Achtergrondinformatie over de aandoening
Pneumonie is de belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van infectie, vooral bij oudere en in het ziekenhuis opgenomen patiënten. 1 De diagnose wordt gesteld op basis van de voorgeschiedenis, co-morbiditeiten, lichamelijke bevindingen en röntgenfoto’s van de borstkas. S. pneumoniae is verantwoordelijk voor maximaal 50% van de door bacteriën veroorzaakte community-acquired pneumonie.2
Geneesmiddel (productmonografie)3, 4
Categorie: Levofloxacine, het L-isomeer van het racemaat ofloxacine, behoort tot de klasse van fluoroquinolonen van antibiotica.
Werkingsmechanisme: Levofloxacine oefent zijn werking uit door remming van de bacteriële topoisomerases II (DNA-gyrase) en topoisomerases IV, wat interfereert met de bacteriële DNA-replicatie, transcriptie, reparatie en recombinatie.
Indicaties: Levofloxacine is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met infecties van de bovenste en onderste luchtwegen, huid/huidstructuur en urinewegen.
Dosis & Duur: de aanbevolen dosis is 500mg i.v./oraal eenmaal daags gedurende 7-14 dagen (normale kuur) of 750mg i.v./oraal eenmaal daags gedurende 5 dagen (korte kuur).
Methodologie van systematische review
Onderzoeksvraag:
In dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trials (DB RCT’s), levert levofloxacine (normale en kortdurende therapie) een significant therapeutisch voordeel op in termen van mortaliteit of morbiditeit in vergelijking met andere fluorochinolonen of andere klassen van antibacteriële middelen bij de behandeling van volwassen patiënten met community acquired pneumonie?
Beginselen van de beoordeling: Dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trials waarin levofloxacine werd vergeleken met andere fluorochinolonen of andere klassen van antibacteriële middelen bij volwassen patiënten met community-acquired pneumonie werden kritisch beoordeeld. Het therapeutische effect werd beoordeeld aan de hand van de volgende hiërarchie van gezondheidsuitkomsten – mortaliteit, niet fatale ernstige ongewenste voorvallen, kwaliteit van leven, terugtrekking wegens ongewenste voorvallen, klinische respons (gedefinieerd als klinische oplossing van tekenen en symptomen van infectie), microbiologische respons (gedefinieerd als bacteriologische uitroeiing van de oorzakelijke ziekteverwekker), en andere ongewenste voorvallen (bv. allergische reacties).
Onderzoeksstrategie: Gezochte databases: Medline, EMBASE en Cochrane Library (van 1966 tot februari 2008); de inzending van de fabrikant, en referenties van review artikelen. De belangrijkste zoekwoorden waren: “levofloxacin,” of “Levaquin,” “randomized controlled trial,” en “pneumonia.”
Onderzoeksbevindingen: Vier DB RCT’s voldeden aan de inclusiecriteria, waarbij levofloxacine werd vergeleken met moxifloxacine, azitromycine, claritromycine, of amoxicilline/clavulaanzuur (Anzueto et al 2006, D’Ignazio et al 2005, Gotfried et al 2002 en Carbon et al 1999).5-8
Samenvatting van de resultaten:
Levofloxacine vergeleken met andere fluorochinolone antibiotica
In één DBRCT bij 401 patiënten (65 jaar of ouder) met community-acquired pneumonie (Anzueto et al 2006) 5 was IV levofloxacine 500mg per dag gedurende ≥ 2 dagen en vervolgens oraal levofloxacine 250-500mg per dag na verbetering gedurende 7-14 dagen niet significant verschillend van IV moxifloxacine 400mg, dagelijks gedurende ≥ 2 dagen dan orale moxifloxacine 400mg dagelijks, na verbetering gedurende 7-14 dagen wat betreft sterfte, niet-fatale ernstige ongewenste voorvallen, klinische of bacteriologische respons, totaal aantal terugtrekkingen en terugtrekkingen ten gevolge van ongewenste voorvallen. Er was een significante verbetering van het percentage “klinisch herstel” (gedefinieerd als het verdwijnen of verminderen van acute tekenen en symptomen van infectie) bij patiënten die moxifloxacine kregen 3 tot 5 dagen na de behandeling (moxifloxacinegroep een ARR = 8%, NNT = 13), maar niet bij de test van genezing (5-21 dagen na de behandeling). Het totaal aantal bijwerkingen, gerapporteerd als treatment-emergent adverse events, was significant hoger met moxifloxacin (moxifloxacin-groep een ARR = 11%, NNT = 9).5
Levofloxacine vergeleken met andere klassen antibiotica
Gebaseerd op drie DBRCT’s in 1067 gerandomiseerde volwassen patiënten met milde tot matige community-acquired pneumonie waarin oraal levofloxacine 500mg per dag gedurende 7-10 dagen werd vergeleken met ofwel een enkele dosis van 2000mg oraal azithromycine microsferen (D’Ignazio et al 2005)6 , orale claritromycine, verlengde afgifte 1000mg per dag gedurende 7 dagen (Gotfried et al 2002)7, of orale amoxicilline/clavulaanzuur 625mg t.i.d. dagelijks gedurende 7-10 dagen (Carbon et al 1999)8, waren er geen significante verschillen tussen de behandelingsgroepen wat betreft klinische of bacteriologische respons, en het totale aantal mensen dat zich uit de studies terugtrok. Bovendien lieten D’Ignazio e.a. en Carbon e.a. geen significante verschillen zien wat betreft sterfte, niet-dodelijke ernstige ongewenste voorvallen en totaal aantal ongewenste voorvallen, terwijl Carbon e.a. en Gotfried e.a. geen significante verschillen lieten zien wat betreft terugtrekking als gevolg van ongewenste voorvallen. D’Ignazio et al rapporteerden geen terugtrekkingen als gevolg van ongewenste voorvallen, terwijl de Gotfried et al studie geen mortaliteit, niet-fatale ernstige ongewenste voorvallen of totaal aantal ongewenste voorvallen rapporteerden.
Conclusie
In dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trials verschilt levofloxacine (normale en korte kuur) niet significant ten opzichte van andere fluorochinolonen of andere antibioticaklassen in klinisch relevante uitkomsten voor de behandeling van volwassen patiënten met community acquired pneumonie.
- Mandell, L., Bartlet, J., Dowell, S. et al. Update van praktijkrichtlijnen voor de behandeling van community acquired pneumonie bij immunocompetente volwassenen. Clinical Infectious Diseases, 37: 1405-1433, 2003.
- Richtlijn voor de diagnose en behandeling van: Community Acquired pneumonia: adult (2008 update). Toward Optimized Practice (TOP) Program, voorheen de Alberta Clinical Practice Guidelines door de Alberta Medical Association.
- Productmonografie: Levofloxacine (Levaquin™). Antibacterieel middel. Janssen-Ortho Inc., 16 juli 2007.
- eCPS (electronic Compendium of Pharmaceuticals and Specialties), mrt. 2008
- Anzueto, A., Niederman, M.S., Pearle, J., Restrepo, M.I. et al. Community-acquired pneumonia recovery in the elderly (CAPRIE): efficacy and safety of moxifloxacin therapy versus that of levofloxacin therapy. Clinical Infectious Diseases, 42: 73-81, 2006.
- D’Ignazio, J., Camere, M.A., Lewis, D.E., Jorgensen, D. et al. Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus 7-daagse levofloxacin therapy for treatment of mild to moderate community-acquired pneumonia in adults. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 49(10): 4035-4041, 2005.
- Gotfried, M.H., Dattani, D., Riffer, E., Devcich, K.J. et al. A controlled, double-blind, multicenter study comparing clarithromycin extended-release tablets and levofloxacin tablets in the treatment of community-acquired pneumonia. Clinical Therapeutics, 24(5): 736-751, 2002.
- Carbon, C., Ariza, H., Rabie, W.J., Salvarezza, C.R. et al. Vergelijkende studie van levofloxacine en amoxycilline/clavulaanzuur bij volwassenen met milde tot matige community-acquired pneumonie. Klinische Microbiologie en Infectie, 5(12): 724-732, 1999.