Exposure of Internal Auditory Canal
Exposure of the IAC and its contents involves removal of the bone surrounding the posterior, superior, and inferior aspects (Figs. 50-3 to 50-6). Optimale visualisatie van het kanaal kan worden verkregen door een combinatie van rotatie van de operatietafel weg van de zijde van de chirurg en positionering van de microscoop. Deze manoeuvres brengen het posterieure petrous gezicht in beeld gecentreerd boven de regio van de IAC. Om het kanaal te lokaliseren, wordt de opening van de meatus voorzichtig gesondeerd met een stompe haakse haak. Voordat met het openen van de IAC wordt begonnen, wordt het operatieveld zo ingericht dat zoveel mogelijk botresten worden tegengehouden en dat verspreiding ervan in de subarachnoïdale ruimte wordt voorkomen. Absorbeerbare gelatine spons (Gelfoam) pledgets worden geplaatst in het superieure en inferieure deel van de CPA. Een rechthoekige rubberen dam wordt gemaakt van een chirurgische handschoen, geplaatst over de afsluitende pledgets, en op zijn plaats gehouden met de cerebellaire retractor.
Een H-vormige dural incisie, gecentreerd op de lange as van de IAC, wordt geschetst op het achterste petrous gezicht door gebruik van een bipolaire cauterisatie. Wanneer de dura is ingesneden met de punt van een nr. 11 mes, worden de superieure en inferieure durale flappen omhoog gebracht met een kleine Lempert mastoïd lift. De chirurg moet voorzichtig zijn bij het inferieure insnijden, omdat de bulb jugularis soms dehiscent is op de posterieure petrous face. Evenzo moet de incisie niet te ver naar lateraal worden doorgevoerd, omdat scheuring van de sinus sigmoideus kan optreden. Er wordt voor gezorgd dat de endolymfatische zak en het kanaal, die zich posterolateraal bevinden, worden geïdentificeerd en bewaard. De dura kan meestal van de endolymfatische zak worden opgeheven. Het ingangspunt van de vestibulaire aquaduct in het bot is een nuttig anatomisch oriëntatiepunt. Wanneer de benige dissectie van de IAC niet lateraal tot het operculum van de aquaduct reikt, is het onwaarschijnlijk dat het labyrint wordt doorbroken.
De posterieure IAC-wand wordt snel verwijderd door het boren van een trog over het posterieure rotsgezicht. Boren van mediaal naar lateraal in de lijn van de IAC vermindert het risico dat de burr in de CPA glijdt. Het kanaal mag slechts zoveel worden geopend als nodig is om het meest laterale aspect van de tumor bloot te leggen. Overmatige botopening verbetert de blootstelling niet verder, maar kan het risico van liquorlekkage vergroten door de opening van extra petrous luchtcellen. In eerste instantie wordt het bot verwijderd met een snijbraam totdat de IAC dura wordt geïdentificeerd door middel van een dunne benige plaat. Om de dura van het posterieure aspect van de IAC bloot te leggen, wordt eerst de durale manchet van de meatus uit de dunne restplaat opgetild. Vervolgens wordt het resterende benige omhulsel over het posterieure aspect van de IAC weggeboord. Om het risico van traumatisering van de durale bekleding van de IAC of de neurale structuren te verminderen, wordt het verwijderen van de laatste botschil uitgevoerd met diamantboren. Diamantboren zijn beter controleerbaar door hun verminderde neiging om weg te lopen, en zullen minder snel letsel veroorzaken als ze in contact komen met weke delen.
Botachtige troggen, 3 tot 4 mm in diameter, ontwikkelen zich boven en onder het kanaal. Deze troggen zijn om drie redenen belangrijk: (1) om werkruimte te bieden voor het inbrengen van schuine instrumenten die nodig zijn om een dissectievlak te creëren tussen de tumor en de gezichts- en cochleaire zenuwen, (2) om visualisatie van de gezichtszenuw mogelijk te maken wanneer deze acuut superieur of inferieur schuin ligt als gevolg van verplaatsing van de tumor, en (3) om de blootstelling van het voorste aspect van de CPA te verbeteren.
Als voorbereiding op het boren van benige troggen rond het kanaal, wordt de IAC dura van de bovenste en onderste kanaalwanden verwijderd met een stompe dissector. De troggen, die het breedst moeten zijn ter hoogte van de porus, worden uitgegraven met een snijboor. Naarmate de troggen zich ontwikkelen, blijft een dun omhulsel van bot over de dura van de superieure en inferieure wanden van de IAC achter. Wanneer de troggen volledig ontwikkeld zijn, worden de resterende botschilden geleidelijk uitgedund met de zijkant van de diamantburr tot de dura blootligt. Overvloedige irrigatie wordt gebruikt om thermisch letsel aan neurale structuren te voorkomen. Vaak kan de IAC dura voorzichtig worden teruggetrokken met een venestrated afzuiging, waardoor volledig atraumatische verwijdering van de resterende benige eierschaal fragmenten, die kunnen worden opgetild uit de blootgestelde IAC dura. Met deze techniek wordt 180 tot 270 graden van de IAC-omtrek blootgelegd.
Voorzichtigheid is geboden bij de ontwikkeling van de superieure en inferieure troggen vanwege de nabijheid van de nervus facialis en de bulb jugularis. De breedte van de inferieure trog varieert met de plaats van de bol van de jugularis. Wanneer de bulbus jugularis ongewoon hoog is, kan het creëren van een inferieure benige trog ter hoogte van de meatus onmogelijk zijn, hoewel blootstelling van de fundus gewoonlijk ongehinderd is. Compensatie voor de beperkte toegang in het inferieure gebied bij een hoge bulb jugularis is meestal mogelijk door een ongewoon brede en diepe trog in het superieure gebied te maken. Extra blootstelling van de IAC van bovenaf kan ook worden verkregen door retractie van het tentorium.
Bij pogingen tot behoud van het gehoor moet de laterale omvang van de IAC-opening worden beperkt tot ongeveer de mediale tweederde van de IAC, omdat opening van het laterale eenderde om de fundus bloot te leggen kan resulteren in een breuk van het vestibule of de crus commune, wat in strijd is met behoud van het gehoor. De beslissing over hoe ver de IAC lateraal wordt geopend hangt af van de laterale intracanaliculaire omvang van de tumor, die nauwkeurig kan worden voorspeld op basis van de preoperatieve met gadolinium verrijkte MRI.16,23 Als alternatief kan de laterale opening worden beperkt op basis van de veronderstelling dat een indirecte inspectie en verwijdering van de tumor uit de laterale IAC op bevredigende wijze kan worden bereikt. Deze methode heeft echter het risico in zich dat er tumorresten achterblijven in de laterale IAC. Om dit probleem te vermijden, hebben sommige chirurgen gepleit voor blinde curettage met behulp van speciale rechte hoek curettes, gevolgd door inspectie van de fundus met een kleine spiegel of endoscoop om de omvang van de tumor resectie te valideren.24,25
Bij deze methoden is het soms moeilijk om de resterende tumor te onderscheiden van de doorgesneden vestibulaire zenuwen en de getraumatiseerde dura. Dissectie van tumor van de fundus zonder directe visualisatie riskeert het achterlaten van goed gevasculariseerde resttumor met de mogelijkheid van klinisch significant recidief.26,27 Wij pleiten voor het lateraal blootleggen van de IAC tot voorbij de tumor interface, waar de naakte CN VII en residuele CN VIII kunnen worden gevisualiseerd. Dit proces kan soms vereisen dat het kanaal tot aan de fundus wordt geopend, met als gevolg toegang tot labyrinthine structuren en opoffering van het resterende gehoor. Er is voorgesteld dat verbeterde visualisatie van de fundus kan worden bereikt door skeletonisatie van de achterste en de bovenste halfcirkelvormige kanalen.28 Evenzo is aangetoond dat gedeeltelijke resectie van het achterste halfcirkelvormige kanaal nuttig kan zijn bij het vergroten van de fundale blootstelling.29
Na voltooiing van de blootstelling van de IAC worden de rubberdam en de Gelfoam-pleedgets verwijderd. De dura van de IAC wordt langs de lange as van het kanaal geopend met een scherpe, omgekeerde, rechte hoekmicroscoopschaar, waarbij van mediaal naar lateraal wordt gewerkt. Deze incisie wordt iets excentrisch geplaatst en is naar de superieure zijde gericht om te voorkomen dat er een lange flap over het verloop van de aangezichtszenuw ontstaat. De durale flappen worden superieur en inferieur gereflecteerd, waardoor de inhoud van de IAC wordt blootgelegd.