Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Outcome of Fetuses With Abnormal Cavum Septi Pellucidi: Ervaring van een Tertiair Centrum

Inleiding

▴Top

Cavum septi pellucidi (CSP) is een belangrijke structuur, die samen met het corpus callosum (CC) wordt ontwikkeld vanaf 10 weken zwangerschapsduur (GA) tot 18 weken GA. Zij bevindt zich in het midden van de hersenen, boven de fornix, tussen de twee mediale wanden van de laterale ventrikels en onder de CC. Deze structuur wordt posterieur voortgezet met cavum vergae en de grens tussen deze twee is een vlak tussen de foramens Monroe. De meeste auteurs gebruiken de term CSP voor “CSP en Vergae”. Wij houden ons aan deze term en gebruiken “CSP” voor beide structuren. De septi pellucidi fungeert als een belangrijk relaisstation; zijn belangrijkste anatomische en functionele vezelverbindingen zijn met de hippocampus en de hypothalamus.

CSP wordt routinematig afgebeeld na 18 zwangerschapsweken op de drie verplichte beelden van het foetale hoofdje verkregen tijdens foetale sonografie. Naast de beelden van de ventrikels en de fossa posterior, levert een axiaal beeld ter hoogte van de gepaarde thalami zowel de biparietale diameter als de CSP op. Een belangrijk punt voor de abnormale CSP-diagnose is de fornix niet te verwarren met CSP, vanwege hun nabijheid en hun relatief gelijkaardige uiterlijk. Het normale CSP moet er uitzien als een donkere doos, te wijten aan de vloeistof in het cavum, omgeven door twee witte lijnen aan beide laterale zijden, vertegenwoordigd door het septum pellucidum. Ter hoogte van de fornix wordt de doos gescheiden door een derde sagittale lijn. De differentiatie is van groot belang, daar de ontwikkeling van de fornix geen verband houdt met CC .

Normale aspecten van CSP zijn o.a. de afwezigheid, vergroting of echogeniciteit ervan. De normale verbreding van het CSP is gestandaardiseerd tussen 2 en 4,7 mm (± 2 SD) bij 19 – 20 weken GA en tot 9 mm als bovengrens bij 38 weken, eveneens 2 SD in aanmerking nemend. De vergroting van het CSP werd in verband gebracht met hydrocefalie, chromosomale translocaties en groeirestrictie. Wanneer het wordt gevonden als een geïsoleerde sonografische afwijking, is de uitkomst voor de foetus gunstig, hoewel foetale genetische evaluatie moet worden aangeboden. De normale evolutie van CSP na de geboorte is sluiting van cavum vergae tot CSP, en slechts 15% van deze ruimte is zichtbaar op 6 maanden na de geboorte. Een vergrote CSP van meer dan 1 cm na de geboorte, en het aanhouden van een CSP na de kindertijd zijn beschreven als “subtiele markers van cerebrale dysgenese”, mogelijk geassocieerd met neuropsychiatrische stoornissen, in het bijzonder schizofrenie. Postpartum follow-up van gevallen met prenatale vergroting van CSP is dus belangrijk.

De afwezigheid van CSP in het tweede en derde trimester is in verband gebracht met ACC, septo-optische dysplasie, hydranencefalie, porencefalie, schizencefalie, holoprosencefalie, syntelencefalie of ernstige chronische hydrocefalie .

De prenatale populatie grote studies met betrekking tot de morfo-genetische associaties van abnormale CSP en hun tarieven zijn nuttig voor de prenatale ouderlijke counseling. Gezien de lage prevalentie van de afwijking, en de heterogeniteit ervan, is een groot aantal gevallen nodig. Onze serie is een van de grootste in de literatuur, en het spectrum van onze gegevens biedt de mogelijkheid van opname in grotere meta-analyses. Ons doel was de uitkomst te rapporteren van de gevallen met een abnormaal aspect van CSP dat niet voldoet aan de normalisatiecriteria, b.v. abnormale echogeniciteit.

Methods

▴Top

De prenatale kenmerken werden retrospectief geanalyseerd uit de echografie-database, over een periode van 5 jaar, tussen januari 2012 en november 2016. De gevallen werden onderzocht in een tertiair centrum – de Prenatale Diagnose Unit (PDU) van het University Emergency County Hospital, Craiova, Roemenië. De foetale anatomie werd in alle gevallen geëvalueerd volgens de aanbevelingen van de internationale richtlijnen. De onderzoeken werden uitgevoerd door verloskundigen met speciale belangstelling voor foetale geneeskunde, met minimaal 2 jaar ervaring in prenatale VS. De gevallen met verdachte afwijkingen die niet konden worden bevestigd tijdens het eerste onderzoek werden uitgenodigd voor herbeoordeling. Wanneer bij het US-onderzoek afwijkingen werden vermoed, onderzochten twee ervaren onderzoekers de foetus om de anomalieën te bevestigen. In abnormale gevallen van CSP werden een foetaal neurosonogram en een uitgebreide scan van de foetale anomalie uitgevoerd en werd een vruchtwaterpunctie voorgesteld om genetische afwijkingen op te sporen. 2D en 3D foetale echografieën werden uitgevoerd in alle gevallen met afwijkingen aan het CZS (Voluson 730 Pro US machines, GE Medical Systems). Post-processing van de verkregen volumes was bedoeld voor een betere visualisatie van de afwijkingen of de geassocieerde kenmerken. Na bevestiging werden de juiste adviezen en behandeling gegeven door interdisciplinair team (verloskundige, geneticus, neonatoloog – kinderarts, kinderchirurg).

Resultaten

▴Top

Tijdens het tijdsinterval, onderzochten we 7.520 zwangerschappen voor morfologische doeleinden, CNS misvormingen werden gevonden in 257 gevallen, en de belangrijkste afwijking was ventriculomegalie (Fig. 1). Abnormaal CSP werd gevonden in 36 gevallen als volgt: de afwezigheid van CSP werd gevonden in 31 gevallen (86,1% van CSP anomalieën), een vergroot CSP werd gemeten in vier gevallen (11.1%) en hyperechoïsch CSP werd in één geval (2,7%) geconstateerd.

Klik voor grote afbeelding

Figuur 1. 3D evaluatie van het foetale CZS met tomografische echografie (TUI). De afwezigheid van CSP wordt aangegeven door de rode cirkel in gevallen met ernstige hersenafwijkingen: holoprosencephalie en schizencephalie.

De afwijkingen van het CZS (Fig. 2) geassocieerd met de afwezigheid van CSP waren: agenese van het corpus callosum in zeven gevallen (22,5%), holoprosencefalie (HPE) in drie gevallen (9,6%), syntelencefalie (9,5%).6%), syntelencephalie in twee gevallen (6,4%), porencephalie in twee gevallen (6,4%), massale hydrocephalie in vijf gevallen (16,1%), anencephalie in vier gevallen (12,9%), schizencephalie in twee gevallen (6,4%), encephalocele in één geval (3,2%) en septo-optische dysplasie in drie gevallen (9,6%). Dandy-Walker misvorming werd geassocieerd met ACC in drie van de zeven gevallen.

Klik voor grote afbeelding

Figuur 2. Foetale afwijkingen van het CZS geassocieerd met afwezige CSP: syntelencefalie (a), hydrocefalie (b), Dandy-Walker-syndroom (c), porencefalie (d).

In twee gevallen was CSP afwezig in zwangerschappen na 37 GW (6.4%), bij hun opname in onze afdeling, als eerste prenatale beeldvormende evaluatie.

Wij beschouwden één geval van hyperechoïsch CSP als “abnormaal”, omdat het niet voldoet aan de normale CSP-criteria: “een zwarte doos tussen twee witte lijnen”. Aanhoudende vergroting van het CSP (Fig. 3), als we twee standaarddeviaties als afkapgrens beschouwen, werd in vier gevallen gevonden. Allen hadden geen andere structurele afwijking, en de genetische tests leverden normale resultaten op.

Klik voor grote afbeelding

Figuur 3. Vergrote CSP (a) met normaal voorste cerebraal complex in coronaal vlak (b) en pericallosale slagader (c).

Genetische tests waren beschikbaar in 24 abnormale CSP-gevallen, en in 16 gevallen werden stoornissen gevonden, die alle geassocieerd waren met afwezige CSP (tabel 1). Genetic disorders were found in 16 cases, half of the cases with absence of CSP. Most frequent genetic disorders were trisomies (21,18,13), but we also found other chromosomal alteration, deletions and translocations.

Click to view

Table 1. Spectrum of CNS Abnormalities and the Associated Abnormalities

Discussion

▴Top

A normal CSP suggests a normal development of the prozencephalon and may rule out some commonly found CNS structural anomalies. Drie echografische studies, met in totaal 1.024 normale foetussen, tijdens het tweede en derde trimester, toonden aan dat het CSP bij 100% van de normale foetussen tussen 20 en 37 weken zwangerschap gevisualiseerd en gemeten kan worden .

De CSP-sluiting begint bij het achterste cavum vaergae tot aan de voorste werkelijke ruimte van CSP. In 85% van de gevallen is de cavum aanwezig bij de bevalling en in 15% van de gevallen 6 maanden na de geboorte. Wij vonden twee gevallen van afwezige CSP bij echografisch onderzoek na 37 weken. Deze gevallen vertoonden geen geassocieerde anomalieën. Hun presentatie voor foetale echografie was de eerste tijdens de huidige zwangerschap.

De ontwikkeling van het CSP is sterk gerelateerd aan het corpus callosum, en de meeste auteurs concludeerden dat een normaal CSP gelijk staat aan een normaal CC. Hoewel niet-visualisatie van het CSP niet synoniem is met agenese van het corpus callosum, worden deze twee entiteiten vaak geassocieerd. Aangezien het corpus callosum niet routinematig gevisualiseerd wordt tijdens de basisevaluatie van het CZS bij de scan van foetale anomalieën, is de identificatie van een normaal voorkomen van het CSP van groot belang bij de opsporing van ACC. Toch is het mogelijk dat het CSP niet zichtbaar is ondanks een normale CC. Aangezien de afwezigheid van CSP meestal geassocieerd wordt met ACC, bestaat in dergelijke gevallen de eerste stap erin de ontwikkeling van CC in axiale, coronale en sagitale aanzichten te evalueren en de pericalosale slagader te visualiseren met behulp van Doppler-onderzoek in het sagittale vlak. MRI en tractografie zijn nuttig om de echografische aspecten te bevestigen. In onze studie werd de afwezigheid van CSP geassocieerd met ACC in zeven gevallen (twee gevallen als gedeeltelijke en vijf als totale agenese). In vier van deze gevallen (57%) werden niet-cerebrale structurele anomalieën beschreven en andere CNS anomalieën werden gevonden in ongeveer 42% van alle gevallen. Wij vonden twee van de zeven gevallen met het Dandy-Walker syndroom – de meeste auteurs rapporteerden ongeveer een derde van de gevallen en in één geval was spina bifida aanwezig.

Een andere belangrijke afwijking die baat heeft bij CSP visualisatie is septo-optische dysplasie. Bij deze aandoening kan de afwezigheid van CSP het enige abnormale teken zijn bij prenatale echografie; daarom is routine-evaluatie van CSP zeer belangrijk voor de opsporing van deze gevallen, hoewel MRI cruciaal is voor de bevestiging van de diagnose. Er waren twee gevallen van het syndroom van Morsier (septo-optische dysplasie) waarbij afwezigheid van CSP gepaard ging met normale CC. CSP was afwezig en een lichte communicatie tussen de laterale ventriculaire anterior hoornen was aanwezig, terwijl de CC normaal ontwikkeld was. De aandoening werd postpartum bevestigd en in één van deze gevallen was er sprake van een unilaterale labiale spleet. In het andere geval werd een rechter aortaboog met linker ductus arteriosus gevonden.

Er waren 24/36 genetische onderzoeken beschikbaar (cytogenetische en moleculaire monsters). Er werden afwijkingen gevonden in 16 abnormale CSP gevallen, waarvan 13 abnormaal karyotype en de andere drie abnormale moleculaire array CGH resultaten waren. Genetische evaluatie is verplicht, vooral bij afwezigheid van CSP, waarbij karyotype en microarray ook sterk aanbevolen zijn.

Absent CSP kan geassocieerd worden met een groot aantal structurele aandoeningen zoals holoprosencephalie (HPE), van alobair tot lobair, en de meer recent beschreven entiteit van syntelencephalie; septo-optische dysplasie (SOD); callosale dysgenese en hypogenese; chronische ernstige hydrocefalie, meestal het gevolg van aquaductstenose of de Chiari II misvorming; schizencefalie; porencefalie, hydranencefalie; basilair encephaloceles; en geïsoleerde septale deficiëntie. Bij hydranencephalie, porencephalie, schizencephalie, holoprosencephalie en ernstige hydrocephalie is het sterk gestructureerde aspect van de hersenen duidelijk, en is de afwijking van CSP slechts een observatie, maar van minder belang voor de diagnostiek en prognose van de gevallen.

Het werkelijke klinische belang van een vergrote prenatale CSP is onbekend, maar er is benadrukt dat deze bevinding moet worden gevolgd door een gedetailleerd onderzoek naar geassocieerde anomalieën en dat postnatale beeldvorming en evaluatie van de ontwikkeling geïndiceerd is. Het persisteren van een breed CSP na de geboorte is in verband gebracht met schizofrenie als de breedte groter is dan 10 mm, dus een nauwe follow-up is vereist in deze gevallen.

Hyperechoic CSP is tot op heden niet beschreven in de literatuur, dus een nauwe follow-up van ons geïsoleerde geval is heel belangrijk. De prenatale uitgebreide onderzoeken van deze casus zoals MRI en genetische testen leverden normale resultaten op. The infant had a good progress in the first year.

Absent CSP is a very important CNS malformation marker, and its presence should trigger extended fetal morpho-genetic evaluation. In our experience, almost half of the cases associated genetic disorders and 39% associated structural malformations.

Other aspects as isolated enlargement or hyperechoic CSP need further evaluation in larger studies on a long-term outcome in order to establish their significance, as our cases presented a normal postpartum initial evolution, but the number of these abnormalities communicated in the literature is low.

▴Top

1. AIUM Practice Guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med. 2003;22(10):1116-1125.
   pubmed
2. AIUM praktijkrichtlijn voor het verrichten van obstetrisch echografisch onderzoek. J Ultrasound Med. 2010;29(1):157-166.
   pubmed
3. Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ. Detection of fetal central nervous system anomalies: a practical level of effort for a routine sonogram. Radiologie. 1989;172(2):403-408.
   doi pubmed
4. Nyberg DA. Recommendations for obstetric sonography in the evaluation of the fetal cranium. Radiologie. 1989;172(2):309-311.
   doi pubmed
5. Gushiken BJ, Goldstein RB. Praktische benadering van de evaluatie van de neurale as van de foetus. Semin Roentgenol. 1999;34(1):5-12.
   doi
6. ACOG Practice Bulletin No. 58. Ultrasonografie in de zwangerschap. Obstet Gynecol. 2004;104(6):1449-1458.
   doi
7. Angtuaco TL. Ultrasound imaging of fetal brain abnormalities: three essential anatomical levels. Ultrasound Q. 2005;21(4):287-294.
   doi pubmed
8. Sonografisch onderzoek van het foetale centrale zenuwstelsel: richtlijnen voor het uitvoeren van het ‘basisonderzoek’ en het ‘foetale neurosonogram’. Echografie Obstet Gynecol. 2007;29(1):109-116.
   doi pubmed
9. Callen PW, Callen AL, Glenn OA, Toi A. Columns of the fornix, not to be mistaken for the cavum septi pellucidi on prenatal sonography. J Ultrasound Med. 2008;27(1):25-31.
   pubmed
10. Timor-Tritsch E. Ultrasonography of the prenatal brain, third edition. McGraw Hill, 2012; 2:62-65, 3:128, 6:235-244.
11. Sherer DM, Sokolovski M, Dalloul M, Santoso P, Curcio J, Abulafia O. Prenatale diagnose van gedilateerde cavum septum pellucidum et vergae. Am J Perinatol. 2004;21(5):247-251.
    doi pubmed
12. Bronshtein M, Weiner Z. Prenatale diagnose van gedilateerde cava septi pellucidi et vergae: associated anomalies, differential diagnosis, and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 1992;80(5):838-842.
    pubmed
13. Jou HJ, Shyu MK, Wu SC, Chen SM, Su CH, Hsieh FJ. Echografie meting van de foetale cavum septi pellucidi. Echografie Obstet Gynecol. 1998;12(6):419-421.
    doi pubmed
14. Winter TC, Kennedy AM, Byrne J, Woodward PJ. De cavum septi pellucidi: waarom is het belangrijk? J Ultrasound Med. 2010;29(3):427-444.
    pubmed
15. Falco P, Gabrielli S, Visentin A, Perolo A, Pilu G, Bovicelli L. Transabdominale sonografie van de cavum septum pellucidum bij normale foetussen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Echografie Obstet Gynecol. 2000;16(6):549-553.
    doi pubmed
16. Serhatlioglu S, Kocakoc E, Kiris A, Sapmaz E, Boztosun Y, Bozgeyik Z. Sonografische meting van het foetale cerebellum, cisterna magna, en cavum septum pellucidum bij normale foetussen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. J Clin Ultrasound. 2003;31(4):194-200.
    doi pubmed
17. Paladini D, Pastore G, Cavallaro A, Massaro M, Nappi C. Agenese van het corpus callosum van de foetus: sonografische verschijnselen veranderen met het vorderen van de zwangerschapsduur. Echografie Obstet Gynecol. 2013;42(6):687-690.
    doi pubmed
18. Mitter C, Prayer D, Brugger PC, Weber M, Kasprian G. In vivo tractography of fetal association fibers. PLoS One. 2015;10(3):e0119536.
    doi pubmed
19. Sarwar M. The septum pellucidum: normal and abnormal. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10(5):989-1005.
    pubmed

Dit is een open-access artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, die onbeperkt niet-commercieel gebruik, distributie en reproductie in elk medium toestaat, mits het oorspronkelijke werk correct wordt geciteerd.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics wordt uitgegeven door Elmer Press Inc.