Focale nodulaire hyperplasie

Focale nodulaire hyperplasie (FNH) is een regeneratieve massa laesie van de lever en de tweede meest voorkomende benigne lever laesie (de meest voorkomende is een hemangioom). Veel FNH’s hebben karakteristieke radiografische kenmerken op multimodale beeldvorming, maar sommige laesies kunnen atypisch zijn qua verschijningsvorm. Focale nodulaire hyperplasieën zijn typisch asymptomatische letsels, die meestal geen behandeling vereisen.

Epidemiologie

Focale nodulaire hyperplasie wordt het vaakst aangetroffen bij volwassenen van jonge tot middelbare leeftijd, met een sterke vrouwelijke voorkeur 3,4; ~15% (range 10-20%) komt bij mannen voor 7. Exogene oestrogenen veroorzaken geen FNH, noch een toename in grootte van deze massa’s. Geïsoleerd voorkomen komt het vaakst voor, maar in tot 20% kan het om multipele gevallen gaan en kunnen ze samen met andere laesies zoals hemangiomen, enz. voorkomen.

Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.

Associations

Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:

• hepatic hemangiomas (most common) 6
• hereditary hemorrhagic telangiectasia
• arteriovenous malformations (AVM)
• anomalous venous drainage
• hepatic adenoma (possible but not proven) 16
• congenital absence of portal vein/portal vein atresia
• Budd-Chiari syndrome
• portal shunts
• idiopathic portal hypertension
• portal or pulmonary hypertension 7

Clinical presentation

These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. In tegenstelling tot leveradenomen worden FNH’s slechts zelden gecompliceerd door spontane ruptuur en bloeding 1,4.

Pathologie

De oorsprong van focale nodulaire hyperplasie wordt gedacht aan een hyperplastische groei van normale hepatocyten met een misvormd biliair drainagesysteem, mogelijk als reactie op een pre-existente arterioveneuze malformatie 1,4. De arteriële toevoer is afkomstig van de leverslagader, terwijl de veneuze afvoer in de leveraderen plaatsvindt. Focale nodulaire hyperplasie heeft geen portale veneuze toevoer 9.

Focale nodulaire hyperplasie wordt verdeeld in twee typen 4:

1. typisch: 80%
2. atypisch: 20%

Typische FNH

Macroscopisch laten typische laesies een massa zien die vaak vrij groot is met goed omcirkelde marges maar slecht ingekapseld. Een karakteristiek kenmerk is een prominent centraal litteken met uitstralende fibreuze septa, maar dit is aanwezig in minder dan 50% van de gevallen 7. Een grote centrale slagader is meestal aanwezig met spaakwielachtige centrifugale stroming 3,4 (geen poortaders).

Histologisch bestaat de laesie uit abnormale nodulaire architectuur, misvormde vaten, en cholangiolaire proliferatie. Bijna normale hepatocyten zijn gerangschikt in één- tot tweeceldikke platen. Galkanaaltjes worden gewoonlijk gevonden op het grensvlak tussen hepatocyten en vezelige gebieden 1,2. Kupffercellen zijn aanwezig 4,7.

Er is geen kwaadaardig potentieel 1.

Atypische FNH

Een atypische FNH verwijst naar een laesie waarbij het centrale litteken en de centrale slagader ontbreken, en die dus moeilijker te onderscheiden is van andere laesies bij bruto inspectie en beeldvorming, of abnormale nodulaire architectuur maar met abnormale cholangiolaire proliferatie 4.

Atypische kenmerken zijn ook pseudokapsule, heterogeniteit van de laesie (vaker gezien bij adenomen), niet-opwaardering van het centrale litteken en intralesionaal vet 6.

Nodules kunnen groeien en verdwijnen, en zelfs na resectie kunnen nieuwe nodules verschijnen 7.

Varianten

Sommige auteurs beschrijven ook een indeling van atypische focale nodulaire hyperplasie in verschillende varianten, die 8 omvatten:

• telangiectatische variant: meest voorkomend
• gemengde hyperplastische en adenomateuze variant
• lesies met grootcellig hepatocellulaire atypie

Radiografische kenmerken

Aangezien focale nodulaire hyperplasie meestal conservatief wordt behandeld, is nauwkeurige beeldvorming essentieel in het voorkomen van onnodige interventie. Bovendien is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd het leveradenoom de belangrijkste differentiële diagnose en kan biopsie van dit laatste leiden tot bloedingen 1,17.

Opgemerkt moet worden dat tot 20% van de patiënten met focale nodulaire hyperplasie meerdere laesies heeft 4 en dat nog eens 23% hemangiomen heeft 4.

Echografie

De echogeniciteit van zowel focale nodulaire hyperplasie als het litteken ervan is variabel, en het kan moeilijk op echografie te detecteren zijn. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.

Contrast-enhanced ultrasound

• early arterial phase 14
  • FNH will enhance relative to background liver
  • typical FNA shows early arterial centrifugal filling
  • prominent feeding vessel may be seen
• late arterial phase
  • centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
• portal venous phase 14
  • sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
  • unenhanced scar may be present

CT

A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.

FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.

In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.

The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.

MRI

Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).

• T1
  • iso to moderately hypointense
  • hypointense central scar
• T2
  • iso to somewhat hyperintense
  • hyperintense central scar
• contrast studies
  • T1 C+ (Gd)
    • intense early arterial phase enhancement, similar to CT
    • isointense to liver on portal venous phase 10-12
    • centraal fibrotisch litteken behoudt contrast op vertraagde scans 13
  • T1 C+ (Eovist/Primovist)
    • vroeg arteriële versterking
    • versterking houdt aan in vertraagde fasen 11 in grotere mate dan de achtergrond lever als gevolg van de aanwezigheid van normale hepatocyten en abnormale galbuisjes
    • vervaagt naar achtergrond lever intensiteit op de vertraagde hepatobiliaire fase, met een kleine hoeveelheid resterende versterking (cf. adenomen, die klassiek hypointense zijn ten opzichte van de lever op de hepatobiliaire fase)
    • centraal fibrotisch litteken wordt meestal niet versterkt op de hepatobiliaire fase

  T2* C+ (reticuloendotheliale agent: SPIO)

  • hypointense massa als gevolg van verlies van gevoeligheidssignaal door opname door Kupffercellen (vgl. adenomen, die een geringer signaalverlies vertonen door opname door minder Kupffercellen) 24

Nucleaire geneeskunde

Twee radiofarmaca kunnen worden gebruikt om FNH in beeld te brengen – Tc-99m zwavelcolloïd en Tc-99m HIDA.

Zwavelcolloïd wordt opgenomen door het reticulo-endotheliale systeem, met name de Kupffercellen die de sinusoïden van de lever bekleden 18. Omdat FNH in wezen focaal misvormd leverweefsel is, bevatten deze laesies functionerende Kupffercellen en nemen ze technetium-99m zwavelcolloïd op bij nucleaire beeldvorming.

Klassiek kan het opnamepatroon van Tc-99m zwavelcolloïd worden gebruikt om FNH te onderscheiden van andere leverlaesies die geen normale levercellulariteit bevatten, zoals leveradenomen, HCC en levermetastasen. FNH wordt geassocieerd met een normale of verhoogde radiotraceropname, terwijl de andere met een focaal verlaagde opname worden geassocieerd 4. Intense focale uptake wordt verondersteld vrij specifiek te zijn voor FNH 19.

Dit gezegd zijnde, gaat tot 30% van de FNH laesies gepaard met fotopenie 19. Hepatische adenomen bevatten zelden Kupffercellen en kunnen gepaard gaan met een normale uptake 19.

HIDA radiofarmaceutica worden door hepatocyten opgenomen en uitgescheiden op een vergelijkbare manier als bilirubine en gal. Aangezien FNH alle leverceltypes bevat (inclusief hepatocyten en galkanaaltjes) kan HIDA worden gebruikt om FNH in beeld te brengen. Er zijn beperkte aanwijzingen dat HIDA-scans nauwkeuriger zouden kunnen zijn dan de meer traditioneel gebruikte zwavelcolloïdscan.

De gebruikelijke HIDA-scanbevindingen die consistent zijn met een FNH-laesie zijn een verhoogde bloedstroom, snelle hepatische opname en vertraagde klaring van de tracer uit de laesie. Dit patroon wordt naar verluidt bij meer dan 90% van de patiënten gezien 23.

Behandeling en prognose

Focale nodulaire hyperplasie is goedaardig, heeft geen kwaadaardig potentieel en een minuscuul risico op complicaties (ruptuur, bloeding) en wordt dus meestal conservatief behandeld 1.

Differentiële diagnose

Algemene differentiële overwegingen bij beeldvorming zijn:

• leveradenoom: meestal meer heterogeen CT portaal en vertraagde fasen contrastuitwassing; geen gadoxetaatretentie op vertraagde fase MR en geassocieerd met vet, calcificatie of bloeding
• hepatocellulair carcinoom (HCC): meestal bij cirrose; vasculaire invasie
• fibrolamellair (FL) HCC
  • beide FNH & FL-HCC hebben vaak een hypointens “centraal litteken” dat fibrose vertegenwoordigt, dus dit kenmerk is minder bruikbaar voor differentiatie
  • FL-HCC heeft de neiging zich meer te onderscheiden van het aangrenzende leverparenchym op pre-contrast T1 / T2 gewogen beeldvorming
  • vaak groter (>12 cm)
  • verkalking (niet gebruikelijk bij FNH), overeenkomend met necrose en vreemd lichaam type reactie histopathologisch 20
  • 70% aanwezig met metastasen, of bewijs van biliaire, vasculaire, en nodale invasie
  • verlaagde activiteit op Tc-99m / zwavel colloid scan
• hypervasculaire levermetastasen: meestal meervoudig; CT portale en vertraagde fasen hypodense (washout); oudere patiënten met bekende primaire tumor
• leverhemangioom: perifere en centripetale versterking; bloedvaten isodens; geen centraal litteken; alleen kleine met snelle enhancement simuleren focale nodulaire hyperplasie (FNH)
• intrahepatisch cholangiocarcinoom (hypo-verhoging in eerdere arteriële/veneuze fasen met vertraagde enhancement, dominant groot centraal litteken) 21

Praktische punten

• in de setting van cirrotische lever, wees op uw hoede voor het diagnosticeren van een hypervasculaire laesie als een FNH tenzij u HCC definitief hebt uitgesloten
• FNH heeft doorgaans geen kapsel; Als een hypervasculaire levermassa een kapsel heeft, plaats dan HCC boven FNH in de differentiële diagnose
• Er is waarschijnlijk overlap in verschijning tussen FNH en inflammatoir leveradenoom bij gebruik van gadoxinezuur (Eovist/Primovist); als de patiënt risicofactoren heeft (bijv.bv. metabool syndroom), overweeg beide in de differentiële diagnose 15