Major depressive disorder (MDD) en bipolaire spectrumstoornissen zijn geassocieerd met sommige symptomen van – en volledig gedefinieerde – posttraumatische stressstoornis (PTSS). Veel traumatische ervaringen kunnen leiden tot deze comorbiditeit, de meest voorkomende zijn blootstelling aan of getuige zijn van een gevecht voor mannen en verkrachting en seksuele molestatie voor vrouwen.1
Trauma heeft belangrijke prognostische en behandelingsimplicaties voor affectief zieke patiënten, inclusief degenen van wie de symptomen niet voldoen aan de volledige diagnostische criteria van PTSS. Dit artikel beoogt clinici te helpen door:
- bewijsmateriaal te presenteren dat de overlap tussen affectieve stoornissen en PTSS karakteriseert
- bewijs te bespreken dat het bipolaire spectrum breder kan zijn dan algemeen wordt gedacht, een inzicht dat van invloed is op de PTSS-behandeling
- een pleidooi te houden voor routinescreening op PTSS bij alle patiënten met affectieve stoornissen
- PTSS-behandelingen aan te bevelen die zijn afgestemd op de comorbide affectieve stoornis van de patiënt.
Overlap van trauma en affectieve stoornis
PTSD is opmerkelijk comorbide met stemmingsstoornissen. Amerikanen met MDD en bipolaire stoornis (BPD) hebben respectievelijk 7 en 9,4 keer meer kans om aan de criteria voor PTSS te voldoen dan mensen in de algemene bevolking, volgens odds ratio’s die Kessler e.a.2 hebben berekend op basis van de database van de National Comorbidity Survey.
Ik heb nog nooit een patiënt met PTSS gezien die niet ook aan de criteria voor een affectieve stoornis voldeed. De gelijktijdigheid van PTSS en MDD is niet het resultaat van overlappende diagnostische criteria. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‘bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: major depressive disorder; MDE: major depressive episode | ||
In dit artikel reken ik bipolaire stoornis type I, bipolaire stoornis type II, en gemengde depressie tot de “bipolaire spectrumstoornissen”.” Als men dit accepteert – en dat doe ik – volgt hieruit dat 50% tot 70% van alle depressieve episoden (MDE’s) bipolair van aard zijn.4-9 Afhankelijk van uw praktijksetting kunt u een hoger of lager basispercentage bipolaire spectrumstoornissen zien.
Gemengde depressie wordt niet herkend in de DSM-IV-TR, en het doel van dit artikel is niet om de opname ervan als een bipolair spectrumfenomeen te verdedigen. Een voorgestelde definitie van gemengde depressie9 vereist de aanwezigheid van een MDE verontreinigd door ≥ 3 kenmerken van hypomanie of manie, zonder euforie of opgeblazen zelfwaardering/grandiositeit (tabel 2).10
Sommige deskundigen geloven dat episoden van hypomanie en manie vaak voorkomen in het ziektebeloop van personen met gemengde depressie; inderdaad, gemengde depressie is een voorspeller van een bipolair beloop. Het wordt waargenomen in ambulante9 en intramurale settings.11 Veel voorkomende vormen van gemengde depressie worden gekenmerkt door combinaties van prikkelbaarheid, psychomotorische agitatie (mild tot ernstig), toegenomen spraakzaamheid (die kan uitmonden in openhartig en onder druk spreken), racende of “drukke” gedachten (of “mentale overactiviteit”), en afleidbaarheid. Behalve een verhoogd gevoel van eigenwaarde/graniositeit kunnen alle symptomen die onder DSM-IV-TR criterium B voor een hypomane of manische episode vallen, bij een gemengde depressie worden gezien. Psychose is een exclusiecriterium voor gemengde depressie.
Gemengde depressie reageert slecht op antidepressiva monotherapie. Validatiestudies suggereren dat gemengde depressie een bipolaire variant is, zoals bepaald door het vermogen om een bipolair beloop te voorspellen en de associatie met een familieanamnese van bipolaire stoornis en de leeftijd van begin.9
Tabel 2
Diagnostische kenmerken van een hypomane episode, DSM-IV-TR criteria A en B
A. Een duidelijke periode van aanhoudend verheven, expansieve of prikkelbare stemming, die ten minste vier dagen aanhoudt en duidelijk verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming.
B. Tijdens de periode van stemmingsstoornis zijn 3 of meer van de volgende symptomen aanhoudend (4 indien de stemming alleen prikkelbaar is) en in significante mate aanwezig geweest:
1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grandioosheid
2) verminderde behoefte aan slaap (bijv. voelt zich uitgerust na slechts 3 uur slaap)
3) spraakzamer dan gewoonlijk of druk om te blijven praten
4) vlucht van ideeën of subjectieve ervaring dat gedachten racen
5) afleidbaarheid (d.w.z, de aandacht wordt te gemakkelijk getrokken door onbelangrijke of irrelevante externe prikkels)
6) toename van doelgerichte activiteit (sociaal, op het werk of op school, of seksueel) of psychomotorische onrust
7) overmatige betrokkenheid bij plezierige activiteiten met een groot risico op pijnlijke gevolgen (de persoon houdt zich bijvoorbeeld ongeremd bezig met kopen, seksuele uitspattingen, of dwaze zakelijke investeringen).
Bron: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4e ed, text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000