Digoxine kan worden gebruikt bij patiënten met hartfalen, atriumfibrilleren, atriumflutter en in geselecteerde gevallen van paroxysmale supraventriculaire tachycardie. Vanwege de sterk pro-aritmische effecten en het gebrek aan overtuigende gegevens over de voordelen voor morbiditeit en mortaliteit, is digoxine herhaaldelijk uit het behandelingsarsenaal geschrapt. Het is echter steeds teruggekomen en wordt nog steeds gebruikt bij patiënten die geen bevredigend effect bereiken met eerstelijnstherapieën. Bovendien wordt digoxine vaak gebruikt in de spoedeisende hulp om de ventriculaire snelheid bij supraventriculaire tachycardie (b.v. atriumfibrilleren) te vertragen. Omdat digoxine levensbedreigende aritmieën kan veroorzaken, moet elke zorgverlener in staat zijn om veel voorkomende digoxine ECG-veranderingen en aritmieën te herkennen.
Digoxine-effecten op hartfunctie en ECG
Digoxine heeft een positief inotroop effect en een negatief chronotroop effect, wat betekent dat het de ventriculaire contractiliteit verbetert maar de hartslag verlaagt. Het positieve inotrope effect is toe te schrijven aan remming van het natrium-kalium-adenosinetrifosfatase (NaK-ATPase) in ventriculair myocard. Remming van Na-K-ATPase leidt tot een verhoogde intracellulaire natriumconcentratie, die de natrium-calciumwisselaar zodanig beïnvloedt dat uiteindelijk de intracellulaire calciumconcentratie stijgt. Hierdoor komt meer calcium beschikbaar voor de contractiele eiwitten, die daardoor sterkere samentrekkingen produceren. Verlaging van de hartfrequentie is het gevolg van een verhoogde activiteit van de nervus Vagus, veroorzaakt door digoxine. Verhoogde Vagus-activiteit vermindert de automatismen in de sinoatriale knoop (waardoor de hartslag daalt) en vertraagt ook de geleiding over de atrioventriculaire (AV) knoop.
De meest klassieke ECG-bevinding zijn gegeneraliseerde ST-segmentdepressies met gebogen ST-segment (gegeneraliseerd houdt in dat de depressies in de meeste ECG-afleidingen kunnen voorkomen). Zie figuur 1.
Bijwerkingen van digoxine
Het optreden van bijwerkingen is hoog, vanwege de smalle therapeutische index van het geneesmiddel. Digoxine is zeer pro-aritmisch, dat wil zeggen dat het de kans op het optreden van aritmieën vergroot. Dit wordt verklaard door de stijging van het intracellulaire calciumgehalte, die een verkorting van de actiepotentiaal veroorzaakt. Digoxine verkort de actiepotentiaal in alle hartcellen, zowel in de hartboezems als in de hartkamers. Dit verhoogt de automatismen in cellen met een natuurlijke automatismen, maar het kan ook abnormale automatismen veroorzaken in cellen die normaal geen automatismen vertonen. Het effect op de automatismen moet worden onderscheiden van het effect op de prikkelgeleiding, omdat digoxine de prikkelgeleiding vertraagt.
Het is belangrijk op te merken dat het verband tussen ECG-veranderingen en het risico op aritmie zwak is. Derhalve kunnen aritmieën optreden in afwezigheid van ECG-veranderingen en omgekeerd (d.w.z. ECG-veranderingen kunnen uitgesproken zijn zonder dat er aritmieën optreden). Plasmaspiegels >2 ng/mL worden beschouwd als een overdosis. Er kunnen echter aritmieën optreden bij plasmaniveaus van minder dan 2 ng/mL en aritmieën kunnen zelfs bij hogere plasmaniveaus niet optreden. Daarom is digoxine tamelijk onvoorspelbaar wat betreft het risico op aritmie.
Hypokaliëmie versterkt het digoxine-effect
Hypokaliëmie versterkt altijd de pro-aritmische effecten van digoxine. Bij patiënten die digoxine gebruiken, moet de kaliumspiegel altijd worden beoordeeld wanneer zij medische hulp zoeken. Ritmestoornissen kunnen al optreden bij therapeutische plasmaniveaus van digoxine in de setting van hypokaliëmie.
Aritmestoornissen veroorzaakt door digoxine
Digoxine kan vrijwel alle bekende aritmestoornissen veroorzaken. Geen van de ECG-veranderingen of aritmieën is echter uniek voor digoxine. Men moet digoxine altijd verdenken als de veroorzaker van een aritmie (bij patiënten die digoxine gebruiken) als er aanwijzingen zijn voor een verhoogde automatismen en een verminderde prikkelgeleiding. Uitleg volgt:
- Verhoogde automatismen treden zowel in de boezems als in de kamers op. Dit uit zich aanvankelijk in voortijdige slagen (voortijdige atriale slagen of voortijdige ventriculaire slagen), die worden beschouwd als een vroeg teken van overdosering. Bij hogere plasmaniveaus kunnen atriale tachyaritmieën en ventriculaire tachyaritmieën optreden. Junctionele tachycardie komt minder vaak voor. Ventriculaire aritmieën treden in het algemeen op bij hogere plasmaniveaus.
- Een verminderde prikkelgeleiding kan zich uiten als verlenging van het PR-interval, atrioventriculair (AV) blok (die meestal hartfrequentieafhankelijk zijn) of sinoatriaal (SA) blok (die meestal van voorbijgaande aard zijn).
De typische patiënt met digoxine-overdosering zal zich presenteren met extrasystolen (premature slagen) en verschillende graden van AV-blok.
Een nogal eigenaardige vorm van ventriculaire tachycardie kan optreden bij digoxine-intoxicatie, namelijk bidirectionele ventriculaire tachycardie. Bij deze vorm van ventriculaire tachycardie verschuift de elektrische as van de ene slag naar de andere van links naar rechts. Figuur 2 (Szentpali et al) toont een voorbeeld van bidirectionele ventriculaire tachycardie.
Table 1. Digoxin effects on rhythm and conduction
| Effect on sinoatrial (SA) node | Digoxin enhances Vagus nerve activity which decreases the automaticity in the SA node. |
| P-wave | No clinically significant effect. |
| AV system (AV node, His bundle, Purkinje system) | Digoxin enhances Vagus nerve activity, which slows conduction over the AV node. Digoxin also has a direct effect on AV conduction, by slowing it. This causes prolongation of the PR interval, which is considered a normal finding, unless severely prolonged. Second- and third-degree AV block is evidence of intoxication. Automaticity is increased in the entire AV system (AV node, His bundle, Purkinje fibers). |
| QRS complex | No effect |
| ST segment | ST segment depression with curved appearance (Figure 1). |
| T-wave | The T-wave amplitude typically diminishes. The initial portion of the T-wave may be negative but the latter portion is mostly positive (thus the T-wave may appear biphasic/diphasic). The T-wave may become completely inverted (negative) as well. The latter is more common in overdose. |
| U-wave | Increased amplitude |
| QT (QTc) interval | Shortening of the QT interval occurs at therapeutic doses. |
| Arrhythmia | Digoxin is extremely pro-arrhythmogenic and may cause vritually all known arrhythmias and conduction defects. The arrhythmias/conduction defects that are not caused by digoxin are as follows: second-degree AV block type 2, atrial flutter, bundle branch block. Men moet vooral achterdochtig zijn als er aanwijzingen zijn van verhoogde automatismen en gelijktijdige verminderde impulsgeleiding (b.v. AV-blok). Ventriculaire premature slagen is de meest voorkomende aritmie. Het is een marker van een verhoogd risico op ventriculaire tachycardie, idioventriculair ritme en ventriculaire fibrillatie. Ventriculaire slagen kunnen unifocaal of multifocaal zijn. Ze komen vaak voor in bigemini of trigemini. AV-blokkades komen ook vaak voor, evenals atriumfibrilleren. |