Length of in-hospital stay and its relationship to quality of care | BMJ Quality & Safety

• length of in-hospital stay
• quality of care

De relatie tussen de verblijfsduur in het ziekenhuis (LOS) en de kwaliteit van de zorg is moeilijk. LOS wordt bepaald door een complex netwerk van vraag- en aanbodfactoren op macro-, meso- en microniveau. Deze factoren variëren van de organisatiecultuur en de beschikbaarheid van ziekenhuisbedden, via de beschikbaarheid van “step down”- of intermediaire zorgdiensten, tot de gewoonten en culturen van de plaatselijke bevolking.1-3 Bovenop deze vele factoren is er gewoonlijk ook een onderliggende neerwaartse trend in de LOS voor een bepaalde aandoening in de tijd.3

In termen van gezondheidsbeleid blijft de LOS een gemakkelijk meetbare index van “efficiëntie” en wordt als zodanig genoemd in een van de meest recente publicaties van het Britse ministerie van Volksgezondheid NHS prestatie-indicatoren.4 In deze publicatie wordt de procentuele “verbetering” of procentuele vermindering van de LOS in vergelijking met het voorgaande jaar voor elk lokaal gebied uitgezet. De duidelijke boodschap van het Britse Ministerie van Volksgezondheid is dat reducties in LOS naar verwachting jaar na jaar worden bereikt en een “efficiency” van de lokale gezondheidsdiensten vertegenwoordigen.

Veel van de literatuur op dit gebied zou deze beleidsdrang van het Britse Ministerie van Volksgezondheid ondersteunen of zeker niet weerleggen. Veel van de uitgevoerde studies tonen aan dat de kwaliteit van de zorg of de gezondheidsresultaten niet in het gedrang lijken te komen door een verlaging van de LOS,5-7 en er wordt al geruime tijd gesuggereerd dat de LOS zelf een oorzaak zou kunnen zijn van een verhoogde morbiditeit, bijvoorbeeld door een verhoogd risico op ziekenhuisinfecties of trombo-embolische aandoeningen.8,9

In tegenstelling tot deze opvatting hebben Kossovsky en collega’s een aantal interessante bevindingen gedaan in hun studie naar de relatie tussen LOS en kwaliteit van zorg bij congestief hartfalen.10 In hun paper, gepubliceerd in dit nummer van QSHC, keken zij naar de relatie tussen LOS en drie gevalideerde indices van kwaliteit van zorg – een opnamescore, een behandelingsscore, en een ontslagscore. Binnen elke index waren er een aantal items die duidelijk direct verband hielden met kwaliteit – bijvoorbeeld, het afnemen van een adequate anamnese was een item in de opnamescore, dagelijkse gewichtsmetingen werden opgenomen in de behandelingsscore, en verbeteringen in klinische verschijnselen in de ontslagscore. In één instelling (de hunne) vonden de auteurs een statistisch significante associatie tussen langere LOS en behandelings- en ontslagscores, na correctie voor relevante verstorende factoren zoals leeftijd, comorbiditeit en ernst.

Dit vinden van een associatie zegt ons echter niets over de causale aard van het gevonden verband. Bradford-Hill beschreef oorspronkelijk de basiscriteria voor de beoordeling van causaliteit wanneer een associatie is gevonden.11 Een van de belangrijkste is de sterkte van elke relatie, en consistentie beschrijft de herhaalbaarheid van de bevinding. Een dosis-responsrelatie of biologische gradiënt geeft aan hoe de afhankelijke variabele – in dit geval de kwaliteit – varieert naar gelang van de onafhankelijke variabele – LOS (“langere LOS, meer kwaliteit” of, omgekeerd, “kortere LOS, minder kwaliteit”). Samenhang, biologische plausibiliteit en analogie hebben alle betrekking op de vraag of een plausibel mechanisme voor een causale keten van gebeurtenissen mogelijk is. De conditio sine qua non voor causaliteit is echter tijdelijkheid. De oorzaak moet voorafgaan aan het gevolg.12

Hoe kunnen deze criteria worden gebruikt om te beoordelen of een gevonden verband tussen kwaliteit en LOS causaal is? De sterkte van het verband is helemaal niet duidelijk. Er zijn studies gepubliceerd die wijzen op een toename van de kwaliteit bij zowel een kortere als een langere LOS, en deze bevinding voldoet niet gemakkelijk aan de criteria voor consistentie of biologische gradiënt. Er kunnen plausibele redenen worden aangevoerd voor de relatie tussen de wachttijd en de kwaliteit van de zorg om een langere of kortere wachttijd te rechtvaardigen; een langere wachttijd kan bijvoorbeeld worden beschouwd als een factor die meer tijd biedt voor passend onderzoek en behandeling, terwijl een kortere wachttijd in overeenstemming kan zijn met een snel, geordend en systematisch zorgtraject. De criteria coherentie, biologische plausibiliteit en analogie zijn in deze context dan ook niet bijzonder nuttig. Het criterium van de tijdelijkheid is echter een van de belangrijkste om het oorzakelijke verband tussen de LOS en de kwaliteit van de zorg te onderzoeken. In de studie van Kossovsky et al10 is het mogelijk dat de patiënten met een langere LOS meer tijd ter beschikking hadden. Door deze langere wachttijd zou niet alleen tijd beschikbaar zijn voor de onderzoeken die in de behandelingsscore zijn opgenomen, zoals een echocardiogram, maar zou ook de gezondheid van de patiënten na verloop van tijd kunnen beginnen te verbeteren, waardoor ook de ontslagscore zou verbeteren. In dit geval is het mogelijk dat de effecten (verbetering van de kwaliteitsindexen) niet voorafgaan aan de oorzaak (LOS). Het is mogelijk dat de kwaliteitsindices niet onafhankelijk zijn van de LOS.

“De problematische aard van de relatie tussen LOS en kwaliteit moet worden erkend”

Waar brengt dit ons? Het blijkt dat een langere LOS op zichzelf geen toename van de kwaliteit “veroorzaakt” (en ook niet kan veroorzaken). Zowel zeer goede als zeer slechte kwaliteit van zorg kan worden geleverd met dezelfde LOS voor dezelfde aandoening. Dit problematische karakter van de relatie tussen LOS en kwaliteit moet worden erkend. Het is zeer waarschijnlijk dat de LOS een omgekeerde U-vorm heeft ten opzichte van de kwaliteit van de zorg. Boven en onder een bepaalde optimale LOS kan de kwaliteit verslechteren. De optimale LOS voor een bepaalde aandoening zal een bereik hebben dat afhangt van plaatselijke vraag- en aanbodfactoren zoals de behoeften van de individuele patiënt of de beschikbaarheid van de relevante gemeenschapsdiensten.

De huidige patronen in de gezondheidszorg – met inbegrip van de toenemende rol van intermediaire, eerstelijns- en gemeenschapszorg in veel geïndustrialiseerde landen – wijzen op een afnemende rol voor het ziekenhuis. We moeten afstappen van een obsessie met LOS. De “juiste” zorg moet op de “juiste” plaats worden verleend.13 Deze studie van Kossovsky et al. is een nuttige aanvulling op de literatuur over LOS en kwaliteit.10 Ik ben het eens met de conclusies van de auteurs dat de LOS niet moet worden verminderd zonder rekening te houden met zorgpaden en geschikte behandelingspatronen, maar ik zou nog verder willen gaan-het waarborgen van de levering van geschikte zorgpaden en behandelingspatronen is van cruciaal belang voor de kwaliteit van de zorg; LOS zelf kan irrelevant zijn voor dit proces.