De HIPAA Geheimhoudings- en Geheimhoudingsovereenkomst Sjabloon is bruikbaar voor Healthcare Facilities die een bindende handtekening willen verkrijgen van een nieuwe werknemer. Dit papierwerk zal zich richten op de oproep tot vertrouwelijkheid zoals gedefinieerd in de Health Insurance Portability Act van 1996 en HIPAA Omnibus Rule van 2013. Wanneer een zorginstelling een nieuwe werknemer in dienst neemt, moet zij onder ogen zien dat deze nieuwe werknemer zal worden blootgesteld aan een aanzienlijke hoeveelheid vertrouwelijke informatie over de instelling, de werknemers, en zelfs de patiënten. Een zekere mate van zekerheid dat deze informatie vertrouwelijk blijft en niet op onverantwoorde wijze wordt verspreid, zal van de nieuwe werknemer moeten worden verkregen. Dit sjabloon zal de taal structureren die nodig is om definities en verantwoordelijkheden vast te stellen waarvan de nieuwe werknemer bewust moet worden gemaakt en waarmee hij of zij moet instemmen.
Dientengevolge zal dit document enige moeite doen om het concept van vertrouwelijke informatie te behandelen, alsmede wat de houding en het gedrag van de Werknemer moet zijn met betrekking tot de informatie van zijn of haar Werkgever. Uiteraard dient de werknemer voldoende tijd te krijgen om al deze voorwaarden grondig door te nemen, zodat aan het einde van dit document een weloverwogen handtekening kan worden geplaatst. Zodra deze overeenkomst is ondertekend zal het dezelfde bindende kracht hebben als een contract, waardoor het afdwingbaar is in een rechtbank.
Hoe te schrijven
1 – Deze overeenkomst dient te worden gedownload van deze pagina
U kunt deze overeenkomst verkrijgen als een Adobe PDF bestand of een MS Word (.docx) document door simpelweg de juiste link hieronder te selecteren. Als u niet over de software beschikt om dit op het scherm te bewerken, kunt u het als Adobe-bestand openen met een geactualiseerde browser en het vervolgens afdrukken. Wanneer u het manueel invult, zorg er dan voor dat alle informatie perfect leesbaar is.
2 – Date This Paperwork
De datum waarop dit papierwerk wordt goedgekeurd en aangegaan door de Nieuwe Werknemer moet in de eerste verklaring worden weergegeven. Zoek de zin “…Ingegaan in dit” dan, voer twee-cijferige kalenderdatum op de eerste lege lijn, de maand op de tweede lege lijn, en de twee-cijferige jaar wanneer dit document wordt uitgevoerd op de derde lege lijn. 
2 – De naam van elke betrokken deelnemer moet worden gedocumenteerd
De volgende taak die moet worden uitgevoerd, is het vermelden van de wettelijke naam van de zorginstelling in de lege ruimte tussen de woorden “…Door en tussen” en “Hierna te noemen als…”
De laatste lege ruimte in deze paragraaf vraagt om de naam van de werknemer die akkoord gaat met de voorwaarden in deze overeenkomst.
3 – De werknemer kan deze overeenkomst alleen aangaan met een handtekening
Nadat de werknemer dit document tot zijn of haar tevredenheid heeft doorgelezen, moet de werknemer zijn of haar naam ondertekenen op de lege regel met het label “Handtekening van de werknemer.”
Op de lege ruimte onder zijn of haar Handtekening (met het label “Gedrukte Naam”) moet de Werknemer zijn of haar Naam in drukletters weergeven.
De Werknemer moet op de laatste lege ruimte de Datum invullen waarop hij of zij dit papierwerk ondertekent. Opmerking: Deze datum moet dezelfde zijn als die in de eerste alinea.