MIS-auteurs: Eli Robins, MD Candidate 2017, Danielle Walsh MD
Overzicht:
Chylothorax is een aandoening die wordt gekenmerkt door ophoping van chyle in de pleurale ruimte. In de meeste gevallen is dit te wijten aan een verstoring van de thoracale ductus of een van zijn zijrivieren door chirurgische manipulatie, aangeboren afwijkingen of maligniteit. Zonder medisch ingrijpen kan deze ongewone vorm van pleurale effusie leiden tot een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit als gevolg van het verlies van essentiële vetten, eiwitten, elektrolyten en t-lymfocyten. Tot op heden zijn verschillende benaderingen voor de behandeling van chylothorax voorgesteld, maar de optimale behandeling, namelijk de timing van chirurgisch ingrijpen, blijft ter discussie staan.
Chylothorax treft alle patiëntenpopulaties en heeft verschillende etiologieën. Er bestaan meerdere classificatiesystemen. Traditioneel worden gevallen van chylothorax echter geclassificeerd als aangeboren, traumatisch, neoplastisch, of diversen. 1 Trauma wordt verder onderverdeeld in Iatrogene en Niet-Iatrogene oorzaken. Hoewel de prevalentie varieert met de leeftijd, zijn trauma’s en neoplasma’s verantwoordelijk voor de meerderheid van de gevallen. 2,3
Bij pasgeborenen is congenitale chylothorax de meest voorkomende vorm van pleurale effusie, bij 1 op de 7000 geboorten. 4 Deze gevallen zijn grotendeels geassocieerd met genetische syndromen, waaronder het syndroom van Noonan, Turners syndroom en Trisomie 21. 4 Andere oorzaken zijn aangeboren afwijkingen van de thoracale ductus, zoals afwezigheid of atresie, trauma bij de geboorte, en spontane idiopathische vorming. 5 Congenitale chylothorax bij pasgeborenen is een veel voorkomende manifestatie van hydrops fetalis en pulmonale hypoplasie bij de geboorte als gevolg van een verminderde veneuze terugvoer en eiwitverlies. 6 In deze gevallen zijn zowel prenatale interventie als postnatale zorg heilzaam gebleken. 6 Bij kinderen wordt congenitale chylothorax ook toegeschreven aan een misvorming van de thoracale ducten en een verhoogde veneuze druk na de geboorte. 1 Bij aangeboren afwijkingen zoals pulmonale lymfangiomatose en lymfangiectasie kunnen patiënten zich pas jaren later met symptomen presenteren. 7 De meest voorkomende oorzaak van chylothorax bij kinderen is echter een chirurgische perforatie van de thoracale ductus of tributaris tijdens cardiothoracale chirurgie. 7
Bij volwassenen zijn trauma en maligniteit, met name lymfeklierkanker, verantwoordelijk voor de meerderheid van de chylothoraxgevallen. Rapporten suggereren dat tot 50% van alle volwassen chylothorax patiënten kanker hebben, waarvan 70% lymfomen zijn. 1,7,8 Iatrogene etiologie bij zowel adolescenten als volwassenen komt voornamelijk voor als gevolg van de aanzienlijke anatomische variatie geassocieerd met de thoracale ductus. 9,10 De incidentie van deze chirurgische complicaties is echter nog steeds laag met een incidentie van 0,5-4% na slokdarm- en cardiothoracale operaties. 11,12
Verschillende factoren dragen bij aan de behandeling van chylothorax, maar de zorg begint op een vergelijkbare manier, ongeacht de etiologie. Zodra de chylothorax is geïdentificeerd door middel van lipoproteïne analyse, wordt de behandeling afhankelijk van eerdere gezondheidstoestand, lokalisatie van de afscheiding, en de snelheid van chyle verlies. De beoordeling van deze factoren leidt tot drie beheersopties: 1) Behandeling van eerdere gezondheidsproblemen zoals maligniteit of ziekte, 2) Conservatief beheer, of 3) Procedurele interventie. 13 Hoewel er verschillende behandelingsopties beschikbaar zijn, zijn de beheersstrategieën niet duidelijk vastgesteld, met name wat betreft de timing van agressieve interventie. 2,3,13,14
Diagnose:
De thoracale ductus begint bij T12, waar hij opstijgt vanuit de cisternae chili in het retroperitoneum. Hij blijft rechts van de middellijn georiënteerd tot hij ongeveer T6 bereikt, waar hij het wervellichaam kruist. Boven T6 vervolgt de thoracale ductus zijn klim tot hij uiteindelijk anastomoseert met de linker subclavische vene. Het traject geeft diagnostische informatie, vooral in het geval van een unilaterale perforatie. Patiënten die zich presenteren met een rechtszijdige pleurale effusie hebben meestal een perforatie inferieur aan T6 aan de rechterzijde, terwijl linkszijdige effusies meestal wijzen op een superieur lek. Laesies kunnen ook bilateraal voorkomen, wat de behandelingsmogelijkheden kan beïnvloeden vanwege het grote volume dat er gewoonlijk mee gepaard gaat.
De diagnose van chylothorax is uniform, ongeacht de etiologie. Klinisch presenteren symptomatische patiënten zich analoog aan andere pleurale effusies met ademnood en dyspneu als voornaamste klachten. 15 Het beoordelen van een trauma kan een bijzondere uitdaging zijn, omdat gevallen tot 10 dagen na het letsel asymptomatisch kunnen zijn. 2 Iatrogene vertraging wordt toegeschreven aan beperkte voedselinname, ontsteking en medicijngebruik na de operatie. Als de diagnose wordt gemist of geruime tijd wordt uitgesteld, kunnen chronische gevallen zich presenteren met aanzienlijke gezondheidsproblemen, waaronder ondervoeding, ademhalingsmoeilijkheden, metabole acidose en een aangetaste immunologische status. 2 Voor een definitieve diagnose moet pleuravocht worden afgetapt en geanalyseerd.
Er zijn verschillende analysemethoden, maar het testen van het vocht op de aanwezigheid van chylomicronen is de gouden standaard. Dit wordt getest door lipoproteïneanalyse of cytologische kleuring met behulp van Soedan III. 3 Indien geen lipoproteïneanalyse beschikbaar is, worden triglyceriden- en cholesterolgehalten geanalyseerd. De pleurale inhoud wordt als cholisch beschouwd als het triglyceridengehalte >110mg/dL en het cholesterolgehalte <200mg/dL bedraagt. 16 Wanneer het triglyceridengehalte < 50 mg/dL is, is er slechts 5% kans dat de effusie het gevolg is van chylothorax. 16 Als het triglyceridengehalte <50 mg/dL is, en het cholesterolgehalte >200 mg/dL, wordt de effusie geclassificeerd als een Pseudochylothorax, wat normaal gesproken wijst op een slecht geëvacueerde effusie die nu verrijkt is met cholesterol. 14 Tuberculose is verantwoordelijk voor meer dan 50% van deze pleurale effusies. 17
Lager prevalent zijn chylothorax gevallen met triglyceride niveaus <110 mg/dL. 18 Normaal lage triglyceride niveaus in chylothorax zijn indicatief voor vasten of ondervoeding, die respectievelijk gepaard kunnen gaan met iatrogene of chronische gevallen. 18 Hoewel het triglyceridengehalte nuttig kan zijn voor de diagnose, wijst de aanwezigheid van chylomicronen in pleuravocht altijd op chylothorax, waardoor dit het beste diagnostische hulpmiddel is. Als vloeistofanalyse niet beschikbaar is, is de meest indicatieve methode die klinische verdenking versterkt een verhoogde melkachtige output bij postprandiale pleurale drainage. 15
Behandeling:
Initiële behandeling bestaat uit het verlichten van de symptomen van dyspneu via thoracocentese en het vervangen van noodzakelijke voedingsstoffen. Vanwege het nutriëntengehalte van chyle is zorgvuldige controle noodzakelijk om te voorkomen dat omgekeerde hypovolemie, immunosuppressie en eiwit- en elektrolytenverlies optreden. 3 Behandeling zodra de patiënt is gestabiliseerd omvat het meten van de snelheid van chyleverlies en het gebied van de perforatie of blokkade. 19 Bij volwassenen met een niet-traumatische etiologie wordt een CT-scan geadviseerd om maligniteit uit te sluiten. 13 Als de CT maligniteit bevestigt, kunnen behandelingen zoals radiotherapie de chylothorax verlichten als de lymfangiomen zich in het mediastinum bevinden.20
Er zijn twee methoden die worden gebruikt om het lymfestelsel zichtbaar te maken, maar ze worden zelden uitgevoerd bij de diagnose van chylothorax. Lymfoscitigrafie bevestigt chylothorax met behulp van radioactief gelabeld albumine; maar de slechte resolutie maakt het visualiseren van de plaats van perforatie moeilijk. 21 Hoewel de procedure een grotere uitdaging vormt, is lymfangiografie vanwege de nauwkeurigheid nog steeds de gouden standaard. 21 Lymfangiografie heeft ook het extra voordeel dat het scerlosant en occlusief effect heeft op de thoracale ductus door het contrastmiddel lipiodol op oliebasis. 22,23 Hoewel doses >20ml pulmonale arteriële embolisatie kunnen veroorzaken, hebben kleinere hoeveelheden een succespercentage van 50-75% in het oplossen van chylothorax aangetoond. 24
Hoewel vroegere gezondheidstoestanden en de lokalisatie van het chylekkage belangrijk zijn, is het 24-uur chylevolume de belangrijkste factor in de keuze van een behandelingsplan. Studies hebben een directe correlatie aangetoond van een hoog chylekkage volume met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. 3
Conservatieve behandeling:
Nonchirurgische behandeling gaat meestal gepaard met initiële behandeling in een poging om de chylothorax op te lossen voorafgaand aan agressieve interventie. Als bij volwassenen de effusie-output <500ml drainage in de eerste 24 uur meet, wordt de chylothorax geclassificeerd als low output en wordt conservatieve behandeling voortgezet. 2 Studies hebben aangetoond dat de meeste gevallen van chylothorax met lage output goed reageren op conservatieve zorg. 25
De behandeling bestaat uit het nemen van maatregelen om het volume van de chyle te verminderen om de druk te verlichten en een natuurlijke sluiting van de perforatie mogelijk te maken. 2 Het volume van de chyle kan worden verminderd door toediening van middellangketenige triglyceriden (MCT). In tegenstelling tot triglyceriden met een lange keten worden MCT direct in het poortsysteem geabsorbeerd. 13 Deze therapie heeft bewezen tot 50% van de congenitale en traumatische chylothorax gevallen te verhelpen. 26 Als de chylestroom niet voldoende afneemt, kan TPN-toediening van MCT, terwijl de patiënt NPO is, de chylesecretie verder remmen. 27,28
Pharmacologisch heeft somatostatine bewezen zeer nuttig te zijn bij het verminderen van de productie van chyle door remming van de maagsecretie. 19,29 Studies suggereren dat somatostatine een succespercentage heeft van ongeveer 50% in pediatrische gevallen waar dieetbeperkingen alleen er niet in slagen de lekkage van cholesterol te remmen. 30 Een synthetisch analoog van somatostatine, octreotide, is gemeld als een veilig en effectief alternatief met betere resultaten. 31 Fujita et al toonden een toename van 40% aan in het aantal patiënten dat reageerde op conservatieve therapie wanneer dieetveranderingen en octreotide werden gecombineerd. Octreotide heeft verschillende voordelen ten opzichte van somatostatine, waaronder een langere halfwaardetijd, en subcutane en intraveneuze toediening. 32 Het sympathomimetische geneesmiddel Etilefrine is een ander farmacologisch middel waarvan is aangetoond dat het effectief is bij het beperken van chylothorax. 33 In tegenstelling tot Somatostatine en Octreotide induceert intraveneuze toediening van Etilefrine gladde spiercontractie rondom de thoracale ductus, waardoor de stroomsnelheid wordt beperkt. Een belangrijke bijwerking is helaas tachyfilaxis. 33 Fysiologisch kan, als chylothorax wordt herkend bij een beademde patiënt postoperatief, het gebruik van positieve expiratoire einddruk ook helpen om lekkage van de thoracale ductus te beperken. 34
In het algemeen moet bij volwassenen een agressieve behandeling worden overwogen wanneer de chylekkage >500ml bedraagt in de eerste 24 uur ondanks vasten, >1000 ml per dag gedurende 5 opeenvolgende dagen, of wanneer de chylekkage in de loop van 2 weken niet is afgenomen. 2 De meeste series die chylothorax bij kinderen beschrijven, suggereren een groter venster van 2-4 weken voordat operatief wordt ingegrepen, vanwege een succespercentage van 80% bij gebruik van conservatieve methoden. 7,35,36 Als de lekkage echter meer dan 100mg/kg lichaamsgewicht per dag bedraagt, moet een agressieve therapie worden besproken. 37 Integrale factoren voor het kiezen van de juiste agressieve behandeling zijn de leeftijd van de patiënt, de huidige medische omstandigheden en de visualisatie van de plaats van het lek.
Procedurele interventie:
Er zijn verschillende behandelingsopties beschikbaar als chylothorax niet meer oplost met conservatieve behandeling. Deze omvatten het gebruik van therapeutische middelen, minimaal invasieve procedures, en open chirurgie. Hoewel er verschillende behandelingsplannen zijn voorgesteld, is er momenteel geen consensus over wanneer agressief ingrijpen de conservatieve zorg moet vervangen. Verschillende studies beweren dat de timing van agressieve behandeling afhankelijk moet zijn van het geval, in het bijzonder met betrekking tot iatrogene etiologieën en neoplasma’s. 3,38,39
Procedures:
Percutane Thoracale Duct Embolisatie (TDE):
Percutane embolisatie van de thoracale ducten (TDE) is een zeldzaam, maar beproefd alternatief voor thoracoscopische behandeling van chylekkages. 40 Deze minimaal invasieve procedure maakt gebruik van lymfangiografie om de cisterna chili of thoracale duct katheterisatie en embolisatie te leiden. 19 TDE heeft een succespercentage van 70%, met een morbiditeit van minder dan 2% en geen geassocieerde mortaliteit. 41,42 Zeldzame geassocieerde problemen betreffen embolisatie van pulmonale arteriën door embolytische lijm, en chylous ascites. 43,44
De procedure verloopt in twee fasen 1) Visualisatie en 2) Canulatie /Embolisatie. Er worden verschillende technieken gebruikt om de thoracale ductus te visualiseren. Pedale lymfangiografie is de traditionele methode, maar de procedure kan technisch uitdagend zijn. 42 Recentelijk is gebleken dat methoden met echogeleide inguinale lymfangiografie technisch minder moeilijk zijn en de procedureduur verkort. 40,42 Uitdagingen bij deze procedure zijn echter het vinden van geschikte lymfeklieren en toegangsproblemen bij zwaarlijvige mensen. 42 Een retrograde transveneuze benadering is ook mogelijk, maar vormt een aanzienlijke uitdaging door de moeilijkheid om de katheter in het ostium van de thoracale ductus te lokaliseren en te plaatsen. 42 Als de lymfevaten te klein zijn of niet kunnen worden opgehelderd, kan het gebruik van een naaldonderbrekingstechniek de visualisatie van de bovenste retroperitoneale lymfevaten verbeteren.44
Proceduraal worden canulatie en embolisatie uitgevoerd met een transabdominale benadering vanaf de rechter interne schuine zijde om de aorta te vermijden. 42 Met een naald van 21 of 22 gauge onder een hoek van 30° wordt een “gun site” techniek gebruikt om toegang te krijgen tot de thoracale ductus. 42 Tot de embolieën behoren gedehydrateerde alcohol, fibrinelijm, Platinum coils of een combinatie daarvan, die via een microkatheter worden toegediend om het lek af te dichten. 19
Video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie en open thoracotomie:
Video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (VATS) kan worden gebruikt voor zowel thoracale duct ligatie als pleurodesis in chylothorax gevallen. Het is veiliger en kosteneffectiever gebleken bij de behandeling van chylothorax in vergelijking met open thoracotomie. 45 Om deze reden zijn sommigen van mening dat VATS voordelig kan zijn bij eerdere interventie in plaats van na weken van conservatieve zorg. 3,39,46 Dit wordt benadrukt in gevallen van iatrogene chylothorax na oesofagectomie, waar het sterftecijfer naar verluidt met 40% daalt wanneer chirurgisch wordt ingegrepen vóór conservatieve zorg. 3,39,46
Er zijn verschillende chirurgische benaderingen beschreven voor thoracale duct ligatie, afhankelijk van de etiologie en de locatie van het lek. Visualisatie van de thoracale ductus tijdens VATS of een open thoracotomie kan worden verbeterd door preoperatieve inname van room of melk, of injectie van 1% Evans Blue kleurstof in de dij. 47 De procedure wordt gewoonlijk uitgevoerd onder single lung beademing, en gebruikt traditioneel 3 poorten met positionering afhankelijk van de locatie van het lek. 48,49 In gevallen van bilaterale chylothorax wordt vaker chirurgisch ingegrepen vanwege het grotere volume dat ermee gepaard gaat. In rechtszijdige gevallen is de eerste poort bestemd voor een 30° scoop en wordt deze in de rechter 6e intercostale ruimte ingebracht. De tweede poort wordt in de rechter posterieure 8ste intercostale ruimte geplaatst voor dissectie, en de derde poort wordt in de anterieure-superieure axillaire lijn geplaatst voor retractie en instrumentatie van de long. 3
Als de thoracale duct niet zichtbaar is na pleurale resectie, heeft massale ligatie bewezen nuttig te zijn in het beheer van het probleem. 50 Procedureel houdt dit in dat de ruimte in het posterieure mediastinum wordt afgebonden nadat de aorta, de azygos ader en de slokdarm zijn geïdentificeerd. Door het uitgebreide netwerk van zijrivieren zal de totale lymfestroom niet worden beïnvloed, maar de chylothorax zou moeten verdwijnen. Traditioneel gebeurt de massale ligatie supradiaphramisch in de rechter pleurale ruimte met niet-resorbeerbare hechtingen. 3 De thoracale ductus blijft aan de rechterzijde tot T-6, daarom biedt ligatie ter hoogte van het diafragma het voordeel van het blokkeren van niet-herkende zijrivieren. 51 Bij slokdarm- en cardiothoracale operaties kan ligatie ook worden gebruikt als profylactische maatregel. 52
Reparatie met behulp van open thoracotomie is gewoonlijk een laatste redmiddel vanwege de hoge morbiditeit (38,8%) en mortaliteit (2,1%). 11
Pleurodesis:
Obliteratie van de pleurale ruimte (pleurodesis) is een effectieve behandeling gebleken voor chylothorax gevallen, vooral die met maligniteit en selecte pediatrische etiologieën. 7,38 Pleurodesis is ook een belangrijke keuze wanneer de plaats van het lek niet kan worden geïdentificeerd. 3 Procedureel kan het worden uitgevoerd in een niet-operatieve of operatieve setting met behulp van een van de verschillende farmacologische middelen. Deze middelen omvatten tetracycline, bleomycine, talk, of Betadine. Bij niet-operatieve toediening wordt de thoraxbuis van de patiënt gebruikt als toedieningspunt. 53 Bij operatieve pleurodesis wordt de pleurale ruimte chirurgisch binnengedrongen, waarna een scleroserend middel, zoals talkpoeder, rechtstreeks wordt toegediend. Het wordt gewoonlijk echter tijdens VATS uitgevoerd, en heeft succespercentages tot 95% met zeer beperkte morbiditeit aangetoond. 54 Bij neonatale patiënten wordt pleurodesis met OK-425 (Streptococcus Pyogenes) gebruikt om pulmonale hypoplasie te voorkomen en de ademhalingsfunctie bij de geboorte te verbeteren. 55 Contra-indicaties betreffen personen met cystische fibrose vanwege toekomstige problemen bij transplantatie. Vanwege het permanente karakter van deze procedure, is het meestal een secundaire optie voor TED en VATS bij gezonde personen.
Pleuroperitoneale shunting:
Pleuroperitoneale shunting is een procedure die wordt gebruikt voor de palliatieve behandeling van chylothorax bij patiënten bij wie pleurodesis, bestraling en chemotherapie gewoonlijk zijn mislukt. 56 Deze procedure is ook veilig en effectief gebleken bij de behandeling van persisterende infantiele chylothorax. 57 Pleuroperitoneale shunting wordt gebruikt voor alle vormen van pleurale effusie, maar bij chylothorax heeft het als bijkomend voordeel dat chyle die eerder in de pleurale ruimte verloren ging, gerecycled wordt. De shunt zorgt voor een eenrichtingsverbinding van de pleurale ruimte naar het abdominale peritoneum, en wordt geactiveerd door handmatig pompen. 58 Complicaties bij shunting zijn onder andere infectie en occlusie van de buis. Als de patiënt een recidiverende chylothorax of andere vormen van pleurale effusie heeft gehad, kan de plaats van de pleurale vloeistof de plaatsing en drainage van de shunt bemoeilijken. 58
Samenvattend:
Chylothorax is een zeldzame aandoening met verschillende etiologieën en behandelingsmogelijkheden. Het hoge succespercentage bij conservatieve behandeling maakt dat dit in de meeste gevallen de eerste optie is die de voorkeur verdient. Gelukkig zijn er, als de symptomen niet verdwijnen, verschillende agressieve alternatieven beschikbaar. Zowel niet-operatieve als operatieve behandelingen hebben het sterftecijfer van 50% dat zestig jaar geleden met chylothorax werd geassocieerd, aanzienlijk verminderd. Hoewel sommigen beweren dat de zorg van geval tot geval moet worden bekeken, zou een groot controle-onderzoek naar de optimale timing van chirurgisch ingrijpen de toekomstige morbiditeit en mortaliteit verder kunnen verlagen.
1. Sellke FW, Pedro J, Nido D, Swanson SJ. Sabiston and spencer’s surgery of the chest. Saunders; 2010.
2. Lee H, Gumpeni R, Jain M, Talwar A. Chylothorax: A review of current management strategies. J Resp Dis. 2008;29(8):325-333.
3. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(2):362-369. doi: S1010-7940(07)00418-6 .
4. Downie L, Sasi A, Malhotra A. Congenital chylothorax: Associations and neonatal outcomes. J Paediatr Child Health. 2014;50(3):234-238.
5. Van Aerde J, Campbell AN, Smyth JA, Lloyd D, Bryan MH. Spontane chylothorax bij pasgeborenen. American Journal of Diseases of Children. 1984;138(10):961-964.
6. Dendale J, Comet P, Amram D, Lesbros D. Prenatale diagnose van chylothorax. Arch Pediatr. 1999;6(8):867-871. doi: S0929693X00884821 .
7. Soto-Martinez M, Massie J. Chylothorax: Diagnosis and management in children. Paediatric respiratory reviews. 2009;10(4):199-207.
8. McWilliams A, Gabbay E. Chylothorax occurring 23 years post-irradiation: Literature review and management strategies. Respirology. 2000;5(3):301-303.
9. Pernis P. Variaties van de thoracale ductus. BMC chirurgie. 1949;26:806-809.
10. Phang K, Bowman M, Phillips A, Windsor J. Review of thoracic duct anatomical variations and clinical implications. Klinische Anatomie. 2014;27(4):637-644.
11. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, Trastek VF, Pairolero PC. Postoperatieve chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(5):1361-1366.
12. Chalret du Rieu M, Mabrut J. Behandeling van postoperatieve chylothorax. Tijdschrift voor Viscerale Chirurgie. 2011;148(5):e346-e352.
13. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: Aetiologie, diagnose en therapeutische opties. Respir Med. 2010;104(1):1-8.
14. Hillerdal G. Chylothorax en pseudochylothorax. Eur Respir J. 1997;10(5):1157-1162.
15. Doerr CH, Allen MS, Nichols III FC, Ryu JH. Etiologie van chylothorax bij 203 patiënten. . 2005;80(7):867-870.
16. Staats BA, Ellefson RD, Budahn LL, Dines DE, Prakash UB, Offord K. The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc. 1980;55(11):700-704.
17. Garcia-Zamalloa A, Ruiz-Irastorza G, Aguayo FJ, Gurrutxaga N. Pseudochylothorax: Report of 2 cases and review of the literature. Geneeskunde. 1999;78(3):200-207.
18. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels CE, Doerr CH, Decker PA, Ryu JH. Pleurale vloeistofkenmerken van chylothorax. . 2009;84(2):129-133.
19. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Role of interventional radiology in the management of chylothorax: A review of the current management of high output chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(3):599-607.
20. Johnson DW, Klazynski PT, Gordon WH, Russell DA. Mediastinal lymphangioma and chylothorax: The role of radiotherapy. Ann Thorac Surg. 1986;41(3):325-328.
21. Ohtsuka A, Inoue Y, Asano Y, Woodhams R, Shiomi K. Lymphoscintigraphy using dynamic imaging and SPECT/CT in chylothorax. Open Journal of Medical Imaging. 2013;3:86.
22. Kos S, Haueisen H, Lachmund U, Roeren T. Lymfangiografie: Vergeten hulpmiddel of rijzende ster in de diagnose en therapie van postoperatieve lymfevatlekkage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):968-973.
23. Matsumoto T, Yamagami T, Kato T, et al. De effectiviteit van lymfangiografie als behandelmethode voor diverse chylekkages. . 2014.
24. Guermazi A, Brice P, Hennequin C, Sarfati E. Lymfangiografie: Een oude techniek behoudt zijn nut 1. Radiographics. 2003;23(6):1541-1558.
25. Choo JC, Foley PT, Lyon SM. Percutaneous management of high-output chylothorax: Case reviews. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(4):828-832.
26. Alvarez JF, Kalache KD, Grauel EL. Management of spontaneous congenital chylothorax: Oral medium-chain triglycerides versus total parenteral nutrition. Am J Perinatol. 1999;16(08):0415-0420.
27. Ramos W, Faintuch J. Nutritional management of thoracic duct fistulas. Een vergelijkende studie van parenterale versus enterale voeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1986;10(5):519-521.
28. Robinson C. The management of chylothorax. Ann Thorac Surg. 1985;39(1):90-95.
29. Ulíbarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sánchez S. Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin. Lancet. 1990;336(8709):258-258. doi: 10.1016/0140-6736(90)91793-A.
30. Cannizzaro V, Frey B, Bernet-Buettiker V. De rol van somatostatine bij de behandeling van persisterende chylothorax bij kinderen. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(1):49-53. doi: S1010-7940(06)00310-1 .
31. Fujita T, Daiko H. Werkzaamheid en voorspeller van octreotide behandeling voor postoperatieve chylothorax na thoracale oesofagectomie. World J Surg. 2014:1-7.
32. Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, Lucas RJ, Bendick PJ. Octreotide in the treatment of thoracic duct injuries. Am Surg. 2000;66(12):1165-1167.
33. Guillem P, Papachristos I, Peillon C, Triboulet JP. Etilefrine use in the management of post-operative chyle leaks in thoracic surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(1):156-160. doi: 3/1/156 .
34. Kurtz TW, Hsu CH. Resolution of chylothorax after positive end-expiratory pressure ventilation. Archives of Surgery. 1980;115(1):73-74.
35. Panthongviriyakul C, Bines JE. Post-operatieve chylothorax bij kinderen: An evidence-based management algorithm. J Paediatr Child Health. 2008;44(12):716-721.
36. Milonakis M, Chatzis AC, Giannopoulos NM, et al. Etiology and management of chylothorax following pediatric heart surgery. J Card Surg. 2009;24(4):369-373.
37. Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. Conservative versus surgical management of chylothorax. The American Journal of Surgery. 1992;164(5):532-535. doi: 10.1016/S0002-9610(05)81195-X.
38. Weissberg D, Ben-Zeev I. Talc pleurodesis. ervaring met 360 patiënten. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106(4):689-695.
39. Bolger C, Walsh T, Tanner W, Keeling P, Hennessy T. Chylothorax after oesophagectomy. Br J Surg. 1991;78(5):587-588.
40. Nadolski G, Itkin M. Thoracic duct embolization for the management of chylothoraces. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(4):380-386. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283610df2 .
41. Marcon F, Irani K, Aquino T, Saunders JK, Gouge TH, Melis M. Percutane behandeling van thoracale duct letsels. Surg Endosc. 2011;25(9):2844-2848.
42. Mauro MA, Murphy KP, Thomson KR, Venbrux AC, Morgan RA. Beeldgeleide interventies: Expert radiology series. Elsevier Health Sciences; 2013.
43. Gaba RC, Owens CA, Bui JT, Carrillo TC, Knuttinen MG. Chylous ascites: A rare complication of thoracic duct embolization for chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(2):245-249.
44. Binkert CA, Yucel EK, Davison BD, Sugarbaker DJ, Baum RA. Percutane behandeling van chylothorax met een hoog debiet met embolisatie- of naaldonderbrekingstechniek. Tijdschrift voor vasculaire en interventionele radiologie. 2005;16(9):1257-1262.
45. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, van Boven WJ, Knaepen PJ, van Swieten HA. Current management of postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg. 2001;71(2):448-450.
46. Orringer MB, Bluett M, Deeb GM. Aggressive treatment of chylothorax complicating transhiatal esophagectomy without thoracotomy. Surgery. 1988;104(4):720-726.
47. Achildi O, Smith BP, Grewal H. Thoracoscopische ligatie van de thoracale ductus bij een kind met spontane chylothorax. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2006;16(5):546-549.
48. Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM. Use of video-assisted thoracic surgery in the treatment of chylothorax. Ann Thorac Surg. 1994;57(6):1507-1512.
49. Kent III RB, Pinson TW. Thoracoscopische ligatie van de thoracale ductus. Surg Endosc. 1993;7(1):52-53.
50. Stringel G, Teixeira JA. Thoracoscopische ligatie van de thoracale ductus. JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2000;4(3):239-242.
51. Miyamura H, Watanabe H, Eguchi S, Suzuki T. Ligatie van de thoracale duct via transabdominale phrenotomie voor chylothorax na hartoperaties. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(1):316.
52. Dugue L, Sauvanet A, Farges O, Goharin A, Le Mee J, Belghiti J. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg. 1998;85(8):1147-1149.
53. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R, Fayon M, Demarquez JL. Congenitale idiopathische chylothorax bij pasgeborenen: Chemische pleurodesis met povidone-iodine (betadine). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F531-3.
54. GINGELL JC. Treatment of chylothorax by producing pleurodesis using iodized talc. Thorax. 1965;20:261-269.
55. Jorgensen C, Brocks V, Bang J, Jorgensen F, Rønsbro L. Treatment of severe fetal chylothorax associated with pronounced hydrops with intrapleural injection of OK-432. Echografie in de obstetrie & gynaecologie. 2003;21(1):66-69.
56. Little AG, Kadowaki MH, Ferguson MK, Staszek VM, Skinner DB. Pleuro-peritoneal shunting. alternative therapy for pleural effusions. Ann Surg. 1988;208(4):443-450.
57. Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Tres Scherer III L, Grosfeld JL. The use of pleuroperitoneal shunts in the management of persistent chylothorax in infants. J Pediatr Surg. 1999;34(2):286-290.
58. Shimmyo T, Morita K, Mineshita M, et al. Report pleuroperitoneal shunt for chylothorax and chylopericardium in lung cancer: A case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):63-66.