. “Kunnen ze met een veilige en systematische manier komen om de verspilling van medicijnen in ziekenhuizen te verminderen?”
Vier wetenschappers die aan het uitbreidingsprogramma van de FDA hebben gewerkt, vertelden ProPublica dat iets dergelijks zou kunnen werken voor medicijnen die in ziekenhuisapotheken worden opgeslagen, waar de omstandigheden zorgvuldig worden gecontroleerd.
Greg Burel, directeur van de CDC-voorraad, zegt dat hij zich zorgen maakt dat als medicijnmakers gedwongen zouden worden om hun vervaldata te verlengen, dit averechts zou kunnen werken, waardoor het onrendabel zou worden om bepaalde medicijnen te produceren en daardoor de toegang te verminderen of de prijzen te verhogen.
Het commentaar uit 2015 in Mayo Clinic Proceedings, genaamd “Verlenging van de houdbaarheid gewoon zinvol”, suggereerde ook dat medicijnmakers verplicht zouden kunnen worden om een voorlopige vervaldatum vast te stellen en deze vervolgens bij te werken na langetermijntests. Een onafhankelijke organisatie zou ook tests kunnen doen die vergelijkbaar zijn met die van het verlengingsprogramma van de FDA, of gegevens van het verlengingsprogramma zouden kunnen worden toegepast op goed opgeslagen medicijnen.
ProPublica vroeg de FDA of het zijn verlengingsprogramma, of iets dergelijks, zou kunnen uitbreiden naar ziekenhuisapotheken, waar medicijnen worden opgeslagen in stabiele omstandigheden die vergelijkbaar zijn met de nationale voorraad.
“Het agentschap heeft geen standpunt over het concept dat u hebt voorgesteld,” schreef een ambtenaar terug in een e-mail.
Wat de oplossing ook is, de geneesmiddelenindustrie zal moeten worden aangespoord om te veranderen, zegt Hussain, de voormalige wetenschapper van de FDA. “De FDA zal het voortouw moeten nemen om tot een oplossing te komen,” zegt hij. “We gooien producten weg die zeker stabiel zijn, en daar moeten we iets aan doen.”