Natriumnitroprusside
Natriumnitroprusside is een kortwerkende directe vasodilatator, waarvoor een constante intraveneuze infusie nodig is, die de bloeddruk bij alle patiënten kan verlagen, ongeacht de ernst van de hypertensie. De werkzaamheid van natriumnitroprusside werd vergeleken met fenoldopam10,11 met diazoxide en hydralazine12 en met urapidil13,14 bij hypertensieve crises, en bleek in bijna 100% van de gevallen effectief.
Het middel is lichtgevoelig en moet tegen licht worden afgeschermd om afbraak te voorkomen. Natriumnitroprusside verwijdt zowel de arteriolaire weerstand als de veneuze capaciteitsvaten, waardoor de perifere weerstand afneemt zonder een toename van de veneuze terugstroom te veroorzaken.2 Het geneesmiddel heeft geen directe negatieve inotrope of chronotrope effecten op het hart. Door de preload en afterload te verlagen, verbetert natriumnitroprusside de linker ventrikelfunctie bij patiënten met congestief hartfalen en een lage cardiale output, en vermindert het de myocardiale zuurstofbehoefte bij patiënten met ischemische hartziekte.
De voordelen van natriumnitroprusside bij het beheersen van hypertensieve crisis bij hartpatiënten zijn uitgebreid bestudeerd. Onlangs meldden Khot et al.15 hun ervaring met nitroprusside bij 25 normotensieve patiënten met ernstige aortastenose en linkerventrikeldisfunctie. Nitroprusside verhoogde de cardiale index die gepaard ging met een significante toename van het slagvolume en een significante daling van de systemische vasculaire weerstand en de pulmonale capillaire wiggedruk. Nitroprusside werd ook goed verdragen en verbeterde de nierfunctie.
Er zijn verschillende studies die de werkzaamheid en veiligheid van nitroprusside bij ischemische hartziekten hebben beoordeeld. Kaplan en Jones16 vergeleken de effecten van natriumnitroprusside en intraveneuze nitroglycerine bij 20 patiënten tijdens electieve coronaire chirurgie. Beide schema’s waren effectief in het verlagen van de intraoperatieve bloeddruk. Nitroglycerine verbeterde echter de elektrocardiografische ST-segmentdepressie bij 8 van de 10 patiënten, terwijl natriumnitroprusside de ST-segmentdepressie meer uitgesproken maakte bij 3 van de 10 patiënten. Verlaagde coronaire perfusiedruk en intracoronair steal syndroom kunnen een rol spelen bij de verergering van ischemie bij patiënten die natriumnitroprusside toegediend kregen. Flaherty et al.17 ontdekten dat natriumnitroprusside de intrapulmonale shunting vergrootte, terwijl nitroglycerine deze verminderde, waardoor nitroglycerine nuttiger is voor het behandelen van patiënten met een grote intrapulmonale shunt of pulmonale hypertensie.
Fremes et al.18 ontdekten dat nitroglycerine een grotere vermindering van de myocardiale zuurstofvraag en -consumptie veroorzaakte dan natriumnitroprusside bij hypertensieve patiënten na een electieve coronaire bypassoperatie. Als perioperatieve myocardischemie in de setting van postoperatieve hypertensie wordt vermoed, kan nitroglycerine daarom een beter antihypertensivum zijn.
Ondanks het feit dat natriumnitroprusside de intracraniële druk kan verhogen,2 lijkt de daling van de systemische druk de stijging van de cerebrale bloedstroom te blokkeren. Daarom wordt het nog steeds aanbevolen voor de behandeling van sommige patiënten met encefalopathie en cerebrovasculaire accidenten.19 Ondanks de effectiviteit als antihypertensivum wordt natriumnitroprusside niet op grote schaal gebruikt bij zwangerschap vanwege negatieve resultaten bij dierproeven.2
Interactie van natriumnitroprusside met sulfhydrylgroepen in erytrocyten en weefsels genereert cyanide-ionen die door rhodaan in de lever worden omgezet in thiocyanaat, en vervolgens door de nieren worden uitgescheiden. Bij langdurige toediening van natriumnitroprusside of bij patiënten met leverinsufficiëntie of nierinsufficiëntie kan het vrije cyanide zich echter ophopen en het aërobe metabolisme verstoren, wat tot metabole acidose leidt. Cyanide interfereert ook met de vasodilaterende werking van natriumnitroprusside en kan uiteindelijk leiden tot tachyfylaxie. Daarom moet de thiocyanaatspiegel periodiek worden gecontroleerd en onder 10 mg/100 ml worden gehouden bij patiënten met leverfunctiestoornis, nierinsufficiëntie en bij patiënten die hoge doses natriumnitroprusside (3 µg/kg/min) of een verlengde infusie (>24-48 uur) krijgen. Opgemerkt moet worden dat de ontwikkeling van thiocyanaataccumulatie niet kan worden voorspeld en dat zelfs een dosis die als veilig wordt beschouwd, toxisch kan zijn.2 Thiocyanaattoxiciteit omvat vermoeidheid, misselijkheid, hoofdpijn, desoriëntatie, psychotisch gedrag, huiduitslag, anorexie, convulsies, onverklaarbare cardiopulmonale stilstand, coma, diffuse encefalopathie, en zelfs de dood.2 Wanneer cyanidevergiftiging wordt vastgesteld, kan deze worden behandeld door toediening van amylnitraat, natriumnitraat en sulfydrylverbindingen zoals natriumthiosulfaat. Thiosulfaat kan worden gebruikt om thiocyanaattoxiciteit te voorkomen. Ook is aangetoond dat hydroxocobalamine veilig en effectief is bij de preventie en behandeling van cyanidetoxiciteit bij het gebruik van nitroprusside.3 Als deze therapie niet aanslaat, kunnen hyperbare zuurstoftherapie, hemodialyse of hemoperfusie met houtskool heilzaam blijken; er is echter weinig ervaring met deze behandelingswijzen.2 Gezien de mogelijke ernstige toxiciteit van nitroprusside mag dit middel alleen worden gebruikt als er geen andere intraveneuze antihypertensiva beschikbaar zijn, en dan alleen in specifieke klinische omstandigheden en bij patiënten met een normale nier- en leverfunctie. De duur van de behandeling moet zo kort mogelijk zijn en de infusiesnelheid mag niet hoger zijn dan 2 µg/kg per minuut.