Epidemic Keratoconjunctivitis

by A. Paula Grigorian, MD on November 3rd, 2020.

• 2012 ICD-9-CM 077.1 Epidemische keratoconjunctivitis
• 2015 ICD-10-CM B30.0 Keratoconjunctivitis door adenovirus

Achtergrond

Epidemische keratoconjunctivitis (EKC) is een zeer besmettelijke virale bindvliesontsteking. Het wordt veroorzaakt door een groep virussen die bekend staan als adenovirussen, die naast infecties van het oogoppervlak ook verantwoordelijk zijn voor infectieziekten van het maag-darmkanaal en de luchtwegen, zoals bijvoorbeeld het verkoudheidsvirus. De adenovirusserotypen 8, 19, en 37 worden vaak in verband gebracht met EKC.

Conjunctivitis verwijst naar de ontsteking van het bindvlies, een membraan dat de oogleden en de sclera bedekt. De ontsteking leidt tot een roze of rode verkleuring van het oog, vandaar dat de ziekte ook wel “roze oog” wordt genoemd.

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

De ontwikkeling van hoornvliesontsteking, keratitis, onderscheidt epidemische keratoconjunctivitis van andere vormen van conjunctivitis en ontstaat meestal na de vierde dag na het eerste begin van de symptomen. Dit kan overgaan in focale epitheliale keratitis en de resulterende laesies kunnen tot twee weken aanhouden. Na deze periode kunnen zich onder de laesies subepitheliale infiltraten vormen (waarvan wordt aangenomen dat ze verband houden met de immuunrespons). Deze kunnen jaren aanhouden en een vermindering van de gezichtsscherpte veroorzaken.

Epidemische keratoconjunctivitis kan in de ernstigere gevallen ook membraneuze of pseudomembraneuze conjunctivitis ontwikkelen en littekenvorming van het bindvlies en symblepharonvorming veroorzaken, waarbij het ooglid aan het hoornvlies vastkleeft.

Klinische foto’s

Figuur 1: Epiphora, chemose en diffuus erytheem van de bulbar conjunctiva bij een patiënt met EKC; klinische foto gemaakt met dank aan de afdeling Ophthalmic Imaging van UNC.

Figuur 2: Epifora, chemose en diffuus erytheem van de bulbar conjunctiva bij een patiënt met EKC, vergroot afgebeeld; klinische foto gemaakt met dank aan de afdeling oogheelkundige beeldvorming van UNC.

Figuur 3: Erytheem en chemosis van het bulbar conjunctiva bij een patiënt met EKC, gezicht op het temporale deel van het bindvlies terwijl de patiënt nasaal kijkt; klinische foto genomen met dank aan de afdeling Ophthalmic Imaging van de UNC.

Figuur 4: Erytheem en chemosis van het bulbar conjunctiva bij een patiënt met EKC, gezicht op het nasale deel van het bindvlies terwijl de patiënt in de tijd kijkt; klinische foto gemaakt met dank aan de afdeling oogheelkundige beeldvorming van UNC.

Figuur 5: Folliculaire reactie van het palpebrale bindvlies bij een patiënt met EKC, bovenste ooglid omgekeerd; klinische foto gemaakt met dank aan de afdeling Ophthalmic Imaging van UNC.

Figuur 6: Folliculaire reactie van het palpebrale bindvlies bij een patiënt met EKC, gezien met het bovenste ooglid omgekeerd; klinische foto gemaakt met dank aan de afdeling oogheelkundige beeldvorming van UNC.

Figuur 7: Erytheem van het palpebrale bindvlies bij een patiënt met EKC, gezien met het onderste ooglid omgekeerd; klinische foto gemaakt met dank aan de afdeling oogheelkundige beeldvorming van UNC.

Figuur 8: Palpabele preauriculaire lymfeklier (gebied tussen pijlen) bij een patiënt met EKC, gezicht van ongeïdentificeerd linker gezicht; Klinische foto gemaakt met dank aan Dr. Couser met toestemming van de patiënt.

Diagnose

Epidemische keratoconjunctivitis wordt meestal gediagnosticeerd op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij wordt gekeken naar de bekende tekenen en symptomen. Bij lichamelijk onderzoek wordt gebruik gemaakt van een spleetlamp, maar wanneer een spleetlamp niet beschikbaar is, kan een penlight volstaan. Deze methoden kunnen echter leiden tot een onnauwkeurige diagnose, omdat is aangetoond dat de tekenen en symptomen van conjunctivitis vaak aspecifiek zijn en het moeilijk maken de precieze oorzaak of het type van de ziekte vast te stellen. Het soort afscheiding is een van de belangrijkste kenmerken om de verschillende soorten conjunctivitis van elkaar te onderscheiden. Virale conjunctivitis heeft de neiging een waterige afscheiding te hebben, terwijl bacteriële conjunctivitis de neiging heeft afscheiding met pus te hebben, hoewel zoals opgemerkt dit geen garantie is voor het type conjunctivitis.

Van de beschikbare testmethoden zijn de celcultuur en immuuntests de meest gebruikte. Polymerase kettingreactie (PCR) is een andere methode waarvan is aangetoond dat zij nauwkeuriger is dan de combinatie van celkweek en immunoassay. Deze diagnostische methoden zijn echter duur en voor de meeste poliklinische instellingen niet gemakkelijk beschikbaar.

In Office Point of Care Testing

De RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) is in 2006 door de FDA goedgekeurd als een point-of-care antigeen-gebaseerde immunoassay voor het diagnosticeren van adenovirusinfecties. De AdenoPlus is het verbeterde apparaat van de tweede generatie van RPS en werd in 2012 door de FDA goedgekeurd en levert een resultaat in 10 minuten. De AdenoPlus maakt gebruik van directe staalafname van tranen en microfiltratietechnologie om de gevoeligheid te verbeteren. In 2013 publiceerden Sambursky et al de resultaten van een prospectieve, sequentiële, gemaskeerde, multicenter klinische studie bij 128 patiënten met klinisch gediagnosticeerde adenovirale conjunctivitis om de gevoeligheid en specificiteit van de AdenoPlus te vergelijken met CC-IFA en PCR. De studie toonde aan dat de AdenoPlus een sensitiviteit en specificiteit had van respectievelijk 90% en 96% in vergelijking met CC-IFA, en van respectievelijk 85% en 98% in vergelijking met PCR. De sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk 93% en 98% in vergelijking met zowel CC-IFA als PCR.

In 2015 rapporteerden Kam et al ook een hoge specificiteit met AdenoPlus, maar een veel lagere sensitiviteit dan eerder was gepubliceerd (39,5% versus PCR). De auteurs concludeerden dat PCR een meer gevoelige test is en dat daarom het gebruik van de AdenoPlus beperkt moet blijven tot diagnostisch uitdagende gevallen.

Voordelen van in office testen op adenovirus

Gezien de zeer besmettelijke aard van adenovirale conjunctivitis, kan een vertraging in de diagnose leiden tot onnodige isolatie of empirische antibacteriële of antivirale therapie . Aangezien de AdenoPlus de aanwezigheid van virusdeeltjes detecteert, kunnen de resultaten correleren met de besmettelijkheid van de ziekte en zo de patiënten toelaten sneller terug te keren naar school en werk wanneer het virus niet langer aantoonbaar is. In een kosteneffectiviteitsstudie werd aangetoond dat het gebruik van de RPS Adeno Detector een besparing van 429,4 miljoen dollar kon opleveren en 1,1 miljoen gevallen van ongepast antibioticagebruik kon voorkomen.

Bovendien zou de mogelijkheid om adenovirale infectie te bevestigen de studie en het gebruik van nieuwe therapieën voor adenovirale infecties mogelijk kunnen maken, zoals ganciclovir, povidonjodium, N-chlorotaurine en cyclosporine A.

Behandeling

• Epidemische keratoconjunctivitis lost meestal vanzelf op en er is geen effectieve behandeling. Antivirale geneesmiddelen zijn niet effectief gebleken tegen virale conjunctivitis, met name de adenovirussen die verantwoordelijk zijn voor epidemische keratoconjunctivitis. In ernstige gevallen worden vaak topische corticosteroïden voorgeschreven. Hoewel deze helpen de ontstekingsverschijnselen te verminderen, hebben ze geen significante invloed op het versnellen van de hersteltijd. Sommige studies hebben zelfs aangetoond dat het gebruik van corticosteroïden de ziekteduur in feite kan verlengen door de verwijdering van het adenovirus door het immuunsysteem te remmen en de replicatie van het virus te verbeteren.

• Andere methoden zijn gericht op het verlichten van de symptomen. Deze omvatten koude kompressen, kunsttranen en lokale cycloplegische geneesmiddelen om belangrijke klachten van fotofobie te verlichten.

• Povidon-joodine is een desinfecterend en antiseptisch middel dat mogelijk een effectieve behandeling zou kunnen bieden. Er is meer onderzoek nodig om het gebruik ervan bij de behandeling van deze aandoening te evalueren.

Epidemiologie/Preventie

Epidemische keratoconjunctivitis is een zeer besmettelijke ziekte en aangezien er nog geen effectieve behandeling bestaat, is preventie de beste methode om de ziekte aan te pakken. Het virus kan worden verspreid door contact met besmette oppervlakken of voorwerpen. Een patiënt kan de ziekte verspreiden door zijn ogen aan te raken of erin te wrijven en vervolgens een ander voorwerp aan te raken. Voorwerpen die in contact komen met de ogen (zoals cosmetica) mogen niet worden gedeeld of in contact komen met anderen. Iemand kan nog twee weken of langer na de eerste symptomen besmettelijk zijn en hiermee moet rekening worden gehouden bij de beslissing om al dan niet terug te keren naar het werk of naar school.

De dokterspraktijk of ziekenhuisomgeving is vaak de plaats van oorsprong van veel EKC-uitbraken en op deze locaties moeten preventiemaatregelen grondig worden uitgevoerd. Deze omvatten stappen zoals het gebruik van wegwerpinstrumenten en -gereedschap, het gebruik van handschoenen, en het gebruik van wegwerpdeksels voor instrumenten die niet routinematig kunnen worden weggegooid. De richtlijnen voor het schoonmaken van instrumenten (zoals tonometers) lopen uiteen. Studies hebben aangetoond dat reinigingsmiddelen zoals waterstofperoxide en isopropylalcohol niet allemaal even effectief zijn bij het verwijderen van adenovirus. Er is gesuggereerd dat de reinigingsprotocollen van de fabrikant van het instrument moeten worden gevolgd, aangezien er geen universele richtlijnen zijn.

Aanvullende bronnen

• Pogoreic, Deanna. “Dit bedrijf veranderde technologie die wordt gebruikt om explosieven op te sporen in een snelle test voor virale roze ogen”. Medcity News. 24 oktober 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• Over Adenoplus. Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/

1. American Academy of Ophthalmology. Epidemic keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/epidemic-keratoconjunctivitis-2 Accessed June 28, 2019.
2. Adenovirus-Associated Epidemic Keratoconjunctivitis Outbreaks – Four States, 2008-2010, Weekly, August 16, 2013, 62(32);637-641, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6232a1.htm
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Bawazeer, Ahmed. Epidemische Keratoconjunctivitis. Medscape. Maart 20, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1192751-overview#a0101
4. Adenovirussen. Centers for Disease Control and Prevention. 27 december 2011. http://www.cdc.gov/adenovirus/about/index.html
5. 5.0 5.1 Jin X, Ishiko H, Ha NT, et al. Moleculaire epidemiologie van adenovirale conjunctivitis in Hanoi, Vietnam. Am J Ophthalmol. 2006; 142:1064-6.
6. 6.0 6.1 Kinchington PR, Romanowski EG, Gordon YJ. Prospects for adenoviral antivirals. J Antimicrob Chemother. 2005; 55:424-9.
7. 7.0 7.1 Boyd, Kierstan. Conjunctivitis: What is Pink Eye? eyeSmart, American Academy of Ophthalmology. 1 februari 2014. http://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis
8. 8.0 8.1 8.2 Meyer-Rüsenberg, Birthe et al. “Epidemic Keratoconjunctivitis: The Current Situation and Recommendations for Prevention and Treatment.” Deutsches Ärzteblatt International 108.27 (2011): 475-480. PMC. Web. 22 mrt. 2015.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147286/
9. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 Pihos, Andria. Epidemische keratoconjunctivitis: Een overzicht van de huidige concepten in management. Tijdschrift voor Optometrie: Tijdschrift van de Spaanse Algemene Raad voor Optometrie. Vol 06. Num 02. April 2013-Juni 2013.http://www.journalofoptometry.org/en/epidemic-keratoconjunctivitis-a-review-of/articulo/90197282/
10. McKenzie, Mark & Whitley, Walt. Een nadere blik op hoornvliesontsteking. Review of Cornea & Contactlenzen. 15 november 2012. http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/37560/
11. symblepharon. (n.d.) Mosby’s Medical Dictionary, 8e editie. (2009). Op 15 februari 2015 ontleend aan http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/symblepharon
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment. JAMA. 2013;310(16):1721-1730. doi:10.1001/jama.2013.280318. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1758756
13. Sambursky, Robert, et al. De RPS adenodetector voor het diagnosticeren van adenovirale conjunctivitis. Ophthalmology 113.10 (2006): 1758-1764.
14. Sambursky, Robert, et al. Sensitivity and specificity of a point-of-care matrix metalloproteinase 9 immunoassay for diagnosticing inflammation related to dry eye. JAMA oogheelkunde 131.1 (2013): 24-28.
15. Kam, KY Ronald, et al. “Gevoeligheid en specificiteit van het AdenoPlus point-of-care systeem bij het detecteren van adenovirus bij patiënten met conjunctivitis op een oogheelkundige spoedafdeling: een diagnostische nauwkeurigheidsstudie.” British Journal of Ophthalmology (2015): bjophthalmol-2014.
16. Udeh, Belinda L., John E. Schneider, en Robert L. Ohsfeldt. “Kosteneffectiviteit van een point-of-care test voor adenovirale conjunctivitis.” The American journal of the medical sciences 336.3 (2008): 254-264.
17. Tabbara KF, et al. Ganciclovir effecten in adenovirale keratoconjunctivitis. Poster B253. Gepresenteerd bij ARVO; Fort Lauderdale, Florida. 2001.
18. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8
19. Yoon J, Jekle A, Najafi R, et al. Virucidaal werkingsmechanisme van NVC-422, een nieuw antimicrobieel geneesmiddel voor de behandeling van adenovirale conjunctivitis. Antiviral Res. 2011;92(3):470-478.
20. Romanowski EG, Pless P, Yates KA, et al. Topische cyclosporine A remt subepitheliale immuuninfiltraten maar bevordert ook virale uitscheiding in experimentele adenovirusmodellen. Cornea 2005;24:86-91
21. Epidemische keratoconjunctivitis. New South Wales Gezondheid. 1 juli 2012. http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Epidemic-Keratoconjunctivitis.aspx
22. Grzybowski A, et al. Het gebruik van povidon-jodium in de oogheelkunde – Review. Curr Opin Ophthalmol 2018 29 (1), 19-32 PMID 28984794
23. Pepose JS, et al. Randomized, Controlled, Phase 2 Trial of Povidone-Iodine/Dexamethasone Ophthalmic Suspension for Treatment of Adenoviral Conjunctivitis Am J Ophthalmol 194, 7-15 2018 – Clinical Trial. PMID 29787732