Key words:Staphylococcus aureus, β-Hemolytische streptokokken, Viridans streptokokken, Impetigo, Cellulitis, Erysipelas, Bacteriële parotiditis, Brodie-abces
Een groot aantal infecties die in het algemeen door Staphylococcus aureus worden veroorzaakt, kunnen ook door Streptococcus-soorten worden veroorzaakt en vice versa. De neusholte is een veelvoorkomend reservoir voor S. aureus, en infectie ontstaat vaak door hygiënische tekortkomingen, hetzij door autologe of exogene blootstelling aan de ziekteverwekker. Het organisme dringt binnen via breuken in de huid en begint zijn besmettelijk proces. Streptokokken worden van persoon op persoon overgedragen door huidcontact en kunnen vervolgens de neus en keel koloniseren.
Impetigo
Impetigo wordt vaak veroorzaakt door S aureus infectie, hoewel β-hemolytische streptokokken, voornamelijk Streptococcus pyogenes, het ook kunnen veroorzaken. Impetigo treft alle leeftijdsgroepen, waarbij de pediatrische populatie het meest getroffen wordt. De bulleuze vorm komt het meest voor bij zuigelingen en kinderen jonger dan 2 jaar, en de niet-bulleuze vorm komt het meest voor bij kinderen van 2 tot 6 jaar. Gezondheidsproblemen, zoals een afnemende cardiovasculaire functie, slechte bloedcirculatie, diabetes, obesitas, kanker, immunodeficiëntie, slechte bloedcirculatie en xerose kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van impetigo en verwante bacteriële infecties bij oudere volwassenen (d.w.z. ouder dan 65 jaar). Groep G β-hemolytische streptokokken (bijv. Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis) zijn een steeds vaker voorkomende oorzaak van huid- en weke delen infectie in deze bevolkingsgroep.
De huiduitslag (niet-bulleuze vorm) verschijnt als een vesiculopustuleuze eruptie met honingkleurige korstige erosies die bruin kunnen worden naarmate de huiduitslag evolueert en verdwijnt. Hoewel de diagnose klinisch kan worden gesteld, kan het nuttig zijn het oorzakelijke organisme te bevestigen, vooral in een tijdperk waarin infectie met meticillineresistente S aureus (MRSA) zo wijdverbreid is. Bevestiging wordt gedaan door een Gram-kleuring en kweek van exsudaat van de laesies uit te voeren. De behandeling bestaat meestal uit het aanbrengen van topische mupirocine of fusidinezuur op de uitslag, nadat het gebied met zeepwater van korstjes en vuil is ontdaan.1 Orale antibiotica zoals cefalexine en clindamycine kunnen worden overwogen bij matige tot ernstige ziekte, maar er is niet bewezen of orale antibiotica meer voordeel bieden dan topische antibiotica, zelfs niet bij uitgebreide ziekte.1
Figuur 1 -Impetigo in het gezicht van deze 7-jarige jongen ontwikkelde zich als complicatie van waterpokken. (Foto met dank aan Robert P. Blereau, MD.)
Figuur 1 toont impetigo secundair aan waterpokken op het gezicht van een 7-jarige jongen. Figuur 2 toont hyperpigmentatie en schilfering op het voorhoofd van een oudere man.
Cellulitis en erysipelasS aureus en S pyogenes zijn vaak betrokken bij cellulitis en erysipelas. Hoewel alle leeftijdsgroepen worden getroffen, lopen oudere personen een hoger risico op deze infecties. Erytheem, pijn, zwelling en warmte zijn veel voorkomende symptomen. Koorts – al is het maar in geringe mate – kan ook aanwezig zijn. Cellulitis (figuur 3), die meestal de onderbenen treft, betreft het onderhuidse vet en is vaak minder goed begrensd dan erysipelas, die de huid van de onderste ledematen treft (figuren 4 en 5) en, minder vaak, het gezichtsgebied (figuur 6).
Figuur 2 -Schubben en hyperpigmentatie die kenmerkend zijn voor de latere fase van impetigo zijn te zien op het voorhoofd van deze oudere man. (Foto met dank aan Noah S. Scheinfeld, MD, JD. Overzicht aangepast van Scheinfeld NS. Consultant. 2007;47:178.)
Cutane tekenen van infectie kunnen bestaan uit een sinaasappelhuid (peau d’orange) en roodachtige, erythemateuze blaasjes en/of bullae. Rode strepen die uitstralen vanuit een geïnfecteerd gebied wijzen op progressie van de infectie naar het lymfestelsel. De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch bewijs. Het komt zelden voor dat een definitieve diagnose kan worden gesteld op basis van onderzoek van een aspiraat of het kweken van bloed.2
Figuur 3 – Dit voorbeeld van cellulitis toont ontsteking, blaarvorming en mogelijke lymfatische betrokkenheid. (Foto met dank aan Noah S. Scheinfeld, MD, JD.)
Clindamycine, trimethoprim/sulfamethoxazol en doxycycline worden aanbevolen door de Infectious Diseases Society of America voor de behandeling van cellulitis met purulente drainage of soortgelijke huid- en weke delen infecties veroorzaakt door S aureus (waarvan wordt aangenomen dat deze resistent is tegen methicilline en empirisch wordt behandeld).2 Een middel dat werkzaam is tegen β-hemolytische streptokokken wordt aanbevolen voor cellulitis waarbij streptokokkenverdenking bestaat.2 Nafcilline of cefazolin wordt aanbevolen voor streptokokkencellulitis, en penicilline of een cefalosporine is de eerstelijnsbehandeling voor streptokokkenerysipelas. Substituten bij personen met penicilline-allergie zijn vancomycine en clindamycine.3
Figuur 4 -Een erythemateuze en oedemateuze huiduitslag die kenmerkend is voor streptokokkenerysipelas op het onderbeen van een 60-jarige man is hier te zien. (Foto met dank aan Sunita Puri, MD.)
Figuur 5 -Dit voorbeeld van erysipelas, veroorzaakt door Staphylococcus aureus, wordt gekarakteriseerd door bulleuze laesies. (Foto met dank aan David Effron, MD.)
Figuur 6 -Dit voorbeeld van erysipelas in het gezicht toont een geïndureerde en erythemateuze laesie die kan worden verward met cellulitis, hoewel erysipelas meer afgebakend is dan cellulitis en de huid aantast in plaats van onderliggend weefsel. (Foto met dank aan David Effron, MD.)
Suppuratieve bacteriële parotiditis
Suppuratieve bacteriële parotiditis (figuur 7) komt vaak voor bij oudere volwassenen die gedehydrateerd zijn als gevolg van behandeling met diuretica of anticholinergica of vanwege een operatie. S aureus is het vaakst de oorzaak, gevolgd door viridans streptokokken. Xerostomie en ingrepen die de Stensen duct belemmeren dragen bij tot het infectieproces door de klaring van koloniserende bacteriën in de mondholte te belemmeren. Klinische symptomen zijn intense, eenzijdige zwelling van de parotisklier, erytheem en gevoeligheid. Een purulente afscheiding komt vaak uit de Stensen duct.
Figuur 7 -Erytheem en induratie strekken zich uit van de kaaklijn tot het midden van de hals in dit voorbeeld van acute bacteriële parotiditis bij een oudere man. (Foto met dank aan Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, en Carrie Vey, MD. Overzicht aangepast van Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Empirische therapie die werkzaam is tegen S aureus is de eerstelijnsbehandeling, hoewel secreties van de klier moeten worden verkregen en gekweekt om infectie door andere organismen uit te sluiten, waaronder streptokokken, gramnegatieve en anaerobe organismen, en MRSA. Interventies, zoals kliermassage, kunnen nodig zijn om drainage van een geïnfecteerde Stensen duct te vergemakkelijken. Een CT-scan of een ultrasonogram kan nodig zijn om de diagnose te bevestigen (figuur 8), vooral bij patiënten die binnen de eerste 72 uur niet reageren op therapie. Afhankelijk van de resultaten van beeldvormend onderzoek – zoals de identificatie van een gecompliceerde infectie – kan chirurgisch ingrijpen nodig zijn.
Figuur 8 -Een CT-scan van het hoofd van de patiënt in figuur 7 onthult een diffuse zwelling en ontsteking van de rechter parotisklier. De ontsteking infiltreert in de omliggende spier- en vetvlakken en breidt zich uit naar het gebied van de halsslagaderschede. (Foto met dank aan Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, en Carrie Vey, MD. Overzicht aangepast van Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Brodie abces
In de pediatrische populatie is S aureus verantwoordelijk voor 90% van de gevallen van Brodie abces (figuur 9), hoewel bij neonaten en zuigelingen ook groep B streptokokken in verband worden gebracht met dit infectieuze proces. Jongens worden vaker getroffen dan meisjes, en de meest voorkomende plaatsen van betrokkenheid zijn de metafyse van de distale en proximale tibia, distale femur, en de distale en proximale fibula. De primaire differentiële diagnose is osteoid osteoma. Een onderscheidend kenmerk van Brodie-abces is dat de radiolucente nidus groter is dan die van osteoïd osteoom, dat een centrum van calcificatie kan bevatten.
Figuur 9 -Een T2-gewogen inversierecovery MRI-scan toont een goed gemargineerde intramedullaire laesie die wijst op een Brodie-abces bij een 15-jarige jongen. Uitgebreid oedeem van de tibiale metafyse en vroege periostitis zijn duidelijk. (Foto met dank aan Joel M. Schwartz, MD. Overzicht aangepast van Photoclinic in Consultant. 1998;38:2560-2561.)
Het abces ontwikkelt zich als gevolg van immunologische inperking van acute hematogene osteomyelitis. De infectie wordt ommuurd, zodat op de röntgenfoto een goed gecorticeerde marge te zien is. Hematogene verspreiding van de infectie komt vaker voor bij pediatrische patiënten dan bij volwassen patiënten omdat de extremiteiten meer vasculair zijn; bij volwassenen is het beenmerg minder vasculair en meer vet.
Behandeling bestaat uit chirurgische therapie en antibiotische therapie.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. IDSA clinical practice guidelines for the treatment of MRSA infections in progress. Gepresenteerd tijdens: de gezamenlijke 48e jaarlijkse Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/Infectious Diseases Society of America 46e jaarlijkse bijeenkomst; 26-28 oktober 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.