Types 1-5 (Fig. 2) vertegenwoordigen verschillende geurmechanismen, die in elke combinatie op elk moment aanwezig kunnen zijn. In potentie komt elk type pathologische halitose (Type 1-5) bovenop fysiologische geur (Type 0). Op elk gegeven moment is pathologische halitose de som van al deze typen bronnen, alsmede hun respectieve onderliggende fysiologische bijdragen.
Nieuwe etiologische classificatie voorgesteld
De relatieve bijdrage van deze verschillende fysiologische en pathologische etiologieën is onderhevig aan interpersoonlijke variatie en kan bij eenzelfde persoon zelfs binnen enkele uren fluctueren. Soms is het niveau van een of meer typen zo laag dat het een verwaarloosbare bijdrage levert aan de totale klacht, of er kunnen meerdere bijdragende factoren zijn bij dezelfde patiënt. Dit kan worden geregistreerd als type 1 + 3, type 2 + 4, type 1 + 4 + 5 halitosis, enz. Eerdere classificaties oversimplificeren halitose, en deze nieuwe classificatie is het meest representatieve model dat is voorgesteld.
Type 0 halitose: fysiologische halitose
Type 0 halitose vertegenwoordigt de som van de fysiologische bijdragen van orale, luchtweg-, gastro-oesofageale, bloedoverdraagbare en subjectieve halitose die potentieel aanwezig zijn in elke gezonde persoon, in welke combinatie dan ook. Alle gezonde personen hebben een bepaald niveau van bacteriële activiteit in de mond en op de slijmvliezen van de luchtwegen. Bovendien is er een potentieel verwaarloosbare hoeveelheid gaslekkage uit het gastro-oesofageale kanaal, en worden bloedgassen overgedragen op de uitgeademde lucht tijdens de gasuitwisseling in longblaasjes. Derhalve kunnen minimale hoeveelheden van de types 1-5 in de gezondheid voorkomen. Het totale niveau van de geur en de relatieve bijdragen van deze verschillende bronnen van fysiologische geur is onderhevig aan zowel interpersoonlijke variatie, en ook variatie in hetzelfde individu van de ene gelegenheid tot de volgende. Een of meer soorten kunnen bestaan in elke combinatie op elk moment, variërend volgens veel verschillende factoren, waaronder hydratatie, mondhygiëne, microbiota, speekselvloed, aard van de laatste voedselconsumptie, biochemische, hormonale, mechanische activiteit van het lichaam, vasten, slaap, spijsverteringsenzymprofiel in de darmen, aminozuur- en elektrolytenprofiel in serum, enz. Het wordt onderscheiden van orale halitose (tabel 1).
Type 1 halitose: orale halitose
De gassen die bijdragen aan Type 1 (orale) halitose zijn (grootste naar kleinste): VSC, vluchtige organische stoffen (VOC) en stikstofhoudende gassen (aminen).33 De belangrijkste VSC waar het om gaat zijn waterstofsulfide (H2S), methylsulfide (CH3SH, of methylmercaptaan, MM), en dimethylsulfide . Bijna 700 verschillende verbindingen zijn oraal gedetecteerd,34 waaronder indool, skatool, azijnzuur en korte ketenzuren (bijvoorbeeld boterzuur, valeriaanzuur, isovaleriaanzuur, melkzuur, capronzuur, propionzuur en barnsteenzuur). Bij halitosepatiënten zijn de 30 meest voorkomende VOC’s in de mondlucht alkanen of alkaanderivaten, en de meest voorkomende daarvan zijn methylbenzeen, tetramethylbutaan en ethanol.35 Alkanen zijn aromatische afbraakproducten van reactieve zuurstofspecies die inwerken op ontstoken weefsels.35 Anderen melden dat aceton, methenamine, isopreen, fenol en D-limoneen de meest voorkomende organische verbindingen in de mondlucht zijn bij patiënten met orale halitose. Het organoleptische niveau van orale halitose correleert met VSC,34 en amines (zoals putrescine, cadaverine en trimethylamine).36
De gassen die verantwoordelijk zijn voor orale halitose zijn bijproducten van eiwit- en glycoproteïne-rotting door de orale microbiota. De dorso-posterieure tong is de belangrijkste halitogene plaats, omdat deze zowel het grootste oppervlak als de hoogste bacteriële belasting heeft, binnen een dichtbevolkte biofilm.37,38,39 Ongeveer 85% van de gevallen van orale halitose wordt veroorzaakt door slechte mondhygiëne, plaque stagnatiegebieden, gingivitis, en tongcoating.31 Een zekere mate van bacteriële activiteit in de mond is echter continu aanwezig, zelfs bij een onberispelijke mondhygiëne, en dit vormt het fysiologische deel van type 1 halitose.
Specifieke bacteriën, vooral anaeroben, worden gesuggereerd om orale halitose te veroorzaken.40,41 In werkelijkheid zijn de meeste orale bacteriën potentieel geurstofhoudend, waarbij VSC, VOC en/of amines vrijkomen. Afhankelijk van de bestanddelen van het gas geproduceerd door orale bacteriën en ecologische factoren in de mond (bijvoorbeeld, microbiota samenstellingsfluctuaties, beschikbaar voedingssubstraat, bacterieel metabolisme) bepalen op dit moment de samenstelling en het niveau van de geur. Daarom is de diagnostische waarde van het geurkarakter op een bepaald moment twijfelachtig. Sommige bacteriën als geurigenen beschouwen en andere als niet-geurigenen is een oversimplificatie. In werkelijkheid is elke bacterie odorigenisch, en is er een continu spectrum van lage tot hoge graad van geurvormend vermogen.33,42
Andere mogelijke oorzaken van orale halitose zijn: parodontitis, acute necrotiserende ulceratieve gingivitis, osteoradionecrose, grote carieuze holten, bloed/thrombi (bijvoorbeeld extractie sockets), ulceratie, interdentale voedselpakkingen, orale prothesen (kunstgebit, orthodontische hulpmiddelen, bruggen).
Type 2 halitose: luchtweghalitose
Type 2 halitose ontstaat vanuit de luchtwegen zelf (rhinosinusitis, tonsillitis, faryngitis, laryngitis, bronchitis, pneumonie), overal vanaf de neus tot aan de alveoli. Geurige gassen die door verschillende ademhalingsziekten worden geproduceerd, worden in de uitgeademde lucht vastgehouden en via de neus of mond naar buiten gebracht. Dit moet worden onderscheiden van type 4 (door bloed overgedragen) halitose, waarbij vluchtige stoffen uit de systemische circulatie tijdens de gasuitwisseling worden overgebracht naar de adem. Sommige studies melden dat het aandeel halitosisgevallen dat te wijten is aan pathologie van de bovenste luchtwegen tussen 2,9 en 10% bedraagt.31,43,44,45,46,47
Halitosis wordt beschouwd als een regionaal symptoom van chronische rhinosinusitis, en sommigen melden dat maar liefst 50-70% zal klagen over halitosis.48,49 Bij pediatrische patiënten is halitosis een van de meest frequente symptomen, samen met hoesten, rinorroe en snotteren,50 zelfs wanneer neusobstructie, postnasaal exsudaat, pijn, niezen en afscheiding klinisch afwezig zijn.51 Sinonasale anatomische variaties (bijvoorbeeld agger nasi cellen, pneumatisatie van turbinaten of septum; afwijkend neustussenschot) worden zeer vaak aangetroffen in combinatie met mucosale pathosen, waaronder rinosinusitis.52
Post nasal drip is de afvoer van slijm via de nasofarynx naar de dorsale tong.53 Dit is gerelateerd aan allergische rhinitis, maar het bestaan van post-nasal drip als klinische entiteit wordt betwist omdat het in gezondheid voorkomt en er geen overeengekomen definitie of pathologische veranderingen zijn.54 Slijmstagnatie biedt een eiwitrijk medium voor meer bacteriële putrefactie, maar het verband tussen halitose en postnasale infusie is niet formeel onderzocht.
Obstructieve nasale pathologie veroorzaakt mondademhaling, mogelijk resulterend in xerostomie en halitose.13,55
Tonsillitis veroorzaakt oedeem en hypertrofie, waardoor openingen aan het tonsillaire oppervlak kunnen worden geblokkeerd. Dit verstoort de reinigende stroom van secreties, en gedesquameerde epitheel- en bacteriecellen, extracellulaire matrix en voedselresten komen vast te zitten, wat leidt tot stagnatie. Bacteriën rotten lokaal substraat en geven VOC en VSC af, die in de adem tot uiting komen als halitosis met een soortgelijk mechanisme dat ook op het tongoppervlak werkt. Cryptisch afval kan mineraliseren, vergelijkbaar met de transformatie van tandplaque tot tandsteen. Deze gemineraliseerde afzettingen worden tonsillolieten (amandelstenen) genoemd. De aanwezigheid van tonsillolieten is sterk geassocieerd met abnormale VSC-spiegels.46 Ze zijn asymptomatisch aanwezig bij tot 10% van de bevolking.56 Tot de anaerobe bacteriën die in tonsillolieten worden aangetroffen behoren Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas en Tanerella spp, die allemaal geassocieerd worden met de productie van VSC’s.57
Ondringende gassen uit de mond of aanwezig in oronasale afscheidingen kunnen olfactorische receptoren prikkelen en worden waargenomen als halitose,58 zelfs als er halitometrisch geen halitose kan worden gedetecteerd. Dit is retronasale olfactie en wordt meestal verkeerd gediagnosticeerd.
‘Luchtwegreflux’ beschrijft gasvormige of vloeibare maaginhoud die refluxt naar de keelholte, mondholte, neusholte, paranasale sinussen of zelfs het middenoor,59 en wordt soms een oorzaak van halitose genoemd, maar er is weinig geloofwaardig bewijs voor dit mechanisme.
Andere luchtwegoorzaken van halitose zijn: laryngitis, tracheïtis, bronchitis, bronchiëctasieën, pneumonie, tuberculose, vreemde voorwerpen in de neus, rhinolieten, atrofische rhinitis (ozena), abcessen (peritonsillair, nasopharnygeaal, long), en carcinomen (neus, sinussen, faryngeaal, long).10,60,61,62,63,64,65
Type 3 halitose: gastro-oesofageale halitose
Type 3 halitose is lekkage van geurstoffen uit de maag via de slokdarm naar de mond en neus. Dit moet worden onderscheiden van vluchtige stoffen in het maag-darmkanaal die worden geabsorbeerd in de systemische circulatie en uitgeademd (type 4, door bloed overgedragen halitose). Een zekere mate van gastro-oesofageale reflux wordt als normaal beschouwd, en komt bij bijna alle mensen enkele malen per dag voor.66 In een onderzoek bij 14 gezonde mensen werd 1,2 ml/10 min gaslekkage van de maag naar de slokdarm tijdens horizontaal liggen en 6,8 ml/10 min tijdens zitten aangetoond.67 Indien geurig, vormt dit het fysiologische deel van gastro-oesofageale halitose.
Pathologisch niveau van gastro-oesofageale halitose zou optreden ten gevolge van i) gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), ii) Helicobacter pylori gerelateerde gastritis, of iii) andere oorzaken bijvoorbeeld, gastrocolic fistels, Zenker diverticulum en hypopharyngeale diverticulae.66 Falcao et al. voerden aan dat bepaalde GI aandoeningen smaakstoornissen kunnen veroorzaken. Smaakreceptorcellen zijn geassocieerd met linguale papillen, maar ook aanwezig op het gehemelte, epiglottis en bovenste slokdarm. Lage intensiteit zure reflux kan fantoomsmaak sensaties veroorzaken, die zich kunnen manifesteren als subjectieve halitosis.16
Het bewijs voor GERD-gerelateerde halitosis is tegenstrijdig. Sommige studies rapporteren dat zelfgerapporteerde/subjectieve halitosisklachten geassocieerd zijn met GERD.68,69,70,71 Eén studie rapporteerde gastro-oesofageale pathologie bij minder dan 50% van de patiënten die klagen over halitosis,72 terwijl andere rapporteren dat GI-aandoeningen tot 5% van de objectieve halitosisklachten kunnen verklaren.31 Een systematische review onderzocht de relatie tussen GERD en halitosis (naast andere zaken). Drie studies werden geïncludeerd, en de auteurs concludeerden dat halitosis een mogelijk extra-oesofageaal symptoom van GERD is,73 maar twee van deze studies gebruikten vragenlijsten (dat wil zeggen, subjectieve halitosis). Yoo et al. melden dat H. pylori infectie gecorreleerd is met verhoogde VSC in de mond en mucosale erosies,74 wat halitosis voorstelt als een potentiële biomarker om onderscheid te maken tussen erosieve (200 ppb) en (75 ppb) niet-erosieve GERD.75 Gaschromatografie op maagsap en biopten bij deze proefpersonen vond opgelost 7,5 ppm significant hogere H2S en expressie van VSC-afgevende enzymatische activiteit in de erosieve groep, en 0,5 ppm in de niet-erosieve groep.74 Een andere studie rapporteerde echter geen significant verschil in halitosis parameters bij het vergelijken van erosieve en niet-erosieve GERD.76 Anderen hebben gesuggereerd dat de maag zelden halitose veroorzaakt10 en dat gastroscopie bij halitosepatiënten geheel overbodig is,12 omdat de bevindingen niet correleren met halitose.77 Ook is aangevoerd dat er geen bewijs is dat geurstoffen in de maag worden gevormd.12 Een andere studie meldde geen statistisch significant verschil in de prevalentie van halitosesymptomen tussen kinderen met GERD en die zonder.78
H. pylori-infectie heeft ook een controversiële rol. H. pylori bezit een stam-afhankelijk vermogen om H2S en MM te synthetiseren uit een gecombineerd cysteïne-methionine substraat in vitro.79 Verhoogde niveaus van zowel waterstofcyanide als waterstofnitraat werden gedetecteerd in de adem van H. pylori geïnfecteerde patiënten in vergelijking met gezonde controles;80 maar of dit Type 3 of Type 4 (door bloed overgedragen) halitose vertegenwoordigt is onbekend.
Orale H. pylori kolonisatie zonder gastritis kan Type 1 (orale) halitose veroorzaken. PCR detecteerde H. pylori in 6,4% (21/326) van de speekselmonsters van niet-dyspeptische personen die klaagden over halitosis. H. pylori werd geassocieerd met een hogere MM-concentratie.81
Verbetering van halitosis (gedefinieerd volgens verschillende methoden) na eradicatietherapie wordt gerapporteerd.82,83,84,85,86,87 Positieve correlatie tussen H. pylori en halitosis wordt gerapporteerd door sommige studies,88,89,90 maar sommige van deze kunnen worden bekritiseerd omdat ze zich baseren op zelfgerapporteerde halitosis in plaats van semi-objectieve ademanalyse.91 Andere rapporteren geen statistisch significant verband.69,77,91,92,93
Dit mechanisme is zelden verantwoordelijk voor halitose, maar kan momenteel niet worden verworpen vanwege verschillende studies die het idee ondersteunen dat GI-ziekten halitose kunnen veroorzaken.
Type 4 halitose: door bloed overgedragen halitose
Type 4 (door bloed overgedragen) halitose is wanneer vluchtige chemische stoffen in de systemische circulatie tijdens alveolaire gasuitwisseling kunnen overgaan op uitgeademde adem en halitose kunnen veroorzaken.94
Vluchtige stoffen worden endogeen geproduceerd, meestal als bijproduct van biochemische stofwisselingsprocessen.11 De concentratie van vluchtige stoffen in de uitgeademde lucht weerspiegelt hun arteriële concentraties.24 De adem van gezonde proefpersonen bevat 3.481 VOC’s,95 die het fsyologische aspect van type 4 halitose vormen (tabel 2).
Gemethyleerde of koolstofarme alkanen, cyclische koolwaterstoffen, alcoholen en aldehyden hebben een bijzonder penetrante geur wanneer zij specifieke geurdrempels voor de persoon of zijn/haar sociale omgeving overschrijden, wat pathologische halitose type 4 vormt. De drempelconcentratie voor een bepaalde chemische stof hangt af van de verandering in intensiteit (geursterkte) met de concentratie en het geurkarakter. Er is ook interpersoonlijke variatie in emotionele reacties op waargenomen geur; sommigen kunnen positief reageren en anderen negatief.108 Een enkele vluchtige chemische stof kan worden waargenomen bij lagere concentraties dan verwacht wanneer het wordt gecombineerd in een mengsel van duizenden VOC zoals de adem door interactie met andere geurstoffen en collectieve stimulatie van olfactorische receptoren.
Kunstmatige systemen met arrays van chemische sensoren voor de detectie van vluchtige stoffen in de adem maken profielmetingen van meerdere verbindingen mogelijk in plaats van afzonderlijke sensoren voor één enkele vluchtige stof.109 Dit is gunstiger, omdat ademgeuren niet beperkt zijn tot één of een handvol gassen die kunnen worden beschreven aan de hand van hun afzonderlijke drempelniveaus. Ademgeuren zijn eerder ‘olfactorische spectra’ van de adem. Van elk uitgeademd geurgas moet worden vermoed dat het, in verschillende mate, kan bijdragen aan de totale perceptie van ademgeur.
In pathologische Type 4 halitose verschillen de concentraties en het profiel van uitgeademde gassen aanzienlijk van die in gezonde toestand, afhankelijk van de pathologie. Uitgeademde vluchtige stoffen worden gerapporteerd bij diabetes mellitus, slaapapneu, H. pylori-infectie, sikkelcelziekte, astma, borstkanker, longcarcinoom, chronisch obstructieve longziekte, cystische fibrose, leverziekten, cirrose, uremie, nierinsufficiëntie en TMAU.24,94
Ademalkanen hebben een doordringende geur en zijn verhoogd bij darmontstekingen,110 bijvoorbeeld colitis ulcerosa,111,112 de ziekte van Crohn,112 bij longtuberculose,113 schizofrenie,114 longontsteking,115 asbestgerelateerde aandoeningen,116 maagkanker,117 en angina pectoris.118 Zwangere vrouwen of pre-eclampsiepatiënten hebben een specifiek ademgasprofiel, waaronder undecaan, 6-methyltridecaan, 2-methylpentaan, 5-methyltetradecaan en 2-methylnonaan.119 DMS, aceton, 2-butanon en 2-pentanon worden gerapporteerd bij leverfalen, waaronder cirrose.27
De ‘fetor hepaticus’ van leverfalen wordt grotendeels veroorzaakt door DMS, niet door ammoniak.28 Verhoogd DMS in het bloed (‘dimethylsulfidemie’) zou verantwoordelijk zijn voor de meeste gevallen van door bloed overgedragen halitose.12
Halitose van type 4 kan gepaard gaan met lichaamsgeur, omdat dezelfde vluchtige stoffen ook tijdens het transpireren worden uitgescheiden. Dit wordt soms lichaamsgeur en halitose door bloed genoemd. Een voorbeeld is TMAU, een zeldzame aandoening die klassiek wordt gekenmerkt door visgeur in urine, zweet en adem.
Wanneer de geurstof in de bloedsomloop een kritisch niveau overschrijdt, wordt hij uitgescheiden in adem, urine, traanvocht, speeksel en zweet. In dergelijke omstandigheden ontstaat lichaamsgeur. In andere omstandigheden, adem geur (Type 4 halitose) wordt waargenomen zonder lichaamsgeur.
Een ander potentieel bloed-gedragen mechanisme kan bijdragen aan een halitose klacht wanneer bloed-gedragen geurstoffen olfactorische receptoren stimuleren via hun bloedtoevoer.16,120 Sterke olfactorische receptor reacties kunnen worden opgewekt door intravasculaire injectie van geurstoffen in tracheotomised dieren. Dergelijke geurwaarnemingen treden niet op via de normale route door de lucht, zodat er mogelijk geen meetbare halitose is.
Type 5 halitose: subjectieve halitose
Subjectieve halitose is een halitoseklacht zonder objectieve bevestiging van halitose door anderen of halitometermetingen. Type 5 halitose kan verkeerd worden gediagnosticeerd als er sprake is van meetfouten of voorbijgaande symptomen.
Het kan als normaal worden beschouwd dat zelfs geestelijk gezonde personen zich af en toe zorgen maken over het hebben van halitose.121 Dergelijke zorgen over halitose kunnen rationeel worden weggewuifd door de meeste gezonde mensen die beschikken over een zekere mate van psychologische veerkracht die in staat is stressoren te compenseren. Dit normale niveau van bezorgdheid over halitose vormt het ‘fysiologische’ aspect van type 5 halitose.
Pathologische subjectieve halitose kan worden gecategoriseerd als psychologisch of neurologisch.
Psychologische oorzaken
Psychologische factoren kunnen subjectieve halitose veroorzaken. Dit wordt monosymptomatische hypochondriacale psychose,16 een type obsessief-compulsieve spectrumstoornis,121 of olfactorisch referentiesyndroom (ORS) genoemd. Vijfenzeventig procent van de ORS-patiënten presenteert zich met halitoseklachten,122 maar ook obsessies over andere niet-bestaande lichaamsgeuren, vaak in combinatie, komen voor. Het gedrag van anderen (bijvoorbeeld ramen openzetten, snuiven, neuzen aanraken etc) wordt verkeerd geïnterpreteerd als bewijs van halitosis. Werkverlies, echtscheiding of zelfmoordgedachten worden gemeld.123 ‘Doktershoppen’ om artsen te vinden die de niet-bestaande geur kunnen behandelen, kan voorkomen. Sommigen melden echter dat TMAU of andere echte geur symptomen verkeerd gediagnosticeerd kunnen worden als ORS.124
Het kan zijn dat het voorheen zwart-wit denken van objectieve halitosis aan de ene kant en psychologische halitosis aan de andere kant een oversimplificatie is. In plaats daarvan is het misschien juister om te denken aan een spectrum, met volledig subjectieve halitosis aan het ene uiterste en volledig objectieve halitosis zonder psychologische zorgen aan het andere. De meeste patiënten zullen ergens tussen deze twee punten in vallen.
Wanneer objectieve halitose niet is behandeld, kan de patiënt er last van hebben of in een sociaal isolement terechtkomen, en uiteindelijk kan er overbezorgdheid over halitose ontstaan. Zelfs nadat de geur tot een fysiologisch niveau is teruggebracht, kunnen de negatieve psychosociale gevolgen blijven bestaan, waardoor deze gevallen moeilijk te behandelen zijn. Omgekeerd kan overgevoeligheid voor fysiologische geur aan de basis liggen van een subjectieve halitose zonder voorgeschiedenis van objectieve halitose.
Neurogene oorzaken
Traditioneel worden subjectieve halitoseklachten toegeschreven aan psychologische factoren, maar ten minste enkele zijn neurologisch. Bijna 200 aandoeningen kunnen chemosensorische disfunctie (CSD) veroorzaken.16 Dysosmie (gestoorde olfactie inclusief parosmie en phantosmie) en dysgeusie (gestoorde smaak) presenteren uitgebreide differentiaaldiagnoses.
Olfactie en smaak zijn nauw met elkaar verbonden op neuronaal niveau in de hersenen. De definitie van subjectieve halitose (pseudo-halitose) is verruimd: “de waarneming van een verandering in de kwaliteit van de uitgeademde lucht, een symptoom dat alleen door de patiënt wordt waargenomen. “16 Veel patiënten maken geen onderscheid tussen slechte smaak en slechte geur. Gustatoire stimuli kunnen de orthonasale en retronasale geurwaarneming beïnvloeden.58
Bijwerkingen van medicatie, hypothyreoïdie, hyposalivatie (een ander uitgebreid differentieel), tekort aan voedingsstoffen (zink, koper, ijzer, en vitamine A en B12), trauma en tumoren waarbij het reukcentrum in de hersenen is betrokken, of zenuwbeschadiging (glossopharyngeaal, vagus, chorda tympani, olfactorisch), neurodegeneratieve ziekten (ziekte van Parkinson, ziekte van Alzheimer en ziekte van Huntington), milieuverontreinigende stoffen (bijvoorbeeld roken), drugsmisbruik, bepaalde mondhygiëneproducten (bijvoorbeeld mondwater) en bepaalde voedingsmiddelen kunnen allemaal via verschillende mechanismen een rol spelen bij subjectieve halitoseklachten.16,125 Zoals eerder beschreven kunnen diabetes mellitus, GERD en door het bloed veroorzaakte stimulatie van smaak- en reukreceptoren via de bloedsomloop ook bijdragen aan subjectieve halitosis.16,126