Granuloma inguinale: A case report
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pakistan 3. Afdeling Dermatologie, State University of New York Downstate Medical
Abstract
Granuloma inguinale komt vaak voor in bepaalde regio’s van de wereld, maar wordt zelden gemeld in de Verenigde Staten. Het is het gevolg van infectie met Calymmatobacterium granulomati, hoewel in de huidige literatuur wordt voorgesteld dit organisme te herclassificeren als Klebsiella granulomati. Hier wordt een geval van granuloma inguinale beschreven, de literatuur besproken, en de historische context, de behandelingsmogelijkheden en de differentiële diagnose besproken.
Granuloma inguinale, of Donovanosis, wordt vaak genoemd in een differentiële diagnose van genitale ulcera. Dit infectieuze proces komt echter alleen voor in bepaalde regio’s van de wereld, en wordt zelden gezien in de Verenigde Staten. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de klinische presentatie, de diagnostische criteria en de behandelingsmogelijkheden van granuloma inguinale.
Clinische synopsis
Een 48-jarige seksueel actieve, verder gezonde man presenteerde zich met een 3-maand durende anamnese van enkele pijnloze ulcererende laesies op de penis, schaamstreek en scrotum. De patiënt meldde pijnloze knobbeltjes die zich in de loop van 1 maand langzaam ontwikkelden tot rode zwerende laesies. Er was een geschiedenis van onbeschermde geslachtsgemeenschap met een prostituee ongeveer 2 maanden voorafgaand aan de eruptie. Lichamelijk onderzoek onthulde meerdere rund-rode uitbundige niet-tender ronde zweren van verschillende grootte op de schacht van de penis, de schaamstreek, en het scrotum. De zweren hadden schone brokkelige granulerende bases. Inguinale lymfeklieren waren niet palpabel. De man was besneden, maar hij had een benedengemiddelde tot slechte hygiëne. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . Het eerste gebruik van de term granuloma inguinale is niet bekend, maar wordt verondersteld te zijn afgeleid van de anatomische beschrijving als volgt: granuloma duidt op een groei van granulatieweefsel, en inguinale duidt op betrokkenheid van de liesstreek . Onder de talrijke nomenclaturen die voor deze ziekte werden voorgesteld, werd Donovanosis door Marmell et al. in 1950 voorgesteld ter ere van Donovan, die in 1905 als eerste de oorzakelijke microbe aantoonde. In de moderne literatuur wordt de voorkeur gegeven aan de term Donovanose.
Clinisch beeld en diagnose
Granuloma inguinale tast vooral de huid en het subcutane weefsel van de genitale en perianale regio aan. Na inoculatie varieert de incubatietijd van 2 weken tot 6 maanden. De primaire laesie kan worden waargenomen als een stevige papule of subcutane nodule. De presentatie kan verlopen via enkele of meerdere knobbeltjes die eroderen tot langzaam groeiende ulceraties die gemakkelijk bloeden. De knobbeltjes worden gemakkelijk aangezien voor lymfeklieren, hoewel echte lymfadenopathie zeldzaam is. Anatomisch zijn minder dan 10 procent van de laesies extra-genitaal .
De klinische diagnose van granuloma inguinale is gebaseerd op een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek, met laboratoriumbevestiging. Een biopsiemonster, schraapsel van de basis van het ulcus, of opgezogen exsudaat kan ook worden gebruikt. Dit maakt directe visualisatie van Donovan lichaampjes mogelijk na toepassing van Giemsa of Wright kleuring. De huidige literatuur omarmt het gebruik van PCR voor een meer accurate, minder invasieve diagnose .
Etiologie
De granuloma inguinale laesie wordt toegeschreven aan infectie door Calymmatobacterium granulomati (CG), een gramnegatieve staaf. Interessant is dat de huidige literatuur voorstelt dit organisme te herclassificeren als Klebsiella granulomati op basis van meer gedetailleerde analyse die nu beschikbaar is. In macrofagen van weefselmonsters van patiënten verschijnt Calymmatobacterium granulomati als bipolair gekleurde intracellulaire insluitsels; dit organisme is een coccobacillus van 0,5-1,5 µm breed en 1,0 µm lang, met afgeronde uiteinden. Chromatinecondensaties aan de uiteinden vormen veiligheidsspelden wanneer ze met Giemsa- of Wright-kleuring worden gekleurd. Deze bipolaire, veiligheidsspeldvormige staafjes in het cytoplasma van macrofagen zijn de Donovan-lichaampjes.
Seksueel contact wordt verondersteld een centrale rol te spelen bij de overdracht. Overdracht op kinderen is echter ook mogelijk tijdens een natuurlijke vaginale bevalling. Hoewel uiterst zeldzaam in de Verenigde Staten, is CG endemisch in bepaalde delen van de wereld .
Een verscheidenheid van laesies kan granuloma inguinale nabootsen. De differentiële diagnose omvat alle laesies die zich kunnen presenteren als genitale ulceraties (zie tabel 1).
Uitkomst en behandeling
Niet behandeld, persisteert granuloma inguinale infectie en kan dissemineren of abcesvorming ontwikkelen . Op de plaats van de laesie kan plaveiselcelcarcinoom ontstaan. Secundaire infectieuze inoculatie kan optreden, evenals meer uitgebreide en diepe ulceraties met necrose, fistelvorming, en weefselmutilatie .
Er zijn verschillende therapeutische opties beschikbaar voor granuloma inguinale. In eerste instantie moeten conservatieve farmacologische benaderingen worden toegepast. Deze omvatten gentamicine, tetracycline, ciprofloxacine, doxycycline, en azythromycine . De laesie moet klinisch worden gecontroleerd of via seriële biopsies om te zoeken naar Donovan lichaampjes. In een gevorderd stadium van de ziekte, met grote weefselverwijding en littekenvorming, kan chirurgie nodig zijn. De partner moet worden onderzocht, hoewel empirische behandeling niet wordt aanbevolen. In ons geval werd de diagnose bevestigd door de identificatie van de gramnegatieve staven die bij onderzoek van een uitstrijkje in de histiocyten opgesloten zaten. De patiënt werd gedurende 2 weken behandeld met orale doxycycline, maar werd niet meer opgevolgd.
De arts moet granuloma inguinale laesies ook beschouwen als een indicatie om te screenen op andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Deze laesies kunnen dienen om patiënten met een hoog risico en patiënten die vatbaar zijn voor HIV te identificeren.
1. McLeod K. Precis of operations performed in the wards of the first surgeon, Medical College Hospital, during the year 1881. Indian Med Gazette 1882;11:113.
2. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Detection and discrimination of herpes simplex viruses, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from genital ulcers. Clin Infect Dis. 2006 May;42(10):1431-8. PubMed
.3. Marmell M, Santora E. Donovanosis-granuloma inguinale. incidentie, nomenclatuur, diagnose. Am J Syph Gonor Vener Dis 1950;34:83-7. PubMed
4. Donovan C. Medical cases from Madras general hospital. Indian Medical Gazette 40, 1905; 411-14.
5. Dienst RB, Greenblatt RB, Chen CH. Experimentele overdracht van chemoresistent granuloma inguinale. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis. 1950 Mar;34(2):189. PubMed
6. Pereira AC Jr, Almeida BB, Nascimento LV. Donovanose. An Bras Dermatol 1977;52:305-12.
7. Rosen T. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11:433-4. PubMed
8. Goens JL, Schwartz RA, De Wolf K. Mucocutane manifestaties van chancroid, lymphogranuloma venereum en granuloma inguinale. Am Fam Physician. 1994 Feb 1;49(2):415-8, 423-5. PubMed
9. Passos MRL, Trindade Filho J, Barreto NA. Donovanosis. In: Borchardt KA, Noble MA, editors. Seksueel overdraagbare aandoeningen: epidemiologie, pathologie, diagnose en behandeling. New York: CRC Press; 1997. pp. 103-16.
10. Bruisten SM, Cairo I, Fennema HA, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, the Netherlands. J Clin Microbiol 2001; 39:601-5. PubMed
11. Boye K, DS Hansen. Sequencing of 16S rDNA of Klebsiella: taxonomic relations within the genus and to other Enterobacteriaceae. Int J Med Microbiol. 2003 Feb;292(7-8):495-503. PubMed
12. Rajam RV Rangiah PN. Donovanosis. Monograph series no 24. Genève: WHO, 1954.
13. Goldberg J. Studies on granuloma inguinale: growth requirements of Donovania granulomatis and its relationship to the natural habitat of the organism. Br J Vener Dis 1959; 35:266-9. PubMed
14. Sehgal VN, Prasad AL. Donovanosis. Huidige concepten. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):8-16. PubMed
15. Govender D, Naidoo K, Chetty R. Granuloma inguinale (donovanosis): een ongebruikelijke oorzaak van otitis media en mastoïditis bij kinderen. Am J Clin Pathol. 1997 Nov;108(5):510-4. PubMed
16. O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Inf 2002;78:452-7.
17. West W, Fletcher H, Hanchard B, Rattray C, Vaughan K. Bilateraal psoasabces in een geval van granuloma inguinale. West Indian Med J. 2005 Oct;54(5):343-5. PubMed
18. Sengupta BS. Vulvar carcinoma in premenopausale Jamaicaanse vrouwen. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):526-30. PubMed
19. MMWR. Richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 May;51(RR-6):1-78. PubMed
20. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Pilot study of azithromycin in the treatment of genital donovanosis. Genitourin Med 1996;72: 17-19. PubMed
21. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Ozarmagan G. Surgical treatment of granuloma inguinale. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1079-81. PubMed
22. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Selected sexually transmitted diseases and their relationship to HIV. Clin Dermatol. 2004 Nov-Dec;22(6):499-508. PubMed