Discussie
Apophyseale avulsieletsels van de heup en het bekken zijn de laatste decennia in prevalentie toegenomen omdat meer kinderen en adolescenten deelnemen aan atletische activiteiten. Apophyseale avulsies zijn verantwoordelijk voor 10% tot 24% van de atletiekletsels bij kinderen. De meest betrokken activiteiten zijn voetbal, tennis, schermen, atletiek en langlaufen, maar ook ballet. Soortgelijke blessures komen ook voor bij honkbal, gymnastiek en cheerleading in de VS. In Europa is voetbal de meest frequente sport die bekkenvlieswonden oplevert, maar tennis is een steeds grotere bron van soortgelijke verwondingen geworden. Net als voetbal vereist ook tennis een groot bereik van herhaalde en soms explosieve bewegingen in alle richtingen.
De leeftijd van de patiënt is de belangrijkste factor die bepaalt waar de breuk in de keten van bot, pees en spier optreedt. Bij een jonge volwassene betreft de storing meestal de myotendineuze verbinding. Bij een oudere volwassene richt de storing zich meestal op de pees, die vaak verzwakt is door tendinose. Bij kinderen en adolescenten tenslotte is de zwakke schakel de physis, vooral in tijden van groeiversnelling
Een apofyse bij een kind of adolescent is een secundair centrum van ossificatie dat bijdraagt tot de vorm of grootte van een bot, maar niet tot de lengte ervan. Een apofyse is met zijn ouderbot verbonden door een physis. Een apofyse wordt ook wel een “tractie-epifyse” genoemd, omdat spieren of pezen er aan vastzitten.
Het gebruikelijke mechanisme van acute apophyseale avulsie bij kinderen of adolescenten is een acuut indirect letsel waarbij plotselinge krachtige concentrische of excentrische spiercontracties de apophyse (ter hoogte van het groeikraakbeen) aantrekken in plaats van de corresponderende pezen of spieren, die zeer sterk zijn . Derhalve zijn acute apophyseale avulsies meestal contactloze letsels en presenteren zij zich meestal met ernstige en goed gelokaliseerde pijn. Andere minder vaak voorkomende mechanismen zijn directe contactletsels. Tenslotte zijn ook extreme passieve rek en chronisch herhaald microtrauma betrokken bij de ontwikkeling van apophyseus avulsies.
De meeste apofyseale rupturen of avulsies van het bekkengebied (figuur 4) treden op ter hoogte van de anterieure superieure iliacale wervelkolom (de oorsprong van de sartorius en sommige vezels van de tensor fascia lata), anterieure inferieure iliacale wervelkolom (de oorsprong van de rechte kop van de rectus femoris), ischiatische tuberositeit (de oorsprong van de hamstrings die de semitendineuze, semimembraneuze en lange kop van de biceps femoris-spieren omvatten), de pubic synthese (de oorsprong van de adductor brevis, adductor longus en de gracilis) en de trochanter miner (insertie van de iliopsoas) . Avulsiefracturen van de apofyse van de crista iliaca zijn veel zeldzamer en vertegenwoordigen slechts 2% van alle bekkenfracturen; zij komen typisch voor bij mannen (geslachtsverhouding 15:1) in de leeftijd van 11-25 jaar
Schema van de meest frequente plaatsen van avulsiefracturen van de apofyse van het bekken. a = crista iliaca (inserties van de buikspieren, de tensor van fascia lata en van de gluteus medius); b = anterieure superieure iliacale wervelkolom (insertie van sartorius); c = anterieure inferieure iliacale wervelkolom (insertie van rectus femoris); d = superieure hoek van de symfyse van het schaambeen (aanhechting van de rectus abdominis); e = tuberositis ischialis (aanhechting van de hamstrings = semitendineuze, semimembraneuze en lange kop van de biceps femoris-spieren); f = trochanter minoris (aanhechting van de iliopsoas-spier).
De apofyse van de crista iliaca blijft kraakbenig tot in de adolescentie. Gedurende deze periode kunnen röntgenfoto’s als negatief worden geïnterpreteerd. De ossificatiecentra verschijnen gewoonlijk het eerst langs het anterolaterale aspect van de crista iliaca, op de leeftijd van ongeveer 13-15 jaar. De verbening gaat verder in posteromediale richting naar de posterieure iliacale wervelkolom. De vergroeiing van de verbeende apofyse met het iliacale bot begint rond de leeftijd van 15 jaar, maar kan nog tot de leeftijd van 25 jaar optreden.
De iliacale apofysen dienen als insertieplaats van de drie laterale buikspieren, bestaande uit de dwarse buikspier en de interne en externe obliques-spieren. Een breuk kan ontstaan als gevolg van een verhoogde spanning over het groeikraakbeen van de apofyse door een plotselinge laterale flexiecontractie en/of draaibeweging van de laterale buikspieren die de antagonistische werking van vooral de gluteus medius en de tensor fascia lata tegenwerkt.
De meest gemelde mechanismen bij avulsiefracturen van het bekken zijn schoppen (19,7%) en rennen (40,9%). In ons geval werd de avulsie veroorzaakt door schoppen tijdens zaalvoetbal.
De biomechanica van het schoppen bij voetbal laat zien dat de voorwaartse beweging van het schoppende been (het rechterbeen bij onze rechtshandige speler) wordt geïnitieerd door rotatie van het bekken rond het standbeen (het linkerbeen van onze patiënt) en door het naar voren brengen van het bovenbeen van het schoppende been. De rotatie van het bekken is groter voor de snellere trap dan voor de langzamere trap. Onze patiënt, die een rechtshandige zaalvoetballer was, legde uit dat hij de bal snel had getrapt met zijn dominante rechterbeen in een scherpe hoek naar links, zodat hij zijn bekken ver naar links moest draaien met behoud van de bovenlichaamszijde naar rechts (Figuur 4). Deze beweging wordt bij voorkeur geassisteerd door de linker externe schuine arm. De plotselinge contractie van de linker externe oblique trekt waarschijnlijk de apofyse van de linker iliacale kam. De linker interne oblique en de transversus abdominis steken ook in de crista iliaca en dragen waarschijnlijk bij tot het letsel. Na avulsie is de apofyse waarschijnlijk lateraal en inferior verplaatst, zoals duidelijk aangetoond op de 3D aanzichten door de antagonistische tractie van de m. gluteus medius maar slechts van de m. tensor fascia lata . Bij tennis kan de plotselinge contractie van de buikspieren veroorzaakt door een gewelddadige rotatie van de romp tijdens power-serves en grondslagen tot hetzelfde letsel leiden.
Wanneer avulsie optreedt hebben de meeste patiënten een acuut knallend gevoel dat onmiddellijk gepaard gaat met acute pijn. Bij lichamelijk onderzoek worden gevoeligheid boven de crista iliaca, plaatselijke zwelling en een positieve Trendelenburg gang ten gevolge van pijn en spierspasmen gevonden. De meeste patiënten zijn niet in staat om te lopen of gewicht te dragen.
Hoewel hij asymptomatisch was vóór het acute letsel is het meer dan waarschijnlijk dat chronische mechanische spanning van de iliacale apofyse voorafgegaan was aan de acute avulsie bij onze patiënt. Hypertrofie en sclerose van het iliacale bot aan de basis van de physis waren duidelijk zichtbaar op axiale CT-doorsneden die deze chronische mechanische overbelasting illustreerden.
Plain radiograph is the initial and frequently the only imaging evaluation performed in acute traumatic avulsion. Sonografie, MRI en CT zijn gebruikt om acute apophyseale letsels van het bekken te evalueren of om vals-negatieve of ambigue gevallen aan te vullen. Chronisch stressletsel – in het bijzonder van de crista iliaca – is ook geëvalueerd met scintigrafie en meer recent met MRI.
Omwille van de meestal jonge leeftijd van de gewonde patiënten moet maximale stralingsbescherming gegarandeerd worden. Daarom moet sterk de voorkeur worden gegeven aan echografie of MRI boven CT. Desondanks blijft CT de beste methode om minimale verplaatsing van avulsieve verbeende apofyse te detecteren. Het is ook de modaliteit bij uitstek om optimale 3D beelden van botstructuren te verkrijgen. In dit geval werd de voorkeur gegeven aan CT met 3D reconstructies boven echografie vanwege de zeer sterke habitus van de patiënte.
Verplaatsing bij bekkenfracturen is over het algemeen minimaal vanwege de meervoudige spieraanhechtingen van zowel de romp als de benen. Daarom is een conservatieve behandeling meestal voldoende voor volledig herstel. Niet-verplaatste of minimaal apophyseale avulsies van het bekken worden gewoonlijk behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, aanpassing van de activiteit en revalidatie. Na het verdwijnen van de klinische symptomen, wat gewoonlijk 4 tot 6 weken duurt, kan de patiënt geleidelijk weer aan sport gaan doen. Chirurgie wordt alleen overwogen bij recente apofyseale avulsiefracturen met een verplaatsing van meer dan 3 cm of als de fragmenten de zenuw- of vaattoevoer belemmeren.