Abstract
Achtergrond. Atriumseptaal aneurysma (ASA) is een aangeboren misvorming van het interatriumseptum met een prevalentie van 1-2% in de volwassen populatie. Hoewel ASA verondersteld werd een incidentele bevinding te zijn bij echocardiografisch onderzoek, hebben de structurele en klinische associaties ervan een toenemende interesse gekregen. Doelstelling. Het onderzoeken en vergelijken van de klinische kenmerken en echocardiografische parameters tussen ASA patiënten en leeftijds- en geslachtsgeëvenaarde controle patiënten. Methoden. 410 patiënten met ASA werden in de studie opgenomen, prospectief. Na uitsluiting van 33 patiënten vormden de resterende 377 patiënten de onderzoeksgroep. De controlegroep bestond uit 377 patiënten met dezelfde leeftijd en geslacht, zonder ASA. Resultaten. Aortaklep regurgitatie en mitralisklep regurgitatie werden vaker waargenomen bij patiënten met ASA, en percentages van patiënten met een aorta aneurysma (AAA), patent foramen ovale (PFO), en atriale septale defect (ASD) waren hoger bij ASA patiënten in vergelijking met de controlegroep patiënten. De aortaworteldiameter was groter bij ASA-patiënten dan bij patiënten uit de controlegroep (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, respectievelijk). De diameter van de opstijgende aorta was groter bij ASA-patiënten in vergelijking met patiënten zonder ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). Logistische regressieanalyse toonde aan dat mitralisklepregurgitatie (OR: 2,05, 95% CI : 1,44-2,92, ) en PFO (OR: 11,62, 95% CI : 2,64-51,02, ) positief en onafhankelijk geassocieerd waren met de aanwezigheid van ASA. AAA neigde statistisch en onafhankelijk geassocieerd te zijn met ASA (OR: 2,69, 95% CI : 0,97-7,47, ). Conclusies. Wij hebben een hogere incidentie van mitralis/aortaklep-regurgitaties, AAA, PFO en ASD aangetoond bij ASA-patiënten in vergelijking met leeftijd- en geslachtsgematchte patiënten uit de controlegroep. Bovendien hebben we aangetoond dat ASA significant en positief geassocieerd is met milde mitralis regurgitatie en PFO.
1. Inleiding
Atriumseptaal aneurysma (ASA) is een aangeboren misvorming van het interatriumseptum bestaande uit overtollig en beweeglijk interatriumseptaal weefsel in de regio van de fossa ovalis met uitstulping naar de rechter- of linkerboezem en soms oscillerend tussen beide boezems. Het is een zeldzame en incidentele bevinding bij de volwassen bevolking. De prevalentie van ASA is 2-3% in de volwassen bevolking. De klinische relevantie van deze hartafwijking is onzeker, maar verschillende rapporten suggereren een mogelijke rol in cardio-embolische beroerte . Het is meestal gerelateerd aan andere hartafwijkingen zoals mitralisklep prolaps (MVP) , patent foramen ovale (PFO), en atriale septale defect (ASD) .
Recentelijk onderzochten Yetkin et al. de prevalentie en kenmerken van ASA in een relatief grote patiëntenpopulatie met 16570 volwassen patiënten die transthoracale echocardiografie (TTE) ondergingen. De prevalentie van ASA werd gedocumenteerd bij 2,4% van de patiënten met een vrouwelijke dominantie (72%). Bovendien toonden zij aan dat valvulaire regurgitaties en supraventriculaire aritmieën de meest voorkomende begeleidende pathologieën van ASA zijn. In een andere studie met 15234 patiënten, onlangs gepubliceerd door Jatav et al., werden soortgelijke bevindingen waargenomen in termen van prevalentie en geslacht. In de huidige studie stelden wij de hypothese voorop dat echocardiografische afwijkingen, waaronder valvulaire pathologieën en aangeboren hartafwijkingen, vaker voorkomen bij ASA-patiënten. Daarom wilden we de klinische kenmerken en echocardiografische parameters vergelijken tussen ASA-patiënten en leeftijds- en geslachtsgematchte controlegroeppatiënten.
2. Methoden
2.1.
De lokale ethische commissie van het Ankara Numune Onderwijs- en Onderzoeksziekenhuis keurde het studieprotocol goed, en de studie werd uitgevoerd volgens de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de deelnemers aan de studie. 410 patiënten met ASA werden prospectief en op opeenvolgende wijze in de studie opgenomen. Patiënten ouder dan 18 jaar werden gerekruteerd uit de polikliniek cardiologie tussen januari 2016 en februari 2018. De belangrijkste klachten van patiënten waren pijn op de borst (46%), dyspneu (37%), palpitatie (35%), vermoeidheid (9%), veneuze ziekte beenklachten (9%), zweten, misselijkheid en braken (5%), en syncope (2%). Na de uitsluiting van 33 patiënten die niet voldeden aan de inclusiecriteria, vormden de resterende 377 patiënten de onderzoeksgroep en werden zij opgenomen in de statistische analyse. De controlegroep bestond uit 377 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria zonder ASA en die qua leeftijd en geslacht gelijk waren aan de ASA-patiënten. De patiënten uit de controlegroep werden prospectief in de studie opgenomen. Patiënten met reumatische hartziekte, cor pulmonale, chronisch obstructieve longziekte, linker ventrikel ejectiefractie <50%, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, en cardiothoracale chirurgie waarbij atrium septum betrokken was, werden uitgesloten van de analyse. Bindweefselaandoeningen zoals reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosis, sclerodermie en het syndroom van Marfan werden ook als exclusiecriteria beschouwd. Er werden echter in beide groepen geen patiënten uitgesloten vanwege bindweefselaandoeningen. De voorgeschiedenis van de patiënten met bindweefselaandoeningen, het onderzoek en de laboratoriumbevindingen die op bindweefselaandoeningen wijzen, vormden de leidraad voor de uitsluiting van patiënten. Het stroomdiagram van de studie, inclusief de exclusiecriteria, wordt ook getoond in figuur 1.
Patiënten die in het onderzoek werden opgenomen, werden onderzocht op klinische basisparameters en werden genoteerd op een onderzoekskaart. Arteriële hypertensie werd gedefinieerd als herhaalde bloeddrukmetingen ≥140/90 mm-Hg of gebruik van antihypertensiva. Diabetes mellitus (DM) werd gedefinieerd als een nuchtere plasmaglucosewaarde van meer dan 126 mg/dL bij meerdere metingen of een glucosewaarde van meer dan 200 mg/dL bij elke meting of actief gebruik van antidiabetica. Roken werd gedefinieerd als huidig roken in de voorgaande zes maanden. Hyperlipidemie werd gedefinieerd als een cholesterolgehalte op de basislijn van >200 mg/dl en/of een lagedichtheid-lipoproteïne-cholesterolgehalte van >130 mg/dl of eerder gediagnosticeerde en behandelde hypercholesterolemie. Coronaire hartziekte (CAD) werd gedefinieerd als elektrocardiografische tekenen van een voorafgaand myocardinfarct, echocardiografische bevindingen van afwijkingen in de wandbeweging van de linkerventrikel die wijzen op een myocardinfarct, en angiografisch aangetoonde ernstige coronaire vernauwingen >50%. Ischemische beroerte werd gedefinieerd als een door een neuroloog gediagnosticeerd nieuw beginnend neurologisch tekort van vasculaire oorsprong dat 24 uur of langer aanhoudt of tot de dood intreedt zonder aanwijzingen voor een primaire intracraniële bloeding.
2.2. Transthoracale echocardiografie
Alle TTE-onderzoeken werden uitgevoerd met behulp van het VividS5 Pro-systeem (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, VS) met een 2,5 MHz fase-array tijdens de poliklinische opname van de deelnemers in de cardiologie. Dezelfde cardioloog, die geblindeerd was voor het studieprotocol, deed cardiovasculaire onderzoeken en echocardiografische metingen tijdens de inschrijvingsperiode. Patiënten ondergingen standaard beeldvormende metingen, waaronder linker atrium, aorta annulus, ascenderende aorta, linker ventriculaire eind diastolische en systolische diameters in linker laterale decubitus positie, inclusief parasternale lange en korte as, en apicale vier en vijf kamer aanzichten. Indien nodig werden aanvullende metingen gedaan van de suprasternale en subcostale aanzichten. Alle echocardiografische procedures waren in overeenstemming met de aanbevelingen van de American Society of Echocardiography . Aortaklep regurgitatie ernst en mitralisklep regurgitatie ernst werden gemeten door de aanbevelingen van de Europese Vereniging voor Echocardiografie. Kort gezegd, kleine aorta regurgitatie jet breedte werd gegradeerd als mild, tussenliggende jet als matig en groot in centrale jet, en variabel in excentrische jets als ernstige aorta regurgitatie. Evenzo werd een kleine centrale mitraliskleurstroom beoordeeld als mild, een middelmatige straal als matig, en een zeer grote centrale straal of excentrische straal die aan de achterwand van de linkerboezem kleeft, wervelt en de achterwand van de linkerboezem bereikt, als ernstige mitralisklepregurgitatie. ASA werd gedefinieerd volgens de eerder door Hanley en collega’s gepubliceerde criteria. Samengevat werd ASA als aanwezig beschouwd als de protrusie van het interatriale septum meer dan 15 mm in de linker- of rechterboezem was of de fasische excursie meer dan 15 mm bedroeg tijdens de ademhalingscyclus, en de basis van het aneurysma een diameter had van ten minste 15 mm. PFO werd gedefinieerd als de waarneming van een rechts-links interatriale shunt, gediagnosticeerd door kleuren-Doppler beeldvorming en/of intraveneuze injectie van geagiteerde zoutoplossing in rust of met provocatieve manoeuvres zoals hoesten of valsalva. Een ascenderend aorta aneurysma (AAA) werd gediagnosticeerd indien de ascenderende aortadiameter gelijk was aan of groter dan 4,0 cm. Een beeld van ASA gediagnosticeerd door TTE wordt weergegeven in figuur 2.
Transesofageale echocardiografie (TEE) werd alleen bij geselecteerde patiënten uitgevoerd. TEE werd uitgevoerd om de aanwezigheid van PFO uit te sluiten, om ASD te beoordelen in geval van verdenking, of om de definitieve diagnose te stellen. Beoordeling van ASA werd alleen uitgevoerd door TTE. In het kort, werd de patiënt verdoofd met een topisch middel (lidocaïne) ten minste na een 4 uur durende vasten toestand, en oesofageale intubatie werd uitgevoerd in linker laterale decubitus positie. Zoals hierboven vermeld, werd TEE onderzoek niet bij alle patiënten toegepast. De diagnose van PFO en ASD werd vastgesteld door zowel kleuren Doppler beeldvorming als door intraveneuze injectie van geagiteerde zoutoplossing in rust en tijdens valsalva manoeuvre tijdens TEE onderzoek. Projecties en metingen werden uitgevoerd volgens de richtlijn van de American Society of Echocardiography. Van de gehele studiegroep, die 754 patiënten omvatte, werd slechts bij 42 patiënten TEE onderzoek verricht.
2.3. Statistische analyse
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaardafwijking, en categorische variabelen werden gepresenteerd als tellingen en/of percentages. Vergelijking van parametrische waarden tussen de twee groepen werd uitgevoerd door middel van onafhankelijke steekproeven t-test. Categoriale variabelen werden vergeleken met behulp van de chi-kwadraattest. Logistische regressieanalyse werd uitgevoerd om de mogelijke associaties van ASA met echocardiografische parameters vast te stellen, namelijk linkerventrikel-, linkeratrium- en aortaworteldiameters, mitralis- en aortaklepregurgitaties, AAA, mitralisklepprolaps, PFO, ASD, en ventrikelseptumdefect (VSD). Een twee-tailed werd beschouwd als statistisch significant.
3. Resultaten
Baseline klinische, demografische kenmerken, echocardiografische metingen, en pathologieën van de studiepopulatie worden gepresenteerd in Tabel 1. Er waren geen verschillen tussen de groepen met betrekking tot leeftijd, geslacht, hypertensie, DM, rookstatus, CAD, en hyperlipidemie. Echocardiografische parameters, waaronder de anterieur-posterieure dimensie van de linker hartboezem, de einddiastolische en systolische diameter van de linker hartkamer, de ejectiefractie, MVP en de aanwezigheid van een VSD waren vergelijkbaar tussen de groepen. De aortaworteldiameter was groter bij ASA-patiënten in vergelijking met patiënten uit de controlegroep (respectievelijk 29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1). De diameter van de opstijgende aorta was groter bij ASA-patiënten in vergelijking met patiënten zonder ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). Aortaklep regurgitatie (16,1% vs. 11,1%, respectievelijk) en mitralisklep regurgitatie (39,2% vs. 24,6%, respectievelijk) werden vaker waargenomen bij patiënten met ASA dan bij patiënten uit de controlegroep. Onder de 148 patiënten met mitralisklepregurgitatie in de ASA-groep, hadden 145 patiënten (98%) een milde mitralisklepregurgitatie in ernst. Bovendien waren de percentages patiënten met AAA (4,5% vs. 1,5%, respectievelijk), PFO (6,1% vs. 0,5%, respectievelijk), en ASD (2,3% vs. 0,2%, respectievelijk) significant hoger bij ASA-patiënten dan bij patiënten uit de controlegroep.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form “fossa ovalis,” which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Na de geboorte kunnen er echter bepaalde plaatsen zijn waar het interatriumseptum defect is, wat PFO, ASD of ASA veroorzaakt.
Hoewel het eerste verslag van ASA in 1934 werd gepubliceerd door Lang en Posselt , heeft het speciale belangstelling gekregen sinds het aantonen van de associatie met systemische embolie in eerdere verslagen. Aanvankelijk werd het gedefinieerd als een zeldzame aangeboren afwijking, maar met de ontwikkeling en het wijdverbreide gebruik van tweedimensionale TTE, is de determineerbaarheid ervan toegenomen. De prevalentie varieerde tussen 2 en 3% in eerdere echocardiografische studies met een vrouwelijke dominantie. Er moet echter worden opgemerkt dat de prevalentie en de genderdominantie door verschillende factoren kunnen worden beïnvloed, afhankelijk van de patiëntenpopulatie, de aanvaarde diagnostische criteria en de toegepaste diagnostische modaliteit. Er worden in verschillende studies verschillende afkapwaarden gebruikt voor de diagnostische criteria van ASA, variërend van 6 tot 15 mm. In onze studie hebben wij de door Hanley et al. in 1985 gedefinieerde diagnostische criteria toegepast, die wij hierboven kort hebben beschreven. Vanwege de brede toepasbaarheid en toegankelijkheid, is TTE geaccepteerd als de belangrijkste diagnostische modaliteit bij ASA patiënten. Er werd echter gesuggereerd dat TEE superieur is aan transthoracaal onderzoek voor het opsporen van afwijkingen aan het interatriumseptum, zoals PFO en ASA. In onze studie, onderzochten wij onze patiënten met TTE. Wij hebben niet bij alle patiënten TEE toegepast. In geval van verdenking of meting van de grootte van ASD, hebben wij TEE alleen bij geselecteerde patiënten uitgevoerd.
ASA bleek samen te hangen met aangeboren hartziekten waaronder meestal PFO en ASD , waarvan ook bekend is dat ze geassocieerd zijn met systemische embolie. Bovendien is bekend dat valvulaire pathologieën zoals MVP , aorta- en mitralisklepregurgitatie , en AAA frequent voorkomen bij deze patiënten. Cabanes et al. onderzochten de rol van ASA bij gedeeltelijk jonge patiënten met een cryptogene beroerte en ontdekten dat ASA en PFO beide significant samenhangen met een beroerte in vergelijking met patiënten uit de controlegroep. In hun studie pasten zij TEE toe op alle patiënten. Mügge et al. onderzochten TEE toegepast op ASA patiënten, retrospectief. Zij toonden aan dat TEE superieur is aan TTE voor de detectie van ASA, en ASA is een risicofactor voor cardiogene embolie. Bovendien vonden zij dat de meest voorkomende afwijkingen geassocieerd met ASA congenitale hartafwijkingen zijn, vooral PFO . In vergelijking met eerdere studies vonden wij vergelijkbare resultaten wat betreft aangeboren hartafwijkingen en beroerte. PFO en ASD kwamen vaker voor bij ASA patiënten; echter, alleen PFO vertoonde een significante associatie met ASA in logistische regressie analyse. VSD was niet verschillend tussen de groepen. In een recent gepubliceerde studie van Yetkin et al. met 16570 patiënten die voor TTE werden verwezen, waren mitralis- en aortaklepregurgitaties de meest voorkomende pathologieën bij ASA-patiënten. In hun studie hadden 39% van de ASA-patiënten mitralisklepregurgitatie en 16% van de patiënten aortaklepregurgitatie. In onze studie kwamen valvulaire aandoeningen, waaronder aorta- en mitralisklepregurgitatie, significant vaker voor bij ASA-patiënten. Bovendien kwam AAA vaker voor bij ASA-patiënten, en was de opgaande aortaworteldiameter significant hoger bij ASA-patiënten. Niettemin was in logistische regressieanalyse alleen mitralisklepregurgitatie significant en onafhankelijk geassocieerd met ASA. De hoge frequentie van valvulaire regurgitaties en AAA’s bij ASA-patiënten in vergelijking met hun tegenhangers wijst dus op de mogelijke rol van bindweefselpathologie in de pathofysiologie van ASA. In overeenstemming met deze hypothese werd een verhoogde prevalentie van ASA gedocumenteerd en besproken bij patiënten die lijden aan de ziekte van Behçet, een systemische vasculitis waarbij extracellulair weefsel betrokken is, vergelijkbaar met AAA in eerdere rapporten.
Mitralisklep regurgitatie ontwikkelt zich wanneer de mitralisklep folders de mitralis annulaire opening niet voldoende bedekken gedurende LV systole, en in de afwezigheid van linker ventriculaire wand en myocardiale functionele afwijking, wordt het gewoonlijk geclassificeerd als primaire mitralisklep regurgitatie. Primaire mitralisklepinsurgitatie verwijst naar een abnormale functie van de mitrale folders, commissuren en chordae zelf. Hoewel dit buiten het bestek van deze studie valt, zou een lichte verzwakking van de extracellulaire matrix van de valvar structuur tot mitrale regurgitatie kunnen geleid hebben ten gevolge van veranderingen in de plooibaarheid en de beweging van de mitrale bladen. Gezien het feit dat een verhoogde bloeddruk correleert met een hogere linker ventrikel druk, en dit, op zijn beurt, de mitralis- en aortaklep blootstelt aan een hogere fysieke belasting. Langdurige blootstelling aan een hogere bloeddruk kan ook leiden tot structurele en functionele veranderingen van de mitralisklep en de aortaklep, die regurgitatie tot gevolg hebben. Vergelijkbare percentages van hypertensie bij patiënten met en zonder ASA elimineren echter de rol van hypertensie als een bijdragende factor voor valvulaire regurgitatie in onze studiepopulatie. Bovendien verschilden cardiovasculaire risicofactoren zoals DM, roken, hyperlipidemie, en CAD zelf niet significant tussen patiënten met en zonder ASA. Factoren die een directe invloed kunnen hebben op de linker of rechter atriumdruk verschillen, zoals linker ventrikel ejectiefracties en linker atrium en ventrikel afmetingen, waren ook vergelijkbaar tussen de groepen.
MVP is verondersteld een andere begeleidende pathologie van ASA te zijn. Er werd verondersteld dat het verband tussen twee ziekten de bindweefselaandoening van het fibreuze weefsel van het hart is . Wij hebben echter geen verschil vastgesteld in de aanwezigheid van MVP tussen de twee groepen. Wij hebben een zeer lage prevalentie van MVP in beide patiëntengroepen gedocumenteerd, wat verklaard kan worden door strengere diagnostische criteria van MVP . In overeenstemming met onze bevindingen, hebben Jatav et al. ook gevonden zeer laag percentage van MVP in hun ASA patiënten . Echocardiografische prevalentie van MVP is aanzienlijk afgenomen in de afgelopen decennia als gevolg van de veranderingen in de echocardiografische diagnosecriteria . Het is moeilijk om een definitieve causaliteit tussen de ASA en bindweefselziekte in het licht van deze studie te maken. Hoewel bindweefselziekten als exclusiecriteria werden gedefinieerd, is het wat betreft het naast elkaar bestaan en de associatie van AAA, ASA en mitralisklepinsufficiëntie, die optreden ten gevolge van structurele veranderingen in het bindweefsel, mogelijk dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen ASA en andere associaties door veranderingen in de bindweefselstructuur in plaats van een definitieve bindweefselziekte zelf.
De huidige studie heeft een paar beperkingen. Aangezien alle patiënten, zowel in de ASA groep als in de controlegroep, voor de studie werden ingeschreven vanuit de polikliniek cardiologie, kunnen deze resultaten niet gegeneraliseerd worden naar de gehele bevolking. Ten tweede zou het beter zijn als we de ASA in alle gevallen hadden geëvalueerd met TEE, waarvan is aangetoond dat het superieur is aan TTE. Echter, als gevolg van de studieopzet, pasten wij TEE alleen toe bij geselecteerde patiënten indien nodig. Dit kan hebben geleid tot onderschatting van PFO in zowel ASA als controlegroep. Aan de andere kant valideert het statistisch significante hoge percentage van PFO in vergelijking met controlepersonen nog steeds de significante associatie van PFO met ASA.
In conclusie, wij hebben een hoger percentage van mitralis/aortaklepregurgitaties, AAA, PFO, en ASD aangetoond bij ASA patiënten in vergelijking met leeftijd- en geslachtsgematchte controlegroep patiënten. Bovendien hebben we aangetoond dat ASA significant en positief geassocieerd is met milde mitralisklepregurgitatie en PFO en de neiging heeft geassocieerd te zijn met AAA. Verdere klinische en preklinische studies zijn gerechtvaardigd om de pathofysiologische associaties of bijdragers van ASA op te helderen.
Beschikbaarheid van gegevens
De gegevens die zijn gebruikt om de bevindingen van deze studie te ondersteunen, zijn op verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.
Disclosure
De resultaten van deze studie zijn gepresenteerd op het 34e Turkse Cardiologie Congres met Internationale Deelname.
Belangenconflicten
De auteurs verklaarden geen potentiële belangenconflicten met betrekking tot het onderzoek, het auteurschap en/of de publicatie van dit artikel.
Bijdragen van de auteurs
Alle auteurs hebben substantiële bijdragen geleverd aan de conceptie en het ontwerp, of de verwerving van gegevens, en de analyse en interpretatie van gegevens; waren betrokken bij het opstellen van het artikel of hebben het kritisch herzien op belangrijke intellectuele inhoud; en hebben de definitieve goedkeuring gegeven aan de versie die zal worden gepubliceerd.