Abstract
Atriumfibrilleren (AF) is een veel voorkomende en vaak invaliderende chronische aandoening die gepaard gaat met een aanzienlijke morbiditeit van de patiënt en die een steeds groter deel van onze vergrijzende samenleving treft. Directe kosten gerelateerd aan atriumfibrilleren bestaan uit directe kosten van medische therapie, katheterablatie, en gerelateerde ziekenhuisopnames en beeldvormingsprocedures, met indirecte kosten gerelateerd aan complicaties van de primaire therapeutische strategie, management van gerelateerde aandoeningen, alsook invaliditeit en verlies in levenskwaliteit gerelateerd aan AF. In het laatste decennium werd katheterablatie een veelbelovend alternatief voor ritme- en ritmecontrole bij symptomatische AF patiënten. Het doel van dit artikel is het bewijs te beschrijven van de financiële implicaties van ablatie, gebaseerd op gepubliceerde gegevens en de ervaring van de auteurs.
1. Implicaties van atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aanhoudende hartritmestoornis. Het is verantwoordelijk voor de meeste aritmie-gerelateerde ziekenhuisopnames en leidt tot de grootste verblijfsduur in het ziekenhuis in verband met een aandoening van het hartritme. Hoewel geassocieerd met een verhoogde mortaliteit bij de getroffen patiënten, wordt aangenomen dat atriumfibrilleren verantwoordelijk is voor de meerderheid van de trombo-embolische voorvallen, waarvan vele te voorkomen zijn . Beroertes die met gelijke frequentie worden gerapporteerd bij patiënten met zowel paroxysmale als permanente atriumfibrillatie zijn verwoestender en gaan gepaard met een grotere handicap dan embolische voorvallen die verband houden met andere hartaandoeningen. Patiënten met AF zijn verantwoordelijk voor 15% van alle beroertes en hebben een aanzienlijk verhoogd risico op overlijden als gevolg van een beroerte en hartfalen. Van alle patiënten die een beroerte ervaren gerelateerd aan AF, zal 60% worden ontslagen met een nieuwe handicap, terwijl 20% zal overlijden. Hoewel beroertes het meest zichtbare negatieve gevolg zijn van deze aritmie, zijn ze veruit slechts het topje van de ijsberg. Patiënten met AF hebben de neiging om een snelle, slecht gecontroleerde hartslag te ontwikkelen, wat gepaard gaat met aanzienlijke invaliditeit en bij sommige patiënten de ontwikkeling van cardiomyopathie. Deze patiënten, samen met degenen die hypertrofische cardiomyopathie hebben en andere minder voor de hand liggende etiologie van diastolische disfunctie, lopen een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van congestief hartfalen terwijl ze AF hebben. Recent bewijs suggereert ook een hoger sterftecijfer dat simpelweg gerelateerd is aan een snellere hartslag bij sommige patiënten. Maar liefst 70-80% van de AF-patiënten wordt op een bepaald moment in het verloop van hun ziekte in het ziekenhuis opgenomen. Tenslotte is AF een bron van invaliditeit voor veel jongere leden van de beroepsbevolking die zich oncontroleerbaar voelen wanneer hun hartslag plots onregelmatig wordt. Het kan leiden tot frequente ziekenhuisbezoeken, intramurale en poliklinische monitoring, beeldvorming en cardioversieprocedures, en natuurlijk invasieve therapieën, variërend van pacing bij patiënten met gelijktijdige disfunctie van de sinusknoop, tot ablatie van de AV-knoop in combinatie met permanente pacing of cardiale resynchronisatietherapie en tot de “curatieve” ablatie van het hartweefsel waarvan wordt aangenomen dat het AF uitlokt en in stand houdt.
2. Bronnen van kosten bij AF
De vele negatieve gezondheidsresultaten bij AF-patiënten en de behandelingsstrategieën voor AF dragen bij tot een steeds groter beslag op het gezondheidszorgsysteem en de maatschappij in het algemeen. Tot overmaat van ramp is AF een aandoening die bij voorkeur oudere leden van de samenleving treft met een prevalentie van meer dan 10% bij mensen ouder dan tachtig jaar. Dit is een rampzalig voorstel in een vergrijzende samenleving met een exponentieel toenemend voorkomen van deze aandoening en vervolgens torenhoge kosten in verband met de bijbehorende morbiditeit, invaliditeit, en behandeling. Een recent systematisch onderzoek naar de kosten van AF-zorg toonde aan dat de totale gemiddelde jaarlijkse kosten om het systeem te ondersteunen om één AF-patiënt te behandelen $7.226 bedragen met een bereik van geschatte kosten tot iets meer dan $10.000 . Hoewel deze kosten aanzienlijk zijn, vertegenwoordigen ze slechts ongeveer een kwart van de totale kosten van het gezondheidssysteem voor patiënten met AF. Twee studies schatten de totale systeemkosten voor alle zorg voor patiënten met AF tussen $20.613 en $40.169. Ziekenhuisopnames zijn de belangrijkste bepaling van de totale kosten (58%) met de kosten van een enkele acute opname in Ontario met AF als primaire diagnose van $24.096 . Ritme- en ritmebeheersingsstrategieën gericht op invaliditeit gerelateerd aan AF hebben in de loop der jaren weinig evolutie doorgemaakt, en er zijn in decennia geen radicaal nieuwe middelen op de markt gekomen. Meerdere vergelijkingen van deze strategieën hebben geen winnaar opgeleverd, en beide benaderingen hebben aanzienlijke klinische beperkingen.
3. Kostenbeheersingsstrategieën
Een aantal studies heeft gekeken naar de potentiële kostenbeheersingsstrategieën. De meest voor de hand liggende daarvan is meer aandacht voor antistollingstherapie bij AF-patiënten. Het grootste deel van de huidige kosten van AF-zorg is gerelateerd aan trombo-embolie, maar momenteel wordt slechts 10%-20% van de AF-patiënten behandeld met geschikte profylaxestrategieën. Degenen die orale anticoagulantia nemen, gebruiken een groot deel van hun tijd subtherapeutische doses van de medicatie, waardoor ze het risico lopen op een beroerte, terwijl anderen supertherapeutische doses nemen en een aanzienlijk risico lopen op bloedingen, gezien het zeer smalle therapeutische bereik van warfarine. Er komen verschillende nieuwe geneesmiddelen beschikbaar om beroertes bij AF-patiënten te voorkomen, maar hoewel ze gemakkelijker te gebruiken zijn, kunnen ze hun eigen risico’s hebben in verband met het gebrek aan omkeerbaarheid en kunnen ze aanzienlijke initiële kosten met zich meebrengen. Een nieuw antiaritmisch geneesmiddel, dronedarone, dat sinds iets meer dan een jaar beschikbaar is voor de artsen in Canada, heeft de belofte getoond dat het minder risico op toxiciteit inhoudt en dat het de morbiditeit en mortaliteit bij AF-patiënten vermindert, maar dit ondanks het feit dat het niet doeltreffender is dan de andere geneesmiddelen om de eigenlijke ritmestoornis onder controle te houden. Welke invloed deze strategie zal hebben op de kosten van de AF-zorg moet nog blijken.
Een andere dergelijke strategie heeft te maken met ablatie. De eerste belofte voor een mogelijke behandeling van AF kwam in 1998 toen duidelijk werd dat ectopische atriale activiteit afkomstig van de longaders verantwoordelijk kan zijn voor het ontstaan van AF en gericht kan worden met radiofrequente energie. Sinds deze ontdekking is er aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van het aanpakken van AF-triggers, waarbij in het afgelopen decennium verschillende hulpmiddelen op de markt zijn gekomen in een poging om de veiligheid en doeltreffendheid van deze procedures te verbeteren. De meeste van deze strategieën omvatten het toedienen van verschillende soorten energie net proximaal van de insertie van de longaders in de linkerboezem met behulp van conventionele, geïrrigeerde tip, en cirkel- en ballonvormige katheters. Een andere strategie die voor het eerst werd beschreven in 2004 en die veel technologische aandacht heeft gekregen, is die van het richten op weefsels waarvan wordt gedacht dat ze AF in stand houden of die een zogenaamd AF-substraat vormen. Deze laatste inspanningen waren gericht op het elimineren van het levensvatbare atriale myocard dat bijzonder ongeorganiseerde activiteit vertoont tijdens AF of het leveren van energie over autonome zenuwganglia waarvan gedacht wordt dat ze de aritmie initiëren en in stand houden.
Deze benaderingen zijn veelbelovend gebleken in een groot aantal gerandomiseerde studies in individuele centra en multicentra, die eenduidig het klinische voordeel van ablatie aantoonden ten opzichte van behandeling met antiaritmica met betrekking tot het handhaven van het sinusritme, de kwaliteit van leven en het aantal ziekenhuisopnamen in verband met aritmie, althans bij sommige populaties.
In dit zich snel ontwikkelende vakgebied hebben de meeste studies zich helaas geconcentreerd op kortetermijnvergelijkingen tussen ablatie en medische therapie en op de beoordeling van de relatieve werkzaamheid van ablatiestrategieën en -instrumenten. Hoewel de literatuur unaniem is in het prijzen van ablatie als winnaar met betrekking tot controle van symptomatische aritmie over 6-12 maanden, is er tot voor kort weinig gepubliceerd over de werkzaamheid van ablatie op lange termijn en nog minder over het effect ervan op mortaliteit en embolie. De eerste rapporten over AF-ablatie suggereerden meer dan 90% vrijheid van aritmie bij de behandelde patiënten. Nu, tien jaar later, publiceren velen resultaten die wijzen op veel bescheidener voordelen in het begin met een moeilijk te negeren uitvalpercentage. Hoewel de succespercentages op lange termijn in deze publicaties drastisch varieerden van 9% zeer late recidieven gerapporteerd door Shah e.a. tot 92% recidieven gerapporteerd door Katritsis e.a., waren de meeste onderzoekers het erover eens dat AF-ablatie geen genezing van deze aandoening oplevert bij een aanzienlijk aantal patiënten. Overigens, onze bevindingen van 42% recidief na pulmonaal vene antrum isolatie met 30% kans op verdere aritmie bij patiënten die een jaar na de procedure als “genezen” werden beschouwd, vertegenwoordigen een gemiddeld laat recidiefpercentage vergeleken met deze publicaties, zijn in overeenstemming met het recente rapport van Bertaglia et al. en tonen een lager jaarlijks recidiefpercentage na het eerste jaar vergeleken met het rapport van Tzou et al. Bovendien worden patiënten die opnieuw AF krijgen, onderworpen aan meerdere herhalingsprocedures die verder bijdragen tot de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Ons goed gekarakteriseerd cohort van patiënten illustreerde voor het eerst een steeds kleiner wordend rendement op deze investering met 50% succes van de tweede en 25% succes van de derde ablatie.
4. Ablatie versus medische therapie: Kostenperspectief
Er zijn verschillende projecties van zorgkosten voor een AF-patiënt gepubliceerd in een poging om de relatieve kosten van ablatie te schatten en deze af te zetten tegen de kosten van medische therapie in de loop van de tijd. Er is een studie gepubliceerd waarin de kosten van ablatie en medische therapie in de Canadese gezondheidszorg rechtstreeks worden vergeleken. De kosten in verband met medische therapie in de analyse omvatten de kosten van antistolling, medicatie voor ritme- en ritmecontrole, niet-invasieve tests, follow-upbezoeken van de arts en ziekenhuisopnames, alsmede de kosten van complicaties in verband met deze beheersstrategie. De kosten in verband met katheterablatie werden geacht de kosten van de ablatie-instrumenten te omvatten (elektro-anatomische kartering of intracardiale echocardiografisch geleide pulmonaalveneuze ablatie), ziekenhuis- en doktersrekeningen, en kosten in verband met periprocedurele medische verzorging en complicaties. De kosten in verband met deze verschillende elementen werden verkregen uit het Canadese register van atriumfibrilleren (CARAF), schema’s van overheidskosten en gepubliceerde gegevens. Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd voor een reeks van initiële succespercentages (50%-75%) en late uitvalpercentages (1%-5%), prevalentie van congestief hartfalen (20%-60%), alsmede discontering variërend van 3% tot 5% per jaar. In deze studie varieerden de kosten van de katheterablatiestrategie van ~US$14.000 tot US$18.000. Aangenomen werd dat patiënten die vóór de ablatie antistolling nodig hadden, deze therapie na de procedure zouden blijven volgen, met jaarlijkse gemiddelde follow-upkosten van US$1400 tot US$1800 voor de geablate patiënten. De jaarlijkse kosten van medische therapie varieerden van US$3600 tot US$4300. Deze laatste schatting werd ondersteund door de bevindingen van het FRACTAL-register, dat prospectief klinische en kostengegevens verzamelde voor 973 patiënten met atriumfibrilleren. De studie verwachtte dat de kosten van lopende medische therapie en katheterablatie gelijk zouden zijn bij 3,2 tot 8,4 jaar follow-up in deze studie, maar hield geen rekening met de ontwikkeling van de nieuwe antiaritmische en tromboprofylactische strategieën die nog niet beschikbaar waren op het moment van de publicatie.
Er zijn internationaal een aantal AF-kostenramingen gepubliceerd. De behandelingskosten in verband met de follow-up van AF-patiënten, waaronder ziekenhuisopnames, bezoeken aan de spoedeisende hulp, en tests en follow-up bij cardiologen, internisten en huisartsen, werden in Frankrijk geanalyseerd. Deze analyse stratificeerde de patiënten volgens therapeutische strategie – ritme- of ritmecontrole – alsook volgens bijkomende symptomen van congestief hartfalen. De auteurs schatten de gemiddelde totale 5-jaarkost van AF op 16.539 euro. In een studie uit Bordeaux ondergingen 118 patiënten van 52±18 jaar met symptomatisch medicamenteus refractair paroxysmaal AF 1-4 pulmonaal vene isolatie procedures per patiënt. Alle patiënten hadden voordien minstens 2 antiaritmica gefaald, waarbij bijna 80% amiodarone had gefaald. Tijdens een follow-up periode van 32±15 weken, was 72% van hen vrij van AF zonder gebruik van antiaritmica. De kosten van de zorg werden geschat in 2001 Euro. De procedurekosten en de kosten in verband met de ziekenhuisopname werden verkregen uit de ziekenhuisfactuurgegevens. De kosten van de medische behandeling waren gebaseerd op de beoordeling van 20 opeenvolgende patiënten en hielden rekening met de gebruikte antiaritmica, de frequentie van de symptomen vóór de ablatie, de frequentie van de bezoeken aan de spoedafdeling, dokterspraktijken en ziekenhuisopnames. Alle toekomstige kosten werden geschat met gebruikmaking van 5% discontering/jaar. Er werd van uitgegaan dat patiënten rond het tijdstip van de ablatie 5 dagen in het ziekenhuis werden opgenomen. Er werd geen gebruik gemaakt van complexe mapping-systemen of intracardiale echocardiografie, noch werd daarmee rekening gehouden. Voorts werd ervan uitgegaan dat de patiënten voorafgaand aan de ablatie gedurende 12 maanden een vaste antiaritmische routine kregen toegediend. De geraamde jaarlijkse kosten van de medische behandeling werden geraamd op 1.590 euro. De initiële kosten van ablatie werden geschat op 4.715 euro. Ervan uitgaande dat ablatie bij 28% van alle patiënten succesvol was, werden de kosten van de lopende zorg bij de geablate patiënten geschat op 445 euro per jaar. Bijgevolg kruisten de kosten van medische therapie en ablatie elkaar tussen vier en vijf jaar. Aangezien er in deze studie geen complicaties optraden bij de geablateerde patiënten, werden deze niet in de analyse opgenomen. Bovendien werden de follow-up kosten alleen berekend voor patiënten bij wie de AF-ablatie mislukte, en werden er geen extra kosten toegerekend aan de follow-up van de succesvol geablate patiënten.
In een diepgaand onderzoek naar de kosten van AF-ablatie onder Medicare patiënten die een jaar na de ablatie werden gevolgd, vonden Kim et al. de kosten van succesvolle ablatie op US$16.049 ± 12.536 versus US$19.997 ± 13.958 voor mislukte ablatie. Ablatie was succesvol bij 51% van de patiënten in zijn cohort, vergelijkbaar met onze bevindingen.
Vier studies probeerden een kosten-batenanalyse uit te voeren van AF-ablatie met die van medische therapie. In de eerste van deze studies werd door de onderzoekers een Markov beslissingsanalysemodel opgesteld voor 55- en 65-jarige cohorten van patiënten met een laag en matig risico op een beroerte. Er werd rekening gehouden met complicaties en kosten in verband met AF, medische therapie en katheterablatie. Het model ging ervan uit dat amiodarone zou worden gebruikt voor ritmecontrole en een combinatie van digoxine en atenolol voor snelheidscontrole. Er werd uitgegaan van 80% doeltreffendheid van AF-ablatie met een herhalingspercentage van 30% tijdens het eerste jaar en een uitvalpercentage van 2% per jaar bij laat succes. Verder werd aangenomen dat 38% van de patiënten met ritmecontrole zouden overgaan naar sinusritme met een jaarlijks terugvalpercentage van AF van 5%. Een matig risico op een beroerte werd gedefinieerd als het hebben van één risicofactor, waaronder diabetes, hypertensie, coronaire hartziekte, of congestief hartfalen. Patiënten met een laag risico op een beroerte werden verondersteld geen dergelijke risicofactoren te hebben. Voor het doel van het model werden patiënten met een matig risico op een beroerte geanticoaguleerd, terwijl patiënten met een laag risico warfarine of aspirine konden krijgen. Het model hield rekening met een jaarlijks risico op een beroerte van 2,3% en 1,1% voor patiënten die met aspirine werden behandeld en 1,3% en 0,7% voor patiënten die warfarine kregen en respectievelijk een matig en een laag risico op een beroerte liepen. Er werd rekening gehouden met een relatief beroerterisico van 1,4% per decennium. Er werd rekening gehouden met leeftijdsgecorrigeerde mortaliteit op basis van sterftetabellen en met mortaliteitsreducties die toe te schrijven zijn aan aspirine en warfarine. Alle kosten voor gezondheidszorg werden berekend in US dollar 2004 met een discontering van 3% per jaar. De kosten werden geraamd op basis van de vergoedingspercentages van Medicare, boekhoudgegevens van ziekenhuizen, gepubliceerde literatuur en het Red Book voor groothandelskosten van geneesmiddelen. Katheterablatie bleek het meest kosteneffectief te zijn bij jongere patiënten met een matig risico op een beroerte tegen $28.700/ gewonnen QALY. Het was iets minder kosteneffectief bij de oudere patiënten met een matig risico tegen 51.800 dollar per gewonnen QALY en het minst kosteneffectief bij de jongere patiënten met een laag risico op een beroerte tegen 98.900 dollar per gewonnen QALY. Aangezien er tot nu toe helaas geen bewijs is geleverd voor de doeltreffendheid van ablatie voor de preventie van trombo-embolische voorvallen, zijn de bevindingen van deze studie afhankelijk van de vraag of dergelijk bewijs in de komende jaren aan het licht zal komen.
Eckard et al. ontwikkelden een beslissingsanalytisch model om de kosten, gezondheidsresultaten en incrementele kosteneffectiviteit van RFA in vergelijking met AAD-behandeling voor AF voor een levenslange tijdshorizon te schatten. De auteurs gebruikten een beslissingsboom voor het eerste jaar waarin de RFA-procedure wordt verondersteld plaats te vinden, en een Markov-structuur op lange termijn voor de daaropvolgende jaren. De auteurs hielden rekening met de mogelijkheid van een tweede ablatie binnen een jaar na de eerste procedure bij patiënten die nog lijden aan AF. Zij gingen uit van 70%-80% ablatiesucces in het eerste jaar met 1,4 ablaties per patiënt nodig om het ritme te behouden, gebaseerd op Zweedse gegevens. De kosten van ablatie werden geschat op ongeveer 12.000 US dollar, inclusief de kosten van 3-4 dagen in het ziekenhuis, alle nodige diagnostische onderzoeken en de kosten van wegwerpartikelen. De jaarlijkse kosten van AF-therapie werden geschat op 2.000 US dollar. Om QALY-gewichten voor verschillende gezondheidstoestanden te schatten, werden leeftijdsgecorrigeerde QALY-gewichten gebaseerd op een Zweedse algemene bevolking toegepast voor patiënten in de gecontroleerde AF-toestand en gebruikt als referentiepunten. Een vermindering van 0,1 voor ongecontroleerd AF en 0,25 voor beroerte werd toegepast op het basisniveau van het nut in de gecontroleerde AF-toestand. Met jaarlijkse uitvalpercentages van 5%, 10% en 15% die in de gevoeligheidsanalyse werden gebruikt, werden de relatieve kosten van ablatie geschat tot 58.000 US dollar per QALY zonder aan te nemen dat de ablatiestrategie beroerte zou voorkomen.
Een soortgelijke analyse in het Verenigd Koninkrijk suggereerde een incrementele kosteneffectiviteit van ablatie van 16.000 US dollar per QALY in dollars van 2008. De auteurs van dit artikel gingen uit van een AF-vrijheid van 84% na één jaar met een uitvalpercentage van 2%-4%/jaar na verloop van tijd, wat resulteerde in hun schattingen ten gunste van ablatie ten opzichte van de andere gepubliceerde economische analyses. Verdere sensitiviteitsanalyses toonden aan dat de schatting significant afhing van zowel de relatieve QOL schatting geassocieerd met sinusritme als van de prognostische implicaties van het in ritme zijn.
Ten slotte publiceerden Reynolds en zijn groep in een recenter artikel een Markov-model kosteneffectiviteitsanalyse van ablatie versus antiaritmische therapie in een gesimuleerd cohort van patiënten met paroxysmaal medicijn refractair AF geprojecteerd over 5 jaar. De auteurs gingen uit van 60% succes van de ablatiebenadering met 25% kans op herhaalde ablatie. De bruikbare gegevens voor de evaluatie van de QOL werden afgeleid uit reële gegevens, waarbij gebruik werd gemaakt van het FRACTAL-register voor de medisch behandelde patiënten met gebruikmaking van de SF-12 en de patiënten die in de instelling van de auteurs werden geablateerd, alsook de patiënten die waren ingeschreven in de A4-studie voor de afleiding van de scores in dit cohort op basis van de SF-36-vragenlijst. In het basisscenario bedroegen de incrementele kosten per QALY bij geablate patiënten US$47.333 met kostenneutraliteit bereikt op ~10 jaar.
Deze laatste bevinding komt overeen met de extreme variatie in het model oorspronkelijk gepresenteerd door Khaykin et al, waar uitgaande van de werkelijke klinische resultaten en kosten gemaakt in de zorg voor meer dan 600 AF-patiënten sinds 2004, de kosten van ablatie en medische therapie naar verwachting pariteit zouden bereiken op 6-9 jaar voor patiënten met paroxysmale AF en op 8-15 jaar voor patiënten met niet-paroxysmale AF. Jammer genoeg zijn er weinig goed gerapporteerde gegevens over AF follow-up langer dan 5 jaar na de ablatie, en significante vooruitgang in technologie en medische therapie wordt typisch gezien over zo’n lange periode met significante premies geassocieerd met nieuwe behandelingsmodaliteiten en weinig gelijktijdige gegevens over een geassocieerd klinisch voordeel ten opzichte van de standaard van zorg. In dit klimaat blijven de exacte relatieve kosten van ablatie en medische therapie ongrijpbaar, zodat we in het beste geval met redelijk goed gefundeerde veronderstellingen blijven zitten.
5. Wereldwijde perspectieven
Hoewel er steeds meer gegevens uit verschillende geografische gebieden komen waaruit blijkt dat ablatie zowel klinisch superieur als economisch haalbaar is in bepaalde populaties, is het mogelijk dat dit niet wereldwijd beschikbaar is. Bovendien kunnen, ondanks de komst van internationale praktijkrichtlijnen voor de zorg voor AF-patiënten, de drempels voor de toepassing van therapieën met een duur prijskaartje, zoals ablatie, drastisch verschillen van land tot land en tussen bevolkingslagen binnen een bepaalde geografie. Een goede illustratie van dit principe is een diepgaande analyse van de directe kosten van AF-zorg in verschillende Europese landen voor een vooraf gespecificeerde patiënt (vrouw van <65 jaar met voor het eerst gedetecteerde AF en geen comorbiditeiten bij aanvang) waarbij de kosten varieerden van ongeveer US$1000 per jaar tot US$2200 . Dit gezegd zijnde, is het geruststellend dat de schattingen van de kosten en de kosteneffectiviteit van ablatie in Canada, de Verenigde Staten en Europa dicht bij elkaar liggen, gebruik makend van een verscheidenheid aan veronderstellingen en uitgevoerde gevoeligheidsanalyses, wat over het algemeen de bewering van kosteneffectiviteit van ablatie ondersteunt.
6. Toekomstige overwegingen
Er zijn verschillende ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn op ons begrip van de kosteneffectiviteit van AF-ablatie in het komende decennium. Eerst en vooral zijn de AF-ablatietechnieken voortdurend in ontwikkeling en hebben we een ongekende toevloed van nieuwe AF-ablatietechnologieën gezien. Hoewel alle gepubliceerde studies gebaseerd zijn op het succes van standaard puntsgewijze AF-ablatie en de meeste langetermijnstudies patiënten volgden die werden geablateerd met een katheter met vaste tip, kunnen de bredere toepassing van katheters met geïrrigeerde tip in de afgelopen jaren en nieuwe ablatietechnologieën het landschap van AF-ablatie veranderen door de resultaten aanzienlijk te verbeteren en de middelen en operatoropleiding die nodig zijn om succes te boeken, te verminderen. Of dit zich vertaalt in een verbetering van de economische aspecten van AF-ablatie zal in grote mate afhangen van de incrementele kosten van deze technologieën in verhouding tot het incrementele succes of de vermindering van het aantal procedurele complicaties.
Nieuwe antitrombotische middelen zoals dabigatran kunnen de kosten in verband met antistollingsbeheer aanzienlijk verlagen en kunnen een tijdperk inluiden van intermitterende orale antistolling, gericht op de tijd die de patiënten daadwerkelijk AF doorbrengen. Dit kan de kosten van de medische behandeling aanzienlijk beïnvloeden en aantrekkelijker maken, maar zou ook de kosten van de ablatiestrategie verbeteren bij patiënten die geen preoperatieve overbrugging van hun antistolling meer nodig hebben en zal van invloed zijn op de kosten van de lopende therapie bij patiënten na ablatie.
Dergelijke overwegingen kunnen gelden voor de nieuwe antiaritmica die, zoals dronedarone, waarschijnlijk minder langetermijncomplicaties zullen veroorzaken dan deze groep geneesmiddelen in het verleden en daarom naar verwachting de kosten van de medische behandeling zullen verbeteren.
Ten slotte zal een groot multicenter internationaal onderzoek, CABANA, ons helpen een beter inzicht te krijgen in de relatieve risico’s en voordelen van ablatie en medische therapie aan de hand van “harde” uitkomsten als sterfte en beroerte en een definitieve kosteneffectiviteitsanalyse van AF-ablatie mogelijk maken.
7. Conclusies
Atriumfibrilleren blijft duidelijk een belangrijke medische aandoening met verreikende sociale en economische implicaties. Ondanks de aanzienlijke vooruitgang in ons begrip van deze aandoening, zijn we nog ver verwijderd van de ontwikkeling van een perfecte therapeutische strategie voor AF. Verscheidene nieuwe middelen die op de markt zijn gekomen, zijn veelbelovend voor de vermindering van de morbiditeit en mortaliteit in verband met deze aandoening, terwijl er overheidsinitiatieven komen om de zorg te stroomlijnen en vermijdbare en kostbare negatieve gezondheidsresultaten te voorkomen.
Een aantal studies waarin ablatie met medische therapie wordt vergeleken, ondersteunt de bewering dat de invasieve therapie bij patiënten met paroxysmale AF op korte termijn voordelen oplevert. Tegelijkertijd wijst recent bewijs op een groter verlies van succes onder geablateerde patiënten op de lange termijn dan in de meeste van deze studies werd gebruikt. In dit klimaat moet eerder gepubliceerde literatuur die het economische voordeel van ablatie op lange termijn ondersteunt, kritisch opnieuw worden beoordeeld, en moet worden gekeken naar nieuwe modellen op basis van real life uitkomstgegevens om hun bevindingen opnieuw te evalueren.
Ten slotte kunnen de evolutie van ablatietechnologieën, antiaritmische en antitrombotische middelen, en grote klinische studies waarin de impact van ablatie en medische therapie op morbiditeit en mortaliteit wordt vergeleken, ons begrip van de economische aspecten van AF-ablatie in de komende paar jaar radicaal veranderen.