Het gebruik van diagnose-gerelateerde groepen (DRG’s) is een manier om klinische activiteit te beschrijven op basis van de verbruikte middelen. DRG’s werden ontwikkeld om een eerlijk betalingsmechanisme te definiëren, zodat de middelen precies daar terecht zouden komen waar ze worden verbruikt. DRG’s zouden de middelen over de zorgverleners verdelen op basis van de verleende diensten, waardoor de allocatieve efficiëntie zou verbeteren. Zodra DRG’s echter de grondslag vormen voor de betaling van diensten, vormen zij een van de belangrijkste drijfveren van klinisch gedrag, hetgeen tot gewenste maar ook tot onverwachte resultaten leidt. In dit document zal een kort overzicht worden gegeven van de beschrijving van gezondheidszorgstelsels, de invloed van betaling aan de hand van DRG’s daarop, de aanvullende maatregelen die deze vorm van betaling vereist, en wat de toekomstige trends met betrekking tot DRG’s zouden kunnen zijn.
Gezondheidsstelsels
Gezondheidsstelsels zijn complexe systemen met verschillende elementen die met elkaar samenwerken om een bepaalde output te produceren. Gezondheidsstelsels omvatten de functies van toezicht, financiering, betaling, regulering, organisatie en klinisch en bestuurlijk gedrag, als de mechanismen die kunnen worden gecontroleerd om hun doelstellingen te bereiken. Van de gezondheidsstelsels wordt verwacht dat zij een bepaald niveau van efficiëntie, toegang en kwaliteit bieden als basisprestatiemaatstaven. Meer in het algemeen worden zij in stand gehouden om de gezondheidstoestand van de bevolking te beschermen en te verbeteren, bescherming te bieden tegen financiële risico’s in verband met ziekte, de voorkeuren van de klant te eerbiedigen, en billijkheid te bevorderen (tabel 1).
Betaling volgens DRG’s.
Omdat de verschillende functies van een gezondheidsstelsel op elkaar inwerken, zal een verandering in een van deze functies gevolgen hebben voor de andere. Betaling volgens DRG’s zal van invloed zijn op het klinisch gedrag, de financiering, en ziekenhuizen hebben niet tot doel de organisatie van de diensten te verbeteren. Bij betaling volgens DRG’s is het inkomen van de dienstverlener afhankelijk van zijn case-mix van patiënten, het aantal patiënten en zijn budgetpercentage. Indien de dienstverlener zijn inkomen wil verhogen, wordt hij verondersteld zijn productiviteit te verhogen. Dit is de grondgedachte achter de veronderstelling dat DRG’s de technische efficiëntie van de gezondheidszorgstelsels kunnen verhogen.
Intended and Unintended Effects of DRGs.
Al deze veranderingen kunnen potentieel bepalend zijn voor de efficiëntie, de toegang of de kwaliteit. Gedragsveranderingen die gepaard gaan met de invoering van DRG’s als basis voor de betaling zijn in de literatuur talrijke malen beschreven. Om de productiviteit te verhogen kan een ziekenhuis de verblijfsduur (LOS) verminderen, waardoor ook de wachtlijsten zullen afnemen, om het aantal behandelde patiënten te verhogen. Het tweede alternatief dat tot dusver is beschreven, is de verhoging van de “case-mix index” (DRG’s die kruipen), wat ofwel gebeurt omdat de ziekenhuizen niet streven naar een verhoging van het leervermogen om de registers nauwkeuriger te beheren, ofwel omdat zij trachten het inkomen kunstmatig te verhogen.Een derde alternatief is de rantsoenering van de diensten, waarbij minder diensten of tests worden verstrekt.
Het meest beschreven effect van DRG’s is een dalende LOS, wat op zijn beurt een aantal vragen doet rijzen over de prestaties van het systeem. Een kortere LOS impliceert altijd een of andere vorm van reorganisatie van taken binnen of buiten het ziekenhuis. Het proces om tot een diagnose te komen kan worden verkort door diensten en procedures te reorganiseren. Sommige ingrepen kunnen worden overgeheveld naar diensten buiten de kliniek. Beide veranderingen kunnen de kwaliteit van de zorg voor intramurale patiënten belemmeren. Patiënten kunnen bijvoorbeeld in een meer onstabiele toestand worden ontslagen. Meer instabiele patiënten bij ontslag kunnen de druk op de gemeenschapsdiensten (bejaardentehuizen, thuiszorg, sociale diensten) opvoeren, waardoor de kwaliteit van de zorg in het gedrang komt als deze diensten niet goed zijn uitgerust en voorbereid. Vroegtijdige ontslagen kunnen ook valse laagste ramingen van de kosten van de gezondheidszorg opleveren, indien de kosten van ambulante zorg niet door de ziekenhuizen worden nagestreefd Tabel 1: Functies van een gezondheidsstelsel. Gebaseerd op Roberts (2004) en WHO (2000). in de berekeningen zijn opgenomen. Bijgevolg zijn er geen aannames over de kwaliteit van de zorg of de efficiëntie – in termen van maatschappelijke kosten – gerechtvaardigd bij het verlagen van de LOS.
Een ander gevolg van het verlagen van de LOS is dat, als ziekenhuizen in een bepaalde periode meer patiënten opnemen, de totale uitgaven voor gezondheidszorg zullen stijgen, tenzij er controlemechanismen worden ingevoerd. Een van de manieren om de uitgaven te beheersen is het stellen van een maximum aan het totale aantal patiënten dat wordt vergoed. In dergelijke gevallen is een rebound effect geconstateerd, hetgeen in overeenstemming is met de veronderstelling dat ziekenhuizen niet streven naar een verhoging van de produktiviteit op zich, maar veeleer trachten hun totale inkomsten te verhogen. Een andere manier om de gezondheidsuitgaven onder controle te houden en te stabiliseren zou zijn minder productieve faciliteiten te sluiten of in te krimpen. In dit geval kunnen echter de geografische toegang en de rechtvaardigheid in het geding zijn.
Lessen
Er kan een aantal lessen worden getrokken uit de ervaringen tot nu toe met DDRG’s. Het is duidelijk dat als je een relevant effect op de productiviteit wilt hebben, wat de beweegreden achter het pleidooi voor DRG’s is, je een even krachtig kwaliteitscontroleprogramma nodig hebt om nadelige uitkomsten te voorkomen die verband houden met een kortere verblijfsduur of rantsoenering van de juiste diensten. Bovendien volstaat het niet te beoordelen hoe de betaling de ziekenhuiskosten verandert. De totale kosten vanuit maatschappelijk oogpunt moeten worden berekend en de toegankelijkheid en rechtvaardigheid moeten worden geverifieerd.
De onderlinge relatie tussen de verschillende functies van gezondheidsstelsels wordt vaak over het hoofd gezien. Er mag nooit worden uitgegaan van de wisselwerking en samenhang tussen de verschillende functies van het systeem en de resultaten van deze wisselwerking in termen van toegang, rechtvaardigheid en kwaliteit. De veronderstelling dat zorgverstrekkers meer patiënten zullen bezoeken indien zij daarvoor worden betaald zonder dat dit gevolgen heeft voor de kwaliteit of de toegang, lijkt misschien te stroken met een simplistische interpretatie van de micro-economische theorie, maar is naïef. Maatregelen om de prestaties van gezondheidsstelsels te verbeteren zijn nooit zo eenvoudig, en nooit gebaseerd op één enkel mechanisme. Gezondheidsstelsels hebben een degelijk en krachtig informatiesysteem nodig om de juiste evaluaties te kunnen uitvoeren, die uitsluitend op empirische gegevens en niet op veronderstellingen zijn gebaseerd.
Alle betalingsmechanismen moeten empirisch worden geëvalueerd; betalingsmechanismen op basis van DRG’s zijn niet anders. Elk betalingssysteem heeft nadelen en potentiële onbedoelde effecten. Tabel 2 geeft een overzicht van wat bekend is.
Alle effecten en toekomstige trends
De ervaring met betaling op basis van DRG’s en vele andere ervaringen met de kwaliteit van de zorg en het beheer van de gezondheidszorg tonen aan hoe belangrijk het is rekening te houden met de onderlinge relaties tussen de verschillende functies van de gezondheidszorgstelsels, in plaats van ze één voor één te bekijken. De betaling van ziekenhuizen volgens DRG’s toont met name aan dat het belangrijk is na te gaan wat het effect is op andere delen van het gezondheidsstelsel, zoals de eerstelijnszorg of de langdurige zorg, en zelfs op het sociale stelsel. Daarom zijn er expliciete plannen nodig om de coördinatie tussen deze verschillende zorgverleners te verbeteren. Er zijn ook veel krachtiger beheersinstrumenten nodig voor het kwaliteitsbeheer van klinische procedures. De gezondheidszorgstelsels hebben meer empirisch bewijs nodig van hun prestaties. Interessant is dat DRG’s hieraan kunnen bijdragen indien zij gebaseerd zijn op klinisch relevante informatie.
Conclusies
Betaling aan de hand van DRG’s kan bedoelde en onbedoelde effecten hebben, afhankelijk van de samenhang van andere functies van het zorgstelsel – zoals andere soorten stimulansen, de organisatie van kwaliteitsprogramma’s en het informatiesysteem – met het beoogde doel.
Besluiten over de onderdelen van gezondheidsstelsels – betalen, organiseren, reguleren, gedrag – moeten worden gebaseerd op empirische gegevens en niet op simplistische veronderstellingen. Kwaliteit, doeltreffendheid en toegang moeten worden geverifieerd telkens wanneer een verandering in het gezondheidsstelsel wordt ingevoerd.
Referenties beschikbaar op aanvraag,
Auteur:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spanje.
EuroDRG – Diagnose-gerelateerde groepen in Europa: Naar doelmatigheid en kwaliteit
EU-kaderprogramma. Het loopt van januari 2009 tot december 2011 en telt 12 deelnemers uit 10 Europese landen: Engeland, EuroDRG is een project dat wordt gefinancierd in het kader van de 7 kaderprogramma’s van Zweden, Frankrijk, Spanje, Nederland, Oostenrijk, Polen, Estland, Finland en Duitsland.
Aangenomen wordt dat de “Europeanisering” van de gezondheidszorg de grootste uitdaging is waarmee nationale gezondheidszorgstelsels worden geconfronteerd. De toegenomen mobiliteit van patiënten zal een toenemende druk uitoefenen op de verschillende en vaak incompatibele DRG-systemen die door de verschillende EU-lidstaten worden gebruikt. Elke wijziging van de nationale DRG-systemen moet dus worden doorgevoerd met het oog op de EU als geheel. De roep om een voor geheel Europa geldend DRG-systeem is inmiddels dan ook gemeengoed geworden. Het doel van EuroDRG is dit probleem aan te pakken door de gezondheidszorgstelsels in de tien verschillende landen te analyseren.
Fase één richt zich op de determinanten van ziekenhuiskosten en op DRG’s gebaseerde betalingen in de intramurale sector. In fase twee wordt getracht het eerste pan-Europese benchmarkingsysteem voor ziekenhuizen te ontwikkelen en te implementeren om gemeenschappelijke kwesties en systemische factoren te identificeren.
Voor meer informatie kunt u terecht op: www.eurodrg.eu