Abstract
De gepubliceerde gegevens over de veiligheid, werkzaamheid en patiënttevredenheid van implantatie van het huidige model van de kunstmatige urinaire sluitspier (AS 800) bij mannen met urine-incontinentie na prostatectomie waren het doel van deze review. Er werd een Engelstalige literatuurstudie in Pub Med uitgevoerd van 1995 tot 2011. De meerderheid van de mannen die een AUS-implantatie ondergaan voor urine-incontinentie na een prostatectomie, bereiken bevredigende resultaten (0 tot 1 watje per dag). Het percentage infecties varieert van 0,46 tot 7%, het percentage erosie van de manchet van 3,8 tot 10% en het percentage urethrale atrofie van 9,6 tot 11,4%. Kaplan-Meier projecties voor 5 jaar vrijheid van enige heroperatie waren 50% voor een kleine serie en 79,4% voor een grotere serie. Kaplan-Meier projecties voor vrijheid van mechanisch falen waren 79% na 5 jaar en 72% na 10 jaar. In een andere serie waren de prognoses voor 10 jaar zonder mechanisch falen 64%. Hoewel de kunstmatige urinaire sfincter (AUS) de gouden standaard is voor de behandeling van deze aandoening, zullen de meeste mannen ten minste één pad per dag nodig blijven hebben voor bescherming, en zij lopen een aanzienlijke kans op toekomstige revisie of vervanging van de AUS.
1. Inleiding
Er is een grote spreiding in de gemelde incidentie van urine-incontinentie na een radicale prostatectomie in afzonderlijke series, waarschijnlijk als gevolg van inconsistente definities van incontinentie en verschillende manieren van beoordeling. Wanneer grote populaties van postradicale prostatectomiepatiënten worden onderzocht, wordt echter een consistenter patroon waargenomen. In een reeks van 1291 postprostatectomiepatiënten bleef na achttien maanden bij 8,4% van de mannen sprake van significante urine-incontinentie. In een recenter NEJM-onderzoek onder 557 mannen twaalf maanden na radicale prostatectomie gebruikte 24% maandverband en 8% beschouwde dit als een matig of groot probleem. Urine-incontinentie komt minder vaak voor na transurethrale resectie van de prostaat en vormt slechts bij 0,5% van 3885 mannen 2 maanden na de operatie een groot probleem.
De kunstmatige urinesfincter (AUS) wordt algemeen beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van urine-incontinentie na prostatectomie. Dit prothese-apparaat werd voor het eerst geïntroduceerd in 1973 , en in de daaropvolgende 10 jaar werden er ontwerpwijzigingen doorgevoerd die resulteerden in 5 verschillende modellen van het apparaat . Het vijfde model van de AUS, de AS 800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA) werd in 1983 geïntroduceerd en is nog steeds in gebruik. De AS 800 bestaat uit 3 afzonderlijke componenten: een manchet, een drukregulerende ballon en een pompregeleenheid (figuur 1). De componenten worden afzonderlijk geïmplanteerd en met elkaar verbonden door 2 slangconnectors. Voor urine-incontinentie na een prostatectomie wordt de manchet rond de bulbaire urethra geplaatst, de drukregelende ballon wordt gewoonlijk in de retropubische ruimte geplaatst, en de pompregelaar wordt in het scrotum geplaatst.
AS 800 (Gebruikt met toestemming van American Medical Systems, Minnetonka, MN, VS).
Sinds 1983 is het basisontwerp van de AUS ongewijzigd gebleven; er zijn echter talrijke wijzigingen aangebracht aan de componenten van het hulpmiddel, die zowel tot een betere continentie als een langere levensduur van het hulpmiddel hebben geleid. Deze wijzigingen zijn onder andere smalle manchetten voor bulbair urethraal gebruik, kleinere manchetten (3,5 en 4,0 cm), manchetten met een oppervlaktecoating om slijtage tegen te gaan, knikbestendige slangen, slanghulzen om slijtage tegen te gaan, en connectors zonder hechtingen om het maken van verbindingen te vergemakkelijken en defecten aan de connectors te beperken.
2. Materialen en methoden
Een Engelstalige literatuursearch in PubMed van 1995 tot en met 2011 op trefwoorden: kunstmatige sluitspier; urinaire sluitspier, kunstmatig; prothesefalen; prostatectomie/ae ; patiënttevredenheid; kwaliteit van leven werd uitgevoerd. Er werden dertien artikelen gevonden waarin gegevens die relevant waren voor patiënten met postprostatectomie-incontinentie konden worden gescheiden van ander gebruik van AUS. Deze artikelen werden onderzocht voor de uitvoering van dit artikel.
3. Resultaten
3.1. Werkzaamheid
Er is geen standaardisatie voor het rapporteren van pre- en post-AUS niveaus van incontinentie. In een onderzoek bij 50 patiënten met een mediane follow-up van 23,4 maanden, waren de preoperatieve incontinentieniveaus zodanig dat 70% gemiddeld 6 luiers per dag droeg en 24% gemiddeld 7,4 onderleggers per dag. Na de AUS implantatie had 20% volledige continentie. Van de overigen lekte 55% dagelijks een paar druppels, en 22% lekte minder dan een theelepel.
In een studie van 54 mannen met een gemiddelde follow-up van 7,2 jaar, was 54% sociaal continent (0 tot 1 tampon per dag).
In een groep van 113 patiënten met een gemiddelde follow-up van 73 maanden (range 20 tot 170), was 32% padvrij, gebruikte 33% 1 pad per dag, 14% gebruikte 2 pads per dag, 17% gebruikte 3 pads per dag, en 5% gebruikte meer dan 3 pads per dag.
In een onderzoek bij 33 mannen van 75 jaar of ouder met een gemiddelde follow-up van 5 jaar, daalde het gemiddelde maandverbandgebruik van 6,7 maandverbanden per dag (range 3-10) tot 0,8 maandverbanden per dag (range 0-2)
In een onderzoek waarbij 435 AUS-implantaten voor de eerste keer werden vergeleken met 119 herhaalde AUS-implantaten, werd een maandverbandgebruik van 0 tot 1 dag vastgesteld bij 90% van de primaire implantaten en 82% van de secundaire implantaten .
In 124 patiënten met een mediane follow-up van 6,8 jaar had 27,1% geen maandverband nodig en 52,0% had 1 maandverband per dag nodig na AUS-implantatie .
In een cohort van 71 mannen met een gemiddelde follow-up van 7,7 jaar (range 0.5-16), gebruikte 27% geen maandverband, 32% gebruikte 1 maandverband, 15% gebruikte 1-3 maandverbanden, en 25% gebruikte meer dan 3 maandverbanden per dag .
In een serie van 40 mannen met een gemiddelde follow-up van maanden (range 27-132), nam het aantal maandverbanden af van tot per dag, en op een visuele analoge schaal nam de impact van de incontinentie af van tot .
3.2. Erosie van de manchet
Erosie van de manchet (tabel 1) die in de eerste weken of maanden na de implantatie van de AUS optreedt, is meestal te wijten aan letsel van de urethra wanneer deze vóór de plaatsing van de manchet wordt gemobiliseerd. Late erosie treedt meestal op nadat een katheter voor een langere periode is ingebracht zonder de AUS goed te deactiveren. Helaas wordt in zeer weinig rapporten over mancheterosie het onderscheid gemaakt tussen vroege en late mancheterosie.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Infection
AUS infection (Table 1) occurring without cuff erosion is not common. Most cuff erosions will lead to infection unless the erosion is detected early, and the AUS is removed before infection occurs. In de meeste verslagen over AUS-infectie wordt geen onderscheid gemaakt tussen infectie alleen en infectie als gevolg van manchet-erosie.
3.4.
3.4. Urethrale atrofie
Wanneer mannen na activering van hun AUS een bevredigend niveau van continentie bereiken (0 tot 1 kompres per dag) en er later een geleidelijke toename van het kompresgebruik optreedt, dient een AUS-probleemoplossingsprotocol te worden toegepast. Als andere oorzaken van toenemende incontinentie met dit protocol zijn uitgesloten en het aantal pompcycli om de manchet volledig te legen is toegenomen, is er sprake van urethrale atrofie onder de manchet. Mogelijke revisieprocedures voor dit probleem zijn kleinere manchetten, plaatsing van een tandemmanchet of plaatsing van een transcorporale manchet.
De percentages urethrale atrofie staan vermeld in tabel 1.
3.5. Mechanisch falen
Voor de implantatie van een penisprothese heeft het Comité voor Erectiele Richtlijnen van de American Urological Association aanbevolen om het mechanisch falen te rapporteren in termen van Kaplan-Meier projecties. Dit maakt zinvolle vergelijkingen mogelijk binnen een enkele serie en tussen verschillende series waarbij de individuele follow-up van de patiënt variabel is. Een soortgelijke aanbeveling zou moeten worden aangenomen voor het rapporteren van mechanisch falen en andere complicaties van AUS implantatie.
Kaplan-Meier rapportage werd gebruikt in één serie waar 66 AUS implantatie patiënten beschikbaar waren voor een gemiddelde follow-up van 41 maanden, De 5-jaars Kaplan-Meier projecties voor vrijheid van enige heroperatie was 50% en voor vrijheid van enige cuff revisie was 60% . In een andere serie van 124 patiënten met een mediane follow-up van 6,8 jaar, was de 10-jaars Kaplan-Meier vrijheid van mechanisch falen 64%. In een verslag van 530 mannen was de 5-jaars Kaplan-Meier vrijheid van heroperatie 79,4%, voor primaire gevallen en 88% voor revisieoperaties. In een vierde serie van 39 mannen met bulbous urethral cuff AUS implantaties, was Kaplan-Meier vrijheid van mechanisch falen na 5 jaar 79% en na 10 jaar 72%.
Mechanisch falen voor de overige studies wordt weergegeven in tabel 1.
3.6.
In één serie werden 58 mannen met AUS en zonder voorafgaande bestraling (groep 1) vergeleken met 28 met AUS na bestraling voor prostaatkanker (groep 2) . De gemiddelde follow-up was maanden voor groep 1 en maanden voor groep 2. Heroperatie was nodig bij 22,4% groep 1 en 25% groep 2. Urethrale atrofie trad op bij 14% in beide groepen. Urethrale erosie kwam voor in 2% groep 1 en 7% groep 2. Infectie kwam voor in 7% groep 1 en geen in groep 2. Geen van deze verschillen waren statistisch significant. De graad van continentie (0-1 pad per dag) was vergelijkbaar voor beide groepen, 60% en 64%.
In een andere studie werden 76 mannen met AUS-implantatie en zonder bestraling vergeleken met 22 mannen met AUS-implantatie na bestraling . Urethrale atrofie, infectie en erosie kwamen vaker voor in de groep met bestraling (41%) in vergelijking met de groep zonder bestraling (11%).
3.7.
3.7. Tevredenheid van de patiënt
De beste onderzoeken naar de tevredenheid van de patiënt zouden prospectief zijn en gebruik maken van gestandaardiseerde vragenlijsten die vóór en na de operatie worden afgenomen. Aangezien incontinentie een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van het leven van de partner kan hebben, zou het bovendien wenselijk zijn de partner bij deze onderzoeken te betrekken. Helaas zijn bijna alle onderzoeken retrospectief en maken ze gebruik van een verscheidenheid aan niet-gevalideerde tevredenheidsschalen.
In een onderzoek bij 50 patiënten met een mediane follow-up van 23,4 maanden meldde 90% tevreden te zijn, 96% zou de AUS-implantatie aan een vriend aanbevelen, en 92% zou de AUS opnieuw laten plaatsen.
In een onderzoek bij 54 mannen met een gemiddelde follow-up van 7,2 jaar was de subjectieve verbetering 4,0 en de algehele tevredenheid 3,0.1, en de algehele tevredenheid was 3,9 (schaal 0 tot 5) .
In een groep van 113 patiënten met een gemiddelde follow-up van 73 maanden (range 20 tot 170), was 28% zeer tevreden, 45% was tevreden, 18% was neutraal, 6% was ontevreden, en 4% was zeer ontevreden .
In 71 mannen met een gemiddelde follow-up van 7,7 jaar (range 0,5-16), was 58% zeer tevreden, 19% was tevreden, en 23% was ontevreden .
4. Conclusies
Significante urine-incontinentie na radicale prostatectomie die langer dan een jaar aanhoudt, komt bij maar liefst 8% van de mannen voor. Hoewel de AUS de gouden standaard is voor de behandeling van deze aandoening, zullen de meeste mannen ten minste één onderlegger per dag nodig blijven hebben voor bescherming, en bestaat er een aanzienlijke kans op toekomstige revisie of vervanging van de AUS.
De huidige rapportage van AUS-implantatieresultaten is verre van ideaal. Vrijheid van mechanisch falen en andere complicaties zouden moeten worden gerapporteerd in termen van Kaplan-Meier projecties. Studies naar de kwaliteit van leven en de tevredenheid van patiënten zouden prospectief moeten zijn, partners moeten omvatten en gevalideerde vragenlijsten moeten gebruiken.