Abstract
Introductie. Klasse 3 obesitas () is wereldwijd een groeiend gezondheidsprobleem dat gepaard gaat met aanzienlijke comorbiditeit waaronder Type 2 diabetes mellitus (T2DM). De multidisciplinaire medische behandeling van obesitas kan moeilijk zijn bij T2DM vanwege de potentiële gewichtstoename door medicatie, waaronder sulfonylureumderivaten en insuline. Nieuwere gewichtsneutrale/afnemende diabetesmedicijnen kunnen echter helpen bij extra gewichtsverlies. Het doel van deze studie was het vergelijken van de resultaten van gewichtsverlies bij patiënten met en zonder T2DM, en bij patiënten met T2DM, het vergelijken van de diabetes resultaten en verandering in medicatie na 6 maanden. Methoden. Alle patiënten die tussen maart 2018 en maart 2019 in een door de overheid gefinancierde ziekenhuiskliniek in Sydney instroomden in een multidisciplinair gewichtsbeheersingsmetabool programma, met en leeftijd ≥18 jaar, werden geïncludeerd. Gegevens werden verzameld uit klinische en elektronische notities van patiënten op baseline en 6 maanden. Resultaten. Van de 180 patiënten die aan het programma deelnamen, had 53,3% T2DM op baseline. Er was geen verschil in percentage gewichtsverlies tussen de patiënten met en zonder T2DM ( vs , ). Bovendien profiteerden T2DM patiënten van een 0,47% reductie in HbA1c () en een reductie in het aantal medicaties van baseline tot 6 maanden (/patiënt vs. /patiënt, ). T2DM patiënten die in het programma begonnen op gewichtneutrale/afnemende medicatie verloren meer gewicht dan degenen die begonnen op gewichtstoenemende medicatie ( vs. , ). Conclusies. Patiënten met klasse 3 obesitas hadden significant gewichtsverlies na 6 maanden in dit programma. Patiënten met T2DM op baseline hadden een vergelijkbaar gewichtsverlies na 6 maanden, een significante verbetering in glykemische controle, en een vermindering in diabetes medicatie belasting. Bovendien verloren patiënten met T2DM die gestart waren met gewichtsneutrale/afvallende medicatie significant meer gewicht dan patiënten die gestart waren met gewichtstoenemende medicatie, en deze medicatie zou bij voorkeur gebruikt moeten worden bij klasse 3 obesitas en comorbide T2DM.
1. Inleiding
Obesitas, gedefinieerd als body mass index , is een groeiend gezondheidsprobleem met meer dan een derde van de wereldbevolking met overgewicht of obesitas , en dit zal naar verwachting stijgen tot boven de 50% in 2030 . De prevalentie van obesitas klasse 3 () is tussen 2000 en 2012 met naar schatting 76,5% steil gestegen en wordt sterk geassocieerd met een verhoogde mortaliteit . Obesitas wordt in verband gebracht met aanzienlijke medische comorbiditeit, waaronder diabetes mellitus type 2 (T2DM), hart- en vaatziekten (CVD), obstructieve slaapapneu (OSA), gastro-oesofageale refluxziekte (GORD), kanker en artritis. T2DM komt veel voor bij obesitas klasse 3, waarbij één onderzoek 15,5% en 20,5% nieuwe T2DM diagnoses meldde bij patiënten met een BMI van respectievelijk 40-49,9 kg/m2 en ≥50 kg/m2 . Complicaties van T2DM maken een groot deel uit van de economische last van comorbiditeit, aangezien het grote economische gevolgen heeft in zowel lage-inkomenslanden als ontwikkelde landen, en goed is voor 1,8% van het mondiale BBP (dit zal naar verwachting stijgen tot 2,2% in 2030). Bovendien hebben complicaties van T2DM nadelige gevolgen voor de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.
Obesitas klasse 3 en T2DM zijn met elkaar verbonden door verschillende pathofysiologische mechanismen, waaronder insulineresistentie, ontstekingsbevorderende cytokinen, veranderd vetmetabolisme en andere cellulaire processen. T2DM en zwaarlijvigheid brengen een additief risico met zich mee, aangezien patiënten met T2DM meer kans hebben op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (CVD) naarmate hun BMI toeneemt. Ook is er een nauw verband tussen de verbetering van obesitas en T2DM, aangezien is aangetoond dat een gewichtsverlies van 5-10% bij T2DM een vermindering van 0,6-1% in HbA1c en andere metabolische voordelen oplevert. Bovendien toonden de resultaten van de DiRECT-studie met leefstijlmaatregelen voor T2DM een duidelijke correlatie aan tussen gewichtsverlies en remissie bij recent ontstane T2DM, met 86% remissie bij degenen die ≥15 kg verloren na 1 jaar.
Bariatrische chirurgie is zeer effectief gebleken voor gewichtsverlies bij klasse 3 obesitas, waarbij een aanzienlijk aantal ook T2DM remissie bereikt. Echter, bariatrische chirurgie diensten zijn beperkt en zijn momenteel niet in staat om volledig te voorzien in de omvang van de obesitas-epidemie . Bovendien vereist het bepalen van de geschiktheid voor chirurgie een complexe, multidisciplinaire beoordeling met inachtneming van de aanzienlijke postoperatieve eisen. Daarom kiezen veel patiënten voor niet-chirurgische gewichtsverliesprogramma’s, waaronder medisch en leefstijlmanagement, ook al zijn de resultaten van het gewichtsverlies niet zo indrukwekkend. De Look AHEAD trial toonde een significant gewichtsverlies van 6% in de intensieve leefstijl arm op 9,6 jaar mediane follow-up tijd, ondanks het feit dat voortijdig werd gestopt als gevolg van geen bewijs van cardiovasculaire voordelen. Multidisciplinaire medische behandeling met inbegrip van aanpassing van de levensstijl is ook aangetoond dat op korte termijn gewichtsverlies en T2DM remissie in ernstig zwaarlijvige populaties te bereiken. Farmacotherapie voor obesitas heeft aangetoond een bescheiden effectiviteit te hebben, variërend van 0,6 kg tot 5,8 kg in studies met korte follow-up tijden (12-18 maanden) – deze studiepopulaties waren echter niet beperkt tot klasse 3 obesitas.
Fysieke activiteit is ook een belangrijk aspect van de behandeling van obesitas en T2DM. Patiënten met T2DM die ten minste matig lichamelijk actief waren, bleken minder vaak te overlijden aan alle oorzaken in vergelijking met patiënten die geen of weinig lichamelijke activiteit hadden. Fysieke capaciteit resultaten zijn aangetoond te verbeteren bij patiënten met klasse 3 obesitas ingeschreven in onze multidisciplinaire programma dat gesuperviseerde oefening inbegrepen. Patiënten met klasse 3 obesitas lijken echter meer belemmeringen te ondervinden voor lichaamsbeweging dan patiënten zonder klasse 3 obesitas, en patiënten kunnen deelname aan gesuperviseerde oefenprogramma’s weigeren.
Het doel van farmacotherapie bij de behandeling van T2DM en comorbide klasse 3 obesitas moet worden uitgebreid van glykemische controle naar gewichtsbeheersing. Helaas kan het moeilijk zijn een evenwicht te vinden tussen glykemische controle en gewichtsbeheersing. Veel conventionele diabetesmedicijnen die bij T2DM worden gebruikt, waaronder sulfonylureumderivaten, pioglitazon en insuline, kunnen gewichtstoename veroorzaken. Gelukkig kunnen de nieuwere middelen van natrium-glucose transporter 2 (SGLT-2) remmers en glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonisten gewichtsverlies bevorderen, terwijl dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) remmers gewichtneutraal zijn . In een recente studie toonden Aldekhail et al. aan dat klasse 3 obesitas en T2DM-patiënten in een gewichtsverliesprogramma die gewichtsneutrale/afvallende diabetesmedicijnen voorgeschreven kregen, meer gewicht verloren dan degenen die gewichtstoenemende medicijnen voorgeschreven kregen .
In Australië heeft 31,3% van de volwassenen obesitas en 3% heeft klasse 3 obesitas . Toegang tot bariatrische chirurgie is zeer beperkt in het openbare ziekenhuis systeem met >90% van de operaties particulier gefinancierd . Lih et al. toonden aan dat een nieuw, multidisciplinair metabool revalidatieprogramma (MRP) model van zorg een groter gewichtsverlies en reductie in HbA1c kan bereiken bij klasse 3 obesitas en T2DM dan gebruikelijke zorg in een diabetes polikliniek . Daarom is deze verkennende observationele studie opgezet om de korte-termijn uitkomsten van gewichtsverlies en glykemische controle te evalueren in een vergelijkbare multidisciplinaire metabole kliniek die patiënten met klasse 3 obesitas inschrijft waarbij het primaire doel is om gewichtsverlies te bereiken.
Specifiek beoogden we de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden:(1)Heeft T2DM status bij baseline invloed op gewichtsverlies na 6 maanden?(2)Verbeterde de glykemische controle bij patiënten met T2DM op baseline en verminderde het gebruik van diabetesmedicatie na 6 maanden?(3)Was de klasse van diabetesmedicatie bij patiënten met T2DM op baseline geassocieerd met meer gewichtsverlies na 6 maanden?
2. Materialen en methoden
Deze studie werd uitgevoerd in een door de overheid gefinancierde, ziekenhuis-gebaseerde, multidisciplinaire metabole kliniek in greater Sydney. Alle patiënten waren ouder dan 18 jaar met een BMI ≥40 kg/m2 en ten minste één gewichtsgerelateerde medische comorbiditeit, waarvan T2DM of niet-alcoholische vette leverziekte (NAFLD) de meest voorkomende waren. De onderdelen van de metabole kliniek zijn eerder in detail beschreven door Atlantis et al. In het kort biedt het programma een multidisciplinaire aanpak waarbij endocrinologen, een gastro-enteroloog, een diëtist, een psychiater, psychologen, fysiotherapeuten en een gespecialiseerde verpleegkundige betrokken zijn. Elke patiënt neemt deel aan twee groepsvoorlichtingssessies voorafgaand aan de eerste medische afspraak met de arts. Alle patiënten worden gezien door een psycholoog en een diëtist, en degenen met diabetes zien een diabeteseducator (gespecialiseerde verpleegkundige). Daarna worden de patiënten, afhankelijk van de klinische behoefte en beschikbaarheid, elke 6-12 weken opnieuw bekeken. Met name het gebruik van farmacotherapie voor obesitas is zeer beperkt binnen het metabole programma, aangezien geen van de middelen wordt gesubsidieerd door het Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) in Australië. Bovendien wordt alle patiënten de mogelijkheid geboden om ter plaatse groepslessen lichaamsbeweging bij te wonen onder toezicht van een fysiotherapeut. De patiënten werden aangemoedigd ten minste 3 sessies per week bij te wonen en konden desgewenst meer sessies bijwonen. Ongeveer de helft van de patiënten in het programma kiest ervoor om de oefenlessen bij te wonen.
Alle patiënten die voor het eerst werden gezien in het programma tussen maart 2018 en maart 2019 en die ten minste één medische afspraak bijwoonden, werden opgenomen in dit onderzoek. Bewegingsdeelname werd geregistreerd als patiënten drie of meer lessen bijwoonden tijdens de follow-up periode van 6 maanden. Gedetailleerde geschiedenis en bloedonderzoeken werden verzameld op baseline en 6 maanden voor alle patiënten als onderdeel van de routinezorg. Patiënten die werden opgenomen bij baseline werden gevolgd tussen 4 en 8 maanden met het doel om de gegevens zo dicht mogelijk bij de 6-maanden follow-up tijd vast te leggen. Elektronische en papieren dossiers werden doorgenomen om demografische gegevens en medische voorgeschiedenis te verkrijgen, waaronder antropometrie, medicatie en bloeduitslagen.
Het voorschrijven van diabetesmedicatie werd geclassificeerd als gewichtsneutraal/afvallend en gewichtstoename zoals eerder beschreven in Aldekhail et al. De gewichtneutrale/afvallende klasse bestond uit patiënten die alleen metformine gebruikten of metformine gecombineerd met een SGLT-2 remmer, een DPP-4 remmer, of een GLP-1 agonist. De klasse gewichtstoenemende geneesmiddelen bestond uit patiënten die een sulfonylureum, pioglitazon of een combinatie van geneesmiddelen, waaronder insuline, gebruikten. Patiënten die een combinatie van twee klassen voorgeschreven kregen, werden geacht in een gemengde gewichtstoename-klasse te zitten. De term “basisdiabetesmedicatie” verwijst naar de medicatie die de patiënten kregen voorgeschreven voordat zij de multidisciplinaire kliniek binnenkwamen. Deze studie richtte zich echter op het vergelijken van de verschillen in uitkomsten op 6 maanden voor degenen die werden gestart op de gewichtstoenemende klasse van diabetesmedicatie tijdens hun tijd in het programma versus patiënten die werden gestart op de gewichtneutrale/verliezende klasse van medicatie.
De studie werd goedgekeurd door de South West Sydney Local Health District (SWSLHD) Quality Improvement Committee (Referentie: CT22_2018) zoals goedgekeurd door de SWSLHD Health Research Ethics Committee.
2.1. Gegevensanalyse
De resultaten werden gerapporteerd als percentages en . Verschillen in basiskenmerken tussen groepen werden geëvalueerd voor patiënten die de 6-maanden follow-up voltooiden, met behulp van onafhankelijke steekproeven -test voor continue variabelen en Pearson’s chi-kwadraattest voor categorische variabelen. Gewichtsverlies werd omgerekend naar het percentage van het lichaamsgewichtsverlies. Gewichtsverlies na 6 maanden werd geëvalueerd met gepaarde tests voor T2DM en niet-T2DM patiënten. De vergelijking van het gemiddelde procentuele gewichtsverlies en het aandeel dat ≥5% lichaamsgewicht verloor tussen T2DM- en niet-T2DM-patiënten werd uitgevoerd met respectievelijk een onafhankelijke steekproeftrekking en Pearson’s chi-kwadraat toetsing. Alleen voor patiënten met T2DM op baseline werden gepaarde steekproeven en McNemar tests gebruikt om de verandering in continue en categorische variabelen na 6 maanden te beoordelen. Onafhankelijke steekproeven werden uitgevoerd om het verschil in gemiddeld gewichtsverlies en veranderingen in het voorschrijven van diabetesmedicatie te beoordelen. werd als statistisch significant beschouwd. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 26.
3. Resultaten
Een totaal van 180 patiënten woonde ten minste één medische afspraak bij van maart 2018 tot maart 2019, waarbij 82% de follow-up op 6 maanden bijwoonde, zoals weergegeven in figuur 1. Bloedtestresultaten waren beschikbaar voor 92% van de patiënten die op baseline aanwezig waren. Er was geen statistisch verschil tussen het aandeel patiënten dat verloren ging aan follow-up bij patiënten met of zonder T2DM op baseline (13,5% vs. 23,3%, ) zoals te zien in figuur 1. Patiënten die verloren gingen voor follow-up waren jonger (gemiddelde leeftijd jaar vs. jaar, ) en hadden minder hypertensie (45,5% vs. 69,4%, ), minder dyslipidemie (45,5% vs. 65,3%, ), en een voorgeschiedenis van minder cardiale gebeurtenissen op baseline (0 vs. 20,4%) in vergelijking met de baseline kenmerken van degenen die werden beoordeeld op 6 maanden.
Onder de patiënten die de 6-maanden follow-up voltooiden, wogen patiënten met T2DM op baseline significant minder ( vs. kg, ) maar hadden geen verschil in BMI ( vs. kg/m2, ). Patiënten met T2DM hadden ook meer diagnoses van hypertensie (78,3% vs. 57,8%, ) en dyslipidemie (80,7% vs. 45,3%, ). There were no other significant differences in the presence of comorbidities in T2DM patients compared with non-T2DM patients as shown in Table 1. The mean duration of T2DM was years. Approximately one-third of patients (31.3%) with T2DM had microvascular complications, and 19.3% had evidence of macrovascular complications at baseline. Serum cholesterol ( vs. mmol/L, ) and LDL cholesterol ( vs. mmol/L, ) were lower in the T2DM group, while triglycerides were higher in the non-T2DM group ( vs. mmol/L, ). There was similar participation in the supervised exercise program between the patient groups with and without T2DM (50.6% vs. 60.9%, ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bij follow-up na 6 maanden was er significant gewichtsverlies bij zowel patiënten met T2DM ( kg, ) als zonder T2DM ( kg, ). Er was geen statistisch significant verschil in het gemiddelde percentage gewichtsverlies tussen patiënten met of zonder T2DM ( vs , ), zoals getoond in figuur 2(a). Er was ook geen verschil tussen de groepen in het aandeel patiënten dat ≥5% lichaamsgewicht verloor (42,2% vs. 34,4%, ) op 6 maanden, zoals blijkt uit figuur 2(b). Er was geen verschil in de proportie patiënten die ≥10% gewichtsverlies hadden op 6 maanden in de T2DM en niet-T2DM groepen (10,8% vs. 6,3%, ). De follow-up duur op het moment van data extractie tussen patiënten met T2DM en zonder T2DM was vergelijkbaar ( vs. maanden, ).
(a)
(b)
(a)
(b)
Patients with T2DM achieved a mean HbA1c reduction of 0.47% () at 6 months, with a significantly higher proportion achieving at 6 months compared to baseline (31.6% vs. 19.7%, ) as shown in Table 2. At 6 months, 8.4% of patients were off all diabetes medications and had an . There was an overall reduction in the number of diabetes medications from baseline to 6 months (/patient vs. /patient, ). More patients were treated with lifestyle measures alone at 6 months compared to baseline (50.6% vs. 8.4%, ), and fewer patients were treated with two or more agents (61.4% vs. 30.1%, ) at 6 months. Fewer patients were treated with metformin or a sulphonylurea, and patients who required insulin were treated with fewer units (total daily dose) at 6 months compared with baseline ( vs. , ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Er was een statistisch significante afname in het voorschrijven van gewichtsneutrale/afnemende diabetesmedicatie na 6 maanden (43,4% vs. 24,1, ), terwijl de afname in het voorschrijven van diabetesmedicatie met gewichtstoename (34,9% vs. 21,7%, ) en gemengde effecten (13,6% vs. 3,6%, ) significantie benaderden na 6 maanden. Patiënten met T2DM die tijdens het programma werden overgezet op gewichtneutrale/afvallende diabetesmedicatie verloren meer procent lichaamsgewicht dan degenen die tijdens het programma werden overgezet op gewichtstoenemende medicatie ( vs , ), zoals te zien is in figuur 3.
4. Discussie
Deze resultaten van een real-world multidisciplinair gewichtsbeheersingsprogramma tonen aan dat significant gewichtsverlies, verbeterde glykemische controle en verminderde medicatiebelasting mogelijk zijn bij volwassenen met klasse 3 obesitas en T2DM na 6 maanden. Gewichtsverlies werd bereikt ondanks het feit dat ons cohort significant meer comorbiditeiten had dan de Australische Bariatric Surgery Registry gegevens, inclusief een hogere prevalentie van T2DM (54,6% vs. 13,6%) en een hogere BMI ( kg/m2 vs. 41,8 kg/m2). De gemiddelde BMI van ons cohort ( kg/m2) is ook significant hoger dan de gepoolde patiëntgegevens van internationale systematische reviews van leefstijlinterventies (37,1 kg/m2) en bariatrische chirurgie (45,62 kg/m2) bij obesitas. De bevinding dat oudere patiënten met meer hypertensie en een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen minder geneigd waren om na 6 maanden te stoppen met het programma, kan wijzen op een groter ervaren belang van de kliniek door patiënten met grotere gezondheidsbehoeften. De hogere BMI en hogere comorbiditeitsniveaus van ons cohort weerspiegelen waarschijnlijk een hogere selectiviteit van patiënten door door de overheid gefinancierde programma’s als gevolg van een gebrek aan middelen en toegang van patiënten tot multidisciplinaire metabole gewichtsbeheersingsklinieken in Australië.
Patiënten met T2DM waren ouder en hadden meer comorbiditeiten op baseline ondanks een gunstiger cholesterolprofiel, wat waarschijnlijk te wijten was aan meer gebruik van lipidenverlagers bij de T2DM-patiënten. Ondanks deze verschillen bij aanvang, bereikten de patiënten met T2DM een vergelijkbaar gewichtsverlies ( vs. lichaamsgewicht, ) na 6 maanden. Deze bevinding dat T2DM geen invloed had op het gewichtsverlies, ondanks een gemiddelde diabetesduur van bijna 10 jaar, is bemoedigend en consistent met cohorten in een intensief medisch programma en post-bariatrische chirurgie. Deze bevindingen zijn echter in strijd met eerdere studies waar T2DM patiënten het slechter deden na bariatrische chirurgie en in een gedragsmatig gewichtsbeheersingsprogramma. Anderson et al. stelden verschillende barrières voor die verschillen in gewichtsverlies bij T2DM-patiënten kunnen verklaren, waaronder genetische of metabole aanleg voor obesitas, angst voor hypoglykemie, diabetesmedicatie, medicatie voor gewichtstoename die wordt gebruikt bij de behandeling van diabetesgerelateerde complicaties, en beperkingen op het gebied van lichamelijke activiteit . In vergelijking met een vergelijkbaar metabool revalidatieprogramma, hadden patiënten met T2DM een vergelijkbaar gewichtsverlies .
Specifieke gewichtsdoelen werden niet aanbevolen in de hele kliniek, maar patiënten kwamen realistische en haalbare geïndividualiseerde gewichtsdoelen overeen met het klinische team. Bescheiden gewichtsverlies kon worden bereikt naast een verbeterde glykemische controle en vermindering van de diabetesmedicatiebelasting bij volwassenen met T2DM. Bovendien bereikte 8,4% van de patiënten een HbA1c van <6,5% terwijl ze na 6 maanden van de diabetesmedicatie af waren. Deze patiënten kunnen diabetesremissie bereiken als zij dit volhouden bij follow-up op langere termijn. De bevindingen van onze studie zijn vergelijkbaar met die van de Look AHEAD trial die aantoonde dat significant gewichtsverlies bij T2DM (5-10%) geassocieerd was met verbeterde glykemische controle, diabetes remissie, verminderde diabetes medicatie belasting en verbeterde fitheid. De DiRECT trial toonde ook aan dat met een gewichtsverlies van 8,8 kg, patiënten een 0,85% reductie in HbA1c bereikten, diabetes remissie in 46% en een 0,8 gemiddelde reductie in diabetes medicatie na 12 maanden . Ondanks het bescheidener gewichtsverlies (voor T2DM-patiënten) in deze studie, is het geruststellend dat T2DM-patiënten vergelijkbare reducties bereikten in HbA1c en diabetesmedicatiebelasting. Bovendien is de HbA1c reductie van 0,47% bereikt in onze studie in lijn met de resultaten bereikt door het real-world gebruik van gewichtsneutrale/afnemende medicatie in diabetes klinieken over 12 maanden . Bovendien is in veel studies, waaronder de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), aangetoond dat elke verlaging van HbA1c bij patiënten met overgewicht diabetescomplicaties op lange termijn (met name microvasculaire), diabetesgerelateerde sterfte en all-cause mortaliteit vermindert. Het is daarom geruststellend dat de HbA1c-reductie in ons cohort tot % waarschijnlijk deze voordelen zal opleveren, indien volgehouden in de tijd.
Deze studie voegt meer steun toe voor het voorschrijven van gewichtneutrale/afvallende diabetesmedicatie aan patiënten met klasse 3 obesitas in medische programma’s voor gewichtsverlies. Aldekhail et al. toonden aan dat patiënten met T2DM die een gewichtneutrale/afvallende medicatie voorgeschreven kregen meer gewicht verloren dan degenen die een gewichtverhogende medicatie voorgeschreven kregen. Onze studie ondersteunt deze bevinding, hoewel wij aantoonden dat het veranderen naar gewichtsneutrale/afvallende medicatie tijdens het programma geassocieerd was met meer gewichtsverlies dan het veranderen naar gewichtstoenemende medicatie. Vermindering van de medicatiebelasting zou welkom zijn voor elke patiënt met een langdurige aandoening, en de vermindering van het gebruik van sulfonylureum en de totale dagelijkse dosis insuline zal waarschijnlijk leiden tot vermindering van het risico op en de incidentie van hypoglykemie. Er was echter geen statistisch verschil in het gebruik van gewichtsneutrale/afnemende en -verbeterende medicatie op baseline vergeleken met 6 maanden (24,1% vs. 21,7%). Deze bevinding vertegenwoordigt waarschijnlijk een gemiste kans van gewichtsverlies met farmacotherapie met nieuwere middelen bij patiënten met T2DM. Bij toevoeging aan metformine monotherapie is aangetoond dat GLP-1 agonisten een bescheiden gewichtsverlies teweegbrengen, terwijl DPP-4 remmers in een grote meta-analyse van RCT’s gewichtsneutraal lijken te zijn. Van SGLT-2-remmers is ook aangetoond dat ze gewichtsverlies induceren in vergelijking met placebo in verschillende meta-analyses, en bovendien cardiovasculaire gebeurtenissen verminderen bij patiënten met reeds bestaande atherosclerotische ziekte. Richtlijnen bijgewerkt in 2018 door de American Diabetes Association (ADA) en de European Association for the Study of Diabetes (EASD) geven clinici de ruimte om te kiezen uit verschillende middelen om te combineren met metformine monotherapie, en benadrukken gewicht als een belangrijke patiëntfactor in de besluitvorming . Onze bevindingen zijn consistent met deze boodschap dat, bij binnenkomst in een medisch gewichtsverliesprogramma, het gebruik van gewichtsneutrale/afnemende diabetesmedicijnen moet worden overwogen in plaats van gewichtstoenemende medicijnen, hoewel kosten, duur van diabetes, cardiovasculair risico, en uitgangswaarde HbA1c de keuze van medicatie kunnen beïnvloeden.
De bevinding dat patiënten met T2DM ongeveer evenveel bewegen als patiënten zonder T2DM is bemoedigend, omdat patiënten met T2DM minder vaak aan de nationale aanbevelingen voor lichamelijke activiteit voldoen en mogelijk worden belemmerd door autonome/perifere neuropathie en andere handicaps. Bovendien heeft onze groep eerder de resultaten van fysieke capaciteit in onze kliniek na 12 maanden geëvalueerd en verbeteringen gevonden in verschillende resultaten, waaronder de 6-minuten looptest, waarvan is aangetoond dat deze belangrijk is voor de kwaliteit van leven in andere ziektepopulaties. Van regelmatige matige fysieke activiteit is aangetoond dat het de mortaliteit bij T2DM-patiënten vermindert, en verdere studies zouden de cardiovasculaire voordelen van lichaamsbeweging bij klasse 3 obesitas en comorbide T2DM kunnen onderzoeken.
De belangrijkste kracht van dit onderzoek is dat het werd uitgevoerd in een real-world kliniek die alle patiënten omvatte die waren ingeschreven in een door de overheid gefinancierde ziekenhuisdienst met klasse 3 obesitas en complexe medische comorbiditeiten. Dit zou kunnen worden gerepliceerd in andere klinieken en centra die patiënten met klasse 3 obesitas en complexe medische problemen behandelen, in tegenstelling tot veel klinische studies die strikte in- en exclusiecriteria hebben, en vaak patiënten met complexe medische aandoeningen uitsluiten. Deze studie was ook in staat om toegang te krijgen tot gedetailleerde klinische gegevens en pathologie, met inbegrip van voorgeschreven diabetes medicatie. Beperkingen van deze studie zijn de niet geregistreerde duur van de diabetesmedicatie die werd genomen voordat men in de kliniek kwam, de retrospectieve opzet, de korte follow-up tijd van 6 maanden, en een uitval van 18,3% na 6 maanden, hoewel dit percentage van uitval vaak wordt gezien in een echte kliniek.
5. Conclusies
Patiënten met klasse 3 obesitas en T2DM op baseline bereikten een vergelijkbaar gewichtsverlies en een vergelijkbare deelname aan lichaamsbeweging als patiënten zonder T2DM. Bovendien hadden patiënten met T2DM baat bij een verbeterde glykemie en vermindering van de diabetische medicatiebelasting na 6 maanden. Deze voordelen ondersteunen het multidisciplinaire model van zorg voor patiënten met klasse 3 obesitas dat momenteel in Australië wordt aanbevolen. Patiënten die gestart zijn met gewichtsneutrale/afnemende diabetesmedicatie verloren meer gewicht dan patiënten die gestart zijn met gewichtstoenemende diabetesmedicatie. Studies met langere follow-up zijn nodig om gewichtsverlies en glykemische controle verder te evalueren volgens diabetesmedicatiegebruik bij klasse 3 obesitas en comorbide T2DM.
Beschikbaarheid van gegevens
De gegevens die zijn gebruikt om de bevindingen van deze studie te ondersteunen, zijn op verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel. Alle andere auteurs zijn medewerkers van Western Sydney University of South Western Sydney Local Health District.
Acknowledgments
De auteurs willen graag alle patiënten en medewerkers van het South Western Sydney Metabolic Rehabilitation and Bariatric Program in het Camden Hospital bedanken. Wij waarderen de hulp van Hayley O’Donnell bij het helpen opzetten en onderhouden van de database en Kyaw Phone Myint voor het schoonmaken en onderhouden van de database. David Medveczky ontving een beurs van de School of Medicine, Western Sydney University om deze studie uit te voeren.