In het begin van de 20e eeuw nam het aantal patiënten dat in psychiatrische ziekenhuizen verbleef aanzienlijk toe, terwijl er maar weinig effectieve medische behandelingen voorhanden waren. Lobotomie was een van de radicale en invasieve lichamelijke therapieën die in die tijd in Europa werden ontwikkeld en die een breuk betekenden met de psychiatrische cultuur van therapeutisch nihilisme die sinds het eind van de negentiende eeuw de overhand had. De nieuwe “heroïsche” fysische therapieën die in dit experimentele tijdperk werden ontwikkeld, waaronder malaria therapie voor algemene parese bij krankzinnigen (1917), diepe slaap therapie (1920), insuline shock therapie (1933), cardiazol shock therapie (1934), en elektroconvulsietherapie (1938), hielpen om de toen therapeutisch verzwakte en gedemoraliseerde psychiatrische beroepsgroep een nieuw gevoel van optimisme te geven in de geneesbaarheid van krankzinnigheid en de potentie van hun vak. Het succes van de schoktherapieën, ondanks de aanzienlijke risico’s die ze inhielden voor de patiënten, hielp de psychiaters ook om steeds drastischer vormen van medisch ingrijpen toe te passen, waaronder lobotomie.
De clinicus-historicus Joel Braslow stelt dat vanaf de malariatherapie tot aan de lobotomie, fysische psychiatrische therapieën “steeds dichter bij het inwendige van de hersenen komen”, waarbij dit orgaan steeds meer “centraal komt te staan als bron van ziekte en plaats van genezing”. Voor Roy Porter, ooit de doyen van de medische geschiedenis, zijn de vaak gewelddadige en invasieve psychiatrische interventies die in de jaren ’30 en ’40 werden ontwikkeld, een indicatie van zowel de goedbedoelde wens van psychiaters om een medische manier te vinden om het lijden te verlichten van het grote aantal patiënten dat toen in psychiatrische ziekenhuizen verbleef, als van het relatieve gebrek aan sociale macht van diezelfde patiënten om zich te verzetten tegen de steeds radicalere en zelfs roekeloze interventies van de psychiatrische artsen. Veel artsen, patiënten en familieleden uit die tijd geloofden dat ondanks de mogelijk catastrofale gevolgen, de resultaten van lobotomie in veel gevallen schijnbaar positief waren, of althans als zodanig werden beschouwd wanneer ze werden afgezet tegen het schijnbare alternatief van langdurige opname in een inrichting. Lobotomie is altijd controversieel geweest, maar gedurende een periode van de medische mainstream werd het zelfs bejubeld en beschouwd als een legitieme laatste redmiddel voor categorieën patiënten die anders als hopeloos werden beschouwd. Vandaag de dag is lobotomie een geringschattende procedure geworden, een bijwoord voor medische barbaarsheid en een exemplarisch voorbeeld van het medisch vertrappen van de rechten van patiënten.
Vroege psychochirurgieEdit
Vóór de jaren dertig van de vorige eeuw hadden individuele artsen al sporadisch geëxperimenteerd met nieuwe chirurgische ingrepen in de hersenen van krankzinnig geachte mensen. Met name in 1888 begon de Zwitserse psychiater Gottlieb Burckhardt met wat algemeen wordt beschouwd als de eerste systematische poging tot moderne psychochirurgie. Hij opereerde zes chronische patiënten in het Zwitserse Préfargier Asylum en verwijderde delen van hun hersenschors. Burckhardt’s beslissing om te opereren werd ingegeven door drie opvattingen over de aard van geestelijke ziekten en hun relatie tot de hersenen. Ten eerste, de overtuiging dat geestelijke ziekten organisch van aard waren en een onderliggende hersenpathologie weerspiegelden; ten tweede, dat het zenuwstelsel georganiseerd was volgens een associatief model dat bestond uit een input of afferent systeem (een zintuiglijk centrum), een verbindend systeem waar informatieverwerking plaatsvond (een associatief centrum), en een output of efferent systeem (een motorisch centrum); en, tenslotte, een modulaire opvatting van de hersenen waarbij afzonderlijke geestelijke vermogens verbonden waren met specifieke gebieden in de hersenen. Burckhardt’s hypothese was dat door opzettelijk letsel aan te brengen in gebieden van de hersenen die geïdentificeerd werden als associatie centra, een transformatie in gedrag zou kunnen ontstaan. Volgens zijn model zouden geesteszieken “prikkelingen van abnormale kwaliteit, kwantiteit en intensiteit” ervaren in de zintuiglijke gebieden van de hersenen en deze abnormale prikkeling zou dan worden doorgegeven aan de motorische gebieden, waardoor mentale pathologie zou ontstaan. Hij redeneerde echter dat het verwijderen van materiaal uit één van de zintuiglijke of motorische zones aanleiding zou kunnen geven tot “ernstige functionele stoornissen”. In plaats daarvan hoopte hij, door zich te richten op de associatiecentra en een “greppel” te creëren rond het motorische gebied van de temporale kwab, hun communicatielijnen te doorbreken en zo zowel de mentale symptomen als de ervaring van mentale nood te verlichten.
Om de symptomen te verlichten van mensen met gewelddadige en hardnekkige aandoeningen in plaats van genezing te bewerkstelligen, begon Burckhardt in december 1888 met het opereren van patiënten, maar zowel zijn chirurgische methoden als zijn instrumenten waren ruw en de resultaten van de procedure waren op zijn best gemengd. Hij opereerde in totaal zes patiënten en, volgens zijn eigen beoordeling, ondervonden twee patiënten geen verandering, twee patiënten werden rustiger, één patiënt kreeg epileptische stuiptrekkingen en stierf een paar dagen na de operatie, en één patiënt verbeterde. Complicaties waren onder meer motorische zwakte, epilepsie, sensorische afasie en “woorddoofheid”. Hij claimde een succespercentage van 50% en presenteerde de resultaten op het Medisch Congres in Berlijn en publiceerde een rapport, maar zijn collega’s reageerden afwijzend en hij voerde geen verdere operaties uit.
In 1912 publiceerden twee in Sint-Petersburg gevestigde artsen, de vooraanstaande Russische neuroloog Vladimir Bekhterev en zijn jongere Estse collega, de neurochirurg Ludvig Puusepp, een overzichtsartikel van een reeks chirurgische ingrepen die op geesteszieken waren uitgevoerd. Hoewel ze deze pogingen over het algemeen gunstig beoordeelden, hadden ze in hun beschouwing van de psychochirurgie een niet aflatende minachting voor Burckhardt’s chirurgische experimenten van 1888 en vonden ze het buitengewoon dat een geschoolde arts zo’n ondeugdelijke procedure kon uitvoeren.
We hebben deze gegevens geciteerd om niet alleen aan te tonen hoe ongegrond, maar ook hoe gevaarlijk deze operaties waren. Wij kunnen niet verklaren hoe de auteur, die een diploma in de geneeskunde heeft behaald, het in zijn hoofd heeft kunnen halen deze operaties uit te voeren…
De auteurs hebben echter verzuimd te vermelden dat Puusepp in 1910 zelf operaties had uitgevoerd op de hersenen van drie geesteszieke patiënten, waarbij de cortex tussen de frontale en pariëtale kwabben werd doorgesneden. Hij had deze pogingen gestaakt vanwege de onbevredigende resultaten en deze ervaring heeft waarschijnlijk geleid tot de beschimping van Burckhardt in het artikel van 1912. Tegen 1937 was Puusepp, ondanks zijn eerdere kritiek op Burckhardt, er steeds meer van overtuigd dat psychochirurgie een geldige medische interventie kon zijn voor de geestelijk gestoorden. Aan het eind van de dertiger jaren werkte hij nauw samen met het neurochirurgische team van het Racconigi Ziekenhuis bij Turijn om dit ziekenhuis te vestigen als een vroeg en invloedrijk centrum voor de toepassing van leucotomie in Italië.
Ontwikkeling
Leucotomie werd voor het eerst ondernomen in 1935 onder leiding van de Portugese neuroloog (en uitvinder van de term psychochirurgie) António Egas Moniz. Moniz, die in het begin van de jaren dertig belangstelling kreeg voor psychiatrische aandoeningen en hun somatische behandeling, zag blijkbaar een nieuwe kans voor erkenning in de ontwikkeling van een chirurgische ingreep op de hersenen als behandeling voor geestesziekten.
Frontale kwabbenEdit
De inspiratiebron voor Moniz’s besluit om psychochirurgie te riskeren is vertroebeld door tegenstrijdige verklaringen over het onderwerp door Moniz en anderen, zowel contemporain als retrospectief. Het traditionele verhaal behandelt de vraag waarom Moniz zich op de frontale kwabben richtte door te verwijzen naar het werk van de Yale neurowetenschapper John Fulton en, het meest dramatisch, naar een presentatie die Fulton gaf samen met zijn junior collega Carlyle Jacobsen op het Tweede Internationale Congres van Neurologie gehouden in Londen in 1935. Fulton’s voornaamste onderzoeksgebied was de corticale functie van primaten en hij had Amerika’s eerste laboratorium voor neurofysiologie van primaten opgericht in Yale in het begin van de jaren 1930. Op het congres van 1935, in aanwezigheid van Moniz, stelden Fulton en Jacobsen twee chimpansees voor, Becky en Lucy genaamd, die frontale lobectomie hadden ondergaan en daarna veranderingen in gedrag en intellectuele functie hadden ondergaan. Volgens Fulton’s verslag van het congres legden zij uit dat beide dieren, en vooral Becky, de meer emotionele van de twee, vóór de operatie “frustratiegedrag” vertoonden – dat wil zeggen, driftbuien hadden waarbij zij over de grond rolden en poepten – als zij, wegens hun slechte prestaties in een reeks experimentele taken, niet werden beloond. Na de chirurgische verwijdering van hun frontale kwabben veranderde het gedrag van beide primaten aanmerkelijk en werd Becky zodanig getemperd dat Jacobsen blijkbaar verklaarde dat het was alsof zij was toegetreden tot een “gelukscultus”. Tijdens het vraag- en antwoordgedeelte van het artikel, zou Moniz Fulton hebben “laten schrikken” door te vragen of deze procedure zou kunnen worden uitgebreid tot menselijke proefpersonen die aan geestesziekten leden. Fulton verklaarde dat hij antwoordde dat het in theorie weliswaar mogelijk was, maar dat het zeker een “te formidabele” ingreep was om op mensen toe te passen.
Dat Moniz slechts drie maanden na het congres met zijn experimenten met leucotomie begon, heeft de klaarblijkelijke oorzaak-gevolgrelatie tussen de presentatie van Fulton en Jacobsen en het besluit van de Portugese neuroloog om de frontale kwabben te opereren, versterkt. Als auteur van dit verslag kon Fulton, van wie soms wordt beweerd dat hij de vader van de lobotomie was, later vastleggen dat de techniek zijn ware oorsprong vond in zijn laboratorium. De neuroloog Stanley Cobb van Harvard onderschreef deze versie van de gebeurtenissen en merkte in 1949 tijdens zijn presidentiële toespraak tot de American Neurological Association op dat “zelden in de geschiedenis van de geneeskunde een observatie in een laboratorium zo snel en dramatisch is omgezet in een therapeutische procedure”. Fulton’s verslag, dat tien jaar na de beschreven gebeurtenissen werd geschreven, wordt echter niet bevestigd door de historische gegevens en vertoont weinig gelijkenis met een eerder ongepubliceerd verslag dat hij over het congres schreef. In dit eerdere relaas maakte hij melding van een incidentele, privé- uitwisseling met Moniz, maar het is waarschijnlijk dat de officiële versie van hun openbare gesprek die hij verkondigde ongefundeerd is. In feite verklaarde Moniz dat hij de operatie had bedacht enige tijd voor zijn reis naar Londen in 1935, nadat hij zijn junior collega, de jonge neurochirurg Pedro Almeida Lima, al in 1933 in vertrouwen op de hoogte had gebracht van zijn psychochirurgische idee. Het traditionele verslag overdrijft het belang van Fulton en Jacobsen voor Moniz’s beslissing om frontale kwab chirurgie te beginnen, en laat het feit weg dat een gedetailleerd neurologisch onderzoek dat in deze tijd opkwam, Moniz en andere neurologen en neurochirurgen suggereerde dat chirurgie van dit deel van de hersenen aanzienlijke persoonlijkheidsveranderingen bij geesteszieken zou kunnen opleveren.
Aangezien de frontale kwabben al sinds het einde van de 19e eeuw het onderwerp waren van wetenschappelijk onderzoek en speculatie, is de bijdrage van Fulton, hoewel deze als bron van intellectuele ondersteuning kan hebben gefungeerd, op zichzelf onnodig en ontoereikend als verklaring voor Moniz’s besluit om dit deel van de hersenen te opereren. In het kader van een evolutionair en hiërarchisch model van de hersenontwikkeling werd verondersteld dat de gebieden die met een recentere ontwikkeling in verband werden gebracht, zoals de hersenen van zoogdieren en vooral de frontale kwabben, verantwoordelijk waren voor complexere cognitieve functies. Deze theoretische formulering vond echter weinig steun in het laboratorium, aangezien in 19e-eeuwse experimenten geen significante verandering in het gedrag van dieren werd gevonden na chirurgische verwijdering of elektrische stimulatie van de frontale kwabben. Dit beeld van de zogenaamde “stille kwab” veranderde in de periode na de Eerste Wereldoorlog met de productie van klinische rapporten van ex-militairen die hersentrauma’s hadden opgelopen. De verfijning van neurochirurgische technieken vergemakkelijkte ook steeds meer pogingen om hersentumoren te verwijderen, focale epilepsie bij mensen te behandelen en leidde tot nauwkeuriger experimentele neurochirurgie bij dierstudies. Er werden gevallen gemeld waarin psychische symptomen werden verlicht na de chirurgische verwijdering van ziek of beschadigd hersenweefsel. De opeenstapeling van medische casestudies over gedragsveranderingen na beschadiging van de frontale kwabben leidde tot de formulering van het begrip Witzelsucht, waarmee een neurologische aandoening werd aangeduid die werd gekenmerkt door een zekere hilariteit en kinderlijkheid bij de getroffenen. Het beeld van de werking van de frontale kwab dat uit deze studies naar voren kwam werd gecompliceerd door de observatie dat neurologische stoornissen die samenhangen met beschadiging van één kwab gecompenseerd zouden kunnen worden als de andere kwab intact bleef. In 1922 publiceerde de Italiaanse neuroloog Leonardo Bianchi een gedetailleerd verslag over de resultaten van bilaterale lobectomie bij dieren, dat de bewering ondersteunde dat de frontale kwabben zowel integraal waren voor de intellectuele functie als dat hun verwijdering leidde tot de desintegratie van de persoonlijkheid van de proefpersoon. Dit werk, hoewel invloedrijk, was niet zonder kritiek vanwege tekortkomingen in de experimentele opzet.
De eerste bilaterale lobectomie bij een mens werd uitgevoerd door de Amerikaanse neurochirurg Walter Dandy in 1930. De neuroloog Richard Brickner bracht in 1932 verslag uit over dit geval en vertelde dat de ontvanger, bekend als “Patiënt A”, weliswaar een vermindering van het affect ervoer, maar geen duidelijke vermindering van de intellectuele functie had ondervonden en, althans voor de toevallige waarnemer, volkomen normaal leek. Brickner concludeerde uit dit bewijs dat “de frontale kwabben geen ‘centra’ voor het intellect zijn”. Deze klinische resultaten werden herhaald in een soortgelijke operatie die in 1934 werd uitgevoerd door de neurochirurg Roy Glenwood Spurling en waarvan verslag werd gedaan door de neuropsychiater Spafford Ackerly. Tegen het midden van de jaren dertig bereikte de belangstelling voor de functie van de frontale kwabben een hoogtepunt. Dit werd weerspiegeld in het neurologisch congres van 1935 in Londen, dat als onderdeel van zijn beraadslagingen, “een opmerkelijk symposium … over de functies van de frontale kwabben” organiseerde. Het panel werd voorgezeten door Henri Claude, een Franse neuropsychiater, die aan het begin van de zitting een overzicht gaf van de stand van het onderzoek naar de frontale kwabben en concludeerde dat “wijziging van de frontale kwabben de persoonlijkheid van proefpersonen ingrijpend wijzigt”. Dit parallelle symposium bevatte talrijke artikelen van neurologen, neurochirurgen en psychologen, waaronder een artikel van Brickner, dat grote indruk op Moniz maakte en waarin het geval van “Patiënt A” opnieuw werd behandeld. Het artikel van Fulton en Jacobsen, dat in een andere zitting van de conferentie over experimentele fysiologie werd gepresenteerd, was opmerkelijk omdat het dierlijke en menselijke studies over de functie van de frontale kwabben met elkaar in verband bracht. Op het moment van het congres in 1935 had Moniz dus de beschikking over een toenemend aantal onderzoeken over de rol van de frontale kwabben die veel verder gingen dan de waarnemingen van Fulton en Jacobsen.
Ook was Moniz niet de enige arts in de jaren 1930 die procedures overwoog die rechtstreeks op de frontale kwabben waren gericht. Hoewel ze uiteindelijk hersenchirurgie afwezen omdat het te veel risico’s met zich meebracht, hadden artsen en neurologen zoals William Mayo, Thierry de Martel, Richard Brickner, en Leo Davidoff, vóór 1935, het voorstel overwogen. Geïnspireerd door Julius Wagner-Jauregg’s ontwikkeling van malariatherapie voor de behandeling van algemene parese bij krankzinnigen, meldde de Franse arts Maurice Ducosté in 1932 dat hij 5 ml malariabloed rechtstreeks in de frontale kwabben van meer dan 100 paretische patiënten had geïnjecteerd via gaten die in de schedel waren geboord. Hij beweerde dat de geïnjecteerde paretici tekenen vertoonden van “onbetwistbare geestelijke en lichamelijke verbetering” en dat de resultaten voor psychotische patiënten die de procedure ondergingen ook “bemoedigend” waren. De experimentele injectie van koortsopwekkend malaria bloed in de frontale kwabben werd ook herhaald in de jaren 1930 in het werk van Ettore Mariotti en M. Sciutti in Italië en Ferdière Coulloudon in Frankrijk. In Zwitserland, bijna gelijktijdig met het begin van het leucotomieprogramma van Moniz, had de neurochirurg François Ody de gehele rechter frontale kwab van een catatonische schizofrene patiënt verwijderd. In Roemenië werd de procedure van Ody overgenomen door Dimitri Bagdasar en Constantinesco, werkzaam in het Centraal Ziekenhuis in Boekarest. Ody, die het publiceren van zijn eigen resultaten een aantal jaren uitstelde, berispte Moniz later omdat hij beweerde patiënten te hebben genezen door leucotomie zonder te wachten om vast te stellen of er een “blijvende remissie” was geweest.
Neurologisch modelEdit
De theoretische onderbouwing van Moniz’ psychochirurgie was grotendeels gelijk aan die van de negentiende-eeuw die Burckhardt had geïnformeerd over zijn beslissing om materie uit de hersenen van zijn patiënten te verwijderen. Hoewel Moniz in zijn latere geschriften verwees naar zowel de neurontheorie van Ramón y Cajal als de geconditioneerde reflex van Ivan Pavlov, interpreteerde hij in essentie dit nieuwe neurologische onderzoek eenvoudigweg in termen van de oude psychologische theorie van het associationisme. Hij verschilde echter aanzienlijk van Burckhardt in die zin dat hij niet dacht dat er een organische pathologie was in de hersenen van geesteszieken, maar eerder dat hun neurale paden gevangen zaten in vaste en destructieve circuits die leidden tot “overheersende, obsessieve ideeën”. Zoals Moniz in 1936 schreef:
mentale stoornissen moeten … een relatie hebben met de vorming van cellulo-connectieve groeperingen, die min of meer gefixeerd raken. De cellulaire lichamen kunnen volkomen normaal blijven, hun cilinders zullen geen anatomische veranderingen ondergaan; maar hun meervoudige verbanden, die bij normale mensen zeer variabel zijn, kunnen min of meer vaste vormen aannemen, die in verband staan met hardnekkige ideeën en deliria in bepaalde morbide psychische toestanden.
Voor Moniz was het “om deze patiënten te genezen” noodzakelijk om “de min of meer vaste arrangementen van cellulaire verbindingen die in de hersenen bestaan, en met name die welke verband houden met de frontale kwabben, te vernietigen”, waardoor hun vaste pathologische hersencircuits zouden worden verwijderd. Moniz geloofde dat de hersenen zich functioneel aan een dergelijk letsel zouden aanpassen. In tegenstelling tot het standpunt van Burckhardt, was het niet te ontkrachten volgens de kennis en technologie van die tijd, omdat de afwezigheid van een bekende correlatie tussen fysieke hersenpathologie en geestesziekte zijn stelling niet kon ontkrachten.
Eerste leucotomieënEdit
Egas Moniz (1937)
Op 12 november 1935 begon Moniz in het Ziekenhuis Santa Marta in Lissabon met de eerste van een reeks operaties aan de hersenen van geesteszieken. De eerste patiënten die voor de operatie werden geselecteerd, waren afkomstig van de medisch directeur van het psychiatrisch ziekenhuis Miguel Bombarda in Lissabon, José de Matos Sobral Cid. Omdat Moniz niet was opgeleid in neurochirurgie en zijn handen verlamd waren door jicht, werd de ingreep onder algehele verdoving uitgevoerd door Pedro Almeida Lima, die Moniz eerder had bijgestaan bij zijn onderzoek naar cerebrale angiografie. Het was de bedoeling enkele van de lange vezels te verwijderen die de frontale kwabben met andere belangrijke hersencentra verbonden. Daartoe werd besloten dat Lima een trephine zou maken in de zijkant van de schedel en vervolgens ethanol zou injecteren in de “subcorticale witte stof van het prefrontale gebied” om de verbindende vezels, of associatie tracten, te vernietigen en wat Moniz een “frontale barrière” noemde, te creëren. Nadat de eerste operatie was voltooid, beschouwde Moniz deze als een succes en, vaststellend dat de depressie van de patiënte was verlicht, verklaarde hij haar “genezen”, hoewel zij in feite nooit uit het psychiatrisch ziekenhuis werd ontslagen. Moniz en Lima gingen door met deze methode van het inspuiten van alcohol in de frontale kwabben bij de volgende zeven patiënten, maar nadat zij sommige patiënten herhaaldelijk hadden moeten inspuiten om een volgens hen gunstig resultaat te bereiken, veranderden zij de wijze waarop zij de frontale kwabben doorsneden. Voor de negende patiënt introduceerden zij een chirurgisch instrument, leucotome genaamd; dit was een canule van 11 centimeter lang en 2 centimeter in diameter. Het had een intrekbare draadlus aan één eind die, wanneer gedraaid, een cirkelvormige laesie met een diameter van 1 centimeter in de witte stof van de frontale kwab veroorzaakte. Typisch werden zes laesies gesneden in elke kwab, maar als ze niet tevreden waren met de resultaten, kon Lima meerdere procedures uitvoeren, die elk meerdere laesies produceerden in de linker en rechter frontale kwabben.
Tegen het einde van deze eerste reeks leucotomieën in februari 1936, hadden Moniz en Lima twintig patiënten geopereerd met een gemiddelde periode van een week tussen elke procedure; Moniz publiceerde zijn bevindingen met grote haast in maart van hetzelfde jaar. De patiënten waren tussen 27 en 62 jaar oud; twaalf waren vrouwen en acht mannen. Bij negen van de patiënten werd een depressie vastgesteld, bij zes een schizofrenie, bij twee een paniekstoornis en bij één een manie, katatonie en manisch-depressiviteit, met als meest opvallende symptomen angst en agitatie. De duur van de ziekte vóór de procedure varieerde van slechts vier weken tot maar liefst 22 jaar, hoewel op vier na alle patiënten ten minste één jaar ziek waren geweest. De patiënten werden gewoonlijk geopereerd op de dag dat zij in de kliniek van Moniz aankwamen en werden binnen tien dagen teruggebracht naar het psychiatrisch ziekenhuis Miguel Bombarda. Een postoperatieve evaluatie vond plaats tussen één en tien weken na de operatie. Complicaties werden waargenomen bij elk van de leucotomie patiënten en omvatten: “Verhoogde temperatuur, braken, blaas en darm incontinentie, diarree, en oculaire aandoeningen zoals ptosis en nystagmus, evenals psychologische effecten zoals apathie, akinesie, lethargie, tijds- en plaatselijke desoriëntatie, kleptomanie, en abnormale hongergevoelens”. Moniz beweerde dat deze effecten van voorbijgaande aard waren en volgens zijn gepubliceerde beoordeling was het resultaat voor deze eerste twintig patiënten dat 35%, oftewel zeven gevallen, aanzienlijk verbeterde, nog eens 35% enigszins verbeterde en de resterende 30% (zes gevallen) onveranderd bleef. Er waren geen sterfgevallen en hij was niet van mening dat er patiënten waren die na de leucotomie waren verslechterd.