Nekpijn en stoornissen in het ademhalingspatroon

Introduction

Een ademhaling met normale ademhalingsmechanica speelt een krachtige rol in het bewegingsapparaat. De ademhalingsmechanica speelt een sleutelrol in zowel de houding als de stabilisatie van de wervelkolom. De ademhalingsmechanica moet intact zijn voor zowel een normale houding als stabilisatie van de wervelkolom. Er is een dynamische interactie tussen de belangrijkste spieren van de ademhaling. Tijdens de ademhaling is een gestabiliseerde cervicale en thoracale wervelkolom nodig, zodat andere spieren kunnen werken en de ribben omhoog of omlaag kunnen bewegen. In geval van instabiliteit kan de ribbenkast mechanische veranderingen ondergaan die leiden tot onvoldoende ademhalingsmoeilijkheden, waardoor alle betrokken spieren zoals diafragma, intercostaal of abdominaal worden beïnvloed als gevolg van aangepaste contractiepatronen gebaseerd op de kracht-lengte curve van de spieren. Aldus zou kunnen worden gesuggereerd dat de inspiratie- en expiratiekracht bij patiënten met nekpijn zouden kunnen worden verminderd.

Kapreli et al (2008)

Er zijn aanwijzingen dat er een associatie bestaat tussen nekpijn en longfunctie: Een systematische review includeerde 68 studies, waarvan 9 observationele studies. De studies vonden een significant verschil in maximale inspiratoire en expiratoire druk bij chronische nekpijn in vergelijking met asymptomatische patiënten. De ademhalingsvolumes waren lager bij patiënten met chronische nekpijn. Spierkracht en uithoudingsvermogen, cervicale range of motion, lagere Pco2 bleken ook significant gecorreleerd te zijn met verminderde uitzetting van de borstkas en nekpijn. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiologie/Etiologie

‘Een ontregeld ademhalingspatroon kan het eerste teken zijn dat alles niet goed is, of het nu gaat om een mechanische, fysiologische of psychologische disfunctie’ (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• 5-11% in de algemene bevolking
• 30% bij astmapatiënten
• 83% bij angstlijders
• 6-10 % van de patiënten die zich bij de huisarts melden, kan een onderliggende ademhalingsstoornis hebben

Symptomen van een ademhalingspatroonstoornis

Symptomen van een ademhalingspatroonstoornis kunnen complex en variabel zijn en multisystemische reacties van het lichaam inhouden. Ademnood is een van de belangrijkste symptomen van een BPD, vooral wanneer andere onderliggende pathologie is uitgesloten. Als een patiënt niet in staat is om bevredigend diep adem te halen, een benauwde borstkas heeft, ‘luchthonger’ heeft, zucht, geeuwt of hoest & keel schraapt. Tekenen en symptomen van een BPD kunnen ook zijn hartkloppingen, pijn op de borst, tachycardie, pseudo-angina pectoris en veranderingen op een ECG. Fysiologische tekenen zoals atrofie en zwakte van de ademhalingsspieren, hypertrofie van de hulpspieren, ‘barrel chest’ of mondademhaling kunnen ook wijzen op een BPD. Symptomen kunnen ook zijn:

• Neurologisch – Duizeligheid, flauwte, gevoelloosheid & tintelingen (gezicht en ledematen), wazig zien, hoofdpijn, onthechting van de werkelijkheid, warrig, gebrek aan concentratie, slecht geheugen
• Gastro-intestinaal – Dysfagie, brandend maagzuur, epigastrische pijn, reflux, oprispingen, opgeblazen gevoel, luchtslikken, IBS
• Spier – Spierkrampen, pijn & pijnen, tremor, onwillekeurige samentrekkingen, kaakklem
• Psychologisch – Angst, paniekaanvallen, fobieën, depressie, spanning
• Systemisch – Algemene zwakte, uitputting, vermoeidheid, lethargie, slaapstoornissen, droge mond.

Differentiële diagnose

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen Ademhalingspatroonstoornis en Nekpijn:

• Patiënten met cervicale nekpijn (CNP) bleken significante tekorten te hebben in kracht en uithoudingsvermogen van hun globale en lokale cervico-scapulothoracale spieren in vergelijking met gezonde patiënten
• Disfunctie van deze spieren wordt verondersteld te leiden tot verminderde ademhalingsprestaties, gedeeltelijk als gevolg van de gemeenschappelijke werking van sternocleidomastoideus, trapezius, en scaleni op cervicale beweging en inspiratie.
• Psychologische toestanden (bv. angst, depressie, catastroferen) blijken ook een belangrijke bijdrage te leveren aan de pijnbeleving van patiënten, hun ademhalings- en cervicale disfunctie
• Clinici wordt geadviseerd het ademhalingsfunctioneren van patiënten met CNP samen met hun psychosociale toestand in overweging te nemen tijdens hun beoordeling om op de juiste manier effectieve behandelingen te kiezen en toe te dienen

Patiënten met CNP bleken een verminderde prestatie van hun globale en lokale cervico-thoracale spieren te hebben. Dysfunctie van deze spieren wordt verondersteld te leiden tot verminderde ademhalingsprestaties vanwege de gemeenschappelijke functie van sternocleidomastoideus, trapezius en scalenes op cervicale beweging en inspiratie.

• Systematisch overzicht (16 artikelen) van de literatuur met betrekking tot de relatie tussen LBP en ademhalingsstoornissen (RD)
• Er werd een significante correlatie waargenomen tussen de aanwezigheid van LBP + RD (bijv. astma, dyspneu)
• Uit de literatuur blijkt dat personen met deze specifieke RD vaker LBP hebben en vice versa
• Het bewijs voor de fysische mechanismen die deze associatie verklaren is echter niet overtuigend

De kans op het rapporteren van LBP is groter voor patiënten die lijden aan astma of astma-achtige symptomen in vergelijking met patiënten zonder astma. Omgekeerd is het vóórkomen van astma groter bij patiënten die ooit of in het afgelopen jaar LBP rapporteerden.

Bij de behandeling van LBP bij patiënten met RD of astma-achtige symptomen kan ook adequaat management van RD van belang zijn, samen met een optimale focus LBP behandeling (zie pagina over LBP)

Dysfunctionele ademhaling kan een belangrijk aandachtspunt zijn bij de revalidatie van patiënten met astma-achtige symptomen, in het bijzonder kunnen stressvolle omstandigheden (bijv. inspanning) leiden tot RD tijdens atletische prestaties.

Bestaand bewijs ondersteunt het verband tussen BPD en lage rugpijn (lendenwervel L1-L5), disfunctie van lokale en globale spieren verder op in de wervelkolom die helpen bij de ademhaling kan bijdragen aan NP (nekwervel C1-C7).

Voorgesteld model voor onderzoek, diagnose en behandelplanning voor patiënten met nekpijn

Beoordeling

Een evidence-based literatuuronderzoek en evaluatie van literatuur en bestaande medische richtlijnen met betrekking tot de beoordeling, interventie en algehele behandeling van aandoeningen aan het bewegingsapparaat (MSK).

Naast standaard bewegings- en krachtsubjectief en objectief onderzoek van de nek (bijv. houding, ademhaling, actieve/passieve range of motion, manuele spiertesten)

Hoewel pijn geen maat is voor functie, heeft het wel effect op functie en kan het gebruikt worden als evaluatie-instrument

Een recent stuk literatuur van Fillingim et al, 2015 betrokken bij deze review, beveelt aan om 4 componenten van symptomatische pijn te beoordelen:

1. Pijnintensiteit (bijv. numerieke pijn-beoordelingsschaal)
2. Andere perceptuele kwaliteiten van pijn (bijv. de patiënt vragen om het karakter van de pijn te beschrijven)
3. Lichamelijke verdeling van de pijn (bijv. met behulp van een lichaamskaart)
4. Temporele kenmerken van pijn (bijv, vragen aan de patiënt hoe de pijn fluctueert met activiteit en rust, en over een dag, week, of maand)

• Clinici overwegen het gebruik van een mechanisme-gebaseerde benadering, zoals screeningsinstrumenten voor neuropathische pijn.
• Kwantitatieve sensorische testen, waaronder stemvorken, monofilamenten, en instrumenten voor koude hyperalgesie kunnen ook een belangrijke rol spelen bij de beoordeling van de pijn van een patiënt
• Pijnbeoordeling moet worden gecombineerd met niet alleen fysieke maar ook psychosociale functioneringsonderzoeken.

Cranio-Cervicale Flexie Test

Clinicus demonstreert de Crainio-cervicale flexie test

De Cranio-cervicale flexie test (CCFT) is een klinische test van de anatomische werking van de diepe cervicale flexor spieren, de longus capitis, en de colli. De test heeft zich in de loop van 15 jaar ontwikkeld tot een klinisch en onderzoeksinstrument en werd ontworpen in reactie op onderzoek dat het belang van de diepe cervicale flexoren ter ondersteuning van de cervicale lordose aantoonde en klinische waarnemingen van hun verslechtering bij NP.

Terwijl de test in de klinische setting slechts een indirecte maat geeft van het functioneren, is de constructvaliditeit van de CCFT geverifieerd in een laboratorium setting door directe (EMG) meting van diepe en oppervlakkige flexor spieractiviteit.

Deze specifieke test kan worden aangepast en gebruikt als een op uithoudingsvermogen gerichte oefening gericht op het verbeteren van het functioneren van de diepe cervicale flexoren.

Breathing Pattern Disorder (BPD) Assessment

• Adem inhouden – Mensen kunnen hun adem normaal gesproken tussen de 25 en 30 seconden inhouden. Minder dan 15 seconden kan een lage tolerantie voor kooldioxide betekenen.
• Ademhalings Hi-Low Test (zittend of liggend) – Handen op borst en buik, adem normaal – wat beweegt het eerst? Wat beweegt het meest? Zoek naar laterale expansie en opwaartse draaiing van de hand.
• Ademhalingsgolf – Ga rechtop liggen, adem normaal, de wervelkolom moet in een golfvormig patroon naar het hoofd toe buigen. Segmenten die als een groep omhoog gaan, kunnen thoracale beperkingen weergeven.
• Zittende laterale expansie – Plaats de handen op de onderste thorax en controleer de beweging terwijl u ademt. Zoek naar symmetrische laterale expansie.
• Manual Assessment of Respiratory Motion (MARM) – Beoordeel en kwantificeer het ademhalingspatroon, in het bijzonder de verdeling van de ademhalingsbeweging tussen het bovenste en onderste deel van de ribbenkast en de buik onder verschillende omstandigheden. Het is een manuele techniek die, eenmaal aangeleerd, praktisch, snel en niet duur is.
• Plethysmografie van de ademhalingsinductie (borstdiameter/ventilatie van de longen) en Magnetometrie (meting van de uitzetting van de buik en de borst)

Voor aanvullende vragenlijsten bij de beoordeling van met BPD samenhangende lichamelijke en psychische symptomen en disfuncties, zie de BPD Physiopedia pagina

Overzicht van uitkomstmaten en procedures ter beoordeling van een reeks belangrijke psychosociale en gedragsfactoren die van belang zouden kunnen zijn bij de beoordeling van pijn.

Turk et al, 2016 adviseren dat de aanwezigheid van pijn en chronische pijn een aantal psychosociale en functionele gevolgen heeft op meerdere gebieden van functioneren (bijvoorbeeld cognitie, emotie, en gedrag). Omdat chronische pijn in de loop van de tijd (+3 maanden) aanhoudt, zal elk van deze gebieden op zijn beurt invloed hebben op de ervaring en rapportage van pijn en gerelateerd symptomatisch disfunctioneren.

Uitkomstmaten

Lijst van veelgebruikte beoordelingsvragenlijsten om de psychosociale effecten van pijn/chronische pijn te beoordelen

• Brief Pain Inventory Short Form – (pijn, lichamelijk, emotioneel functioneren) om de mate van het effect van pijn op het emotioneel/fysiek functioneren te beoordelen
• Nijmegen Vragenlijst – om de symptomen in verband met ademhalingspatroonstoornissen te beoordelen
• Nek Disability Index – om functionele activiteiten en het effect van pijn op disfunctie te beoordelen
• Quality of Wellbeing Scale – om fysieke en mentale symptoommetingen te relateert fysieke en mentale symptoom metingen aan functionele aspecten van het leven om de algehele kwaliteit te beoordelen

Fysiotherapeutische interventies

Bij de beoordeling van patiënten met nekpijn en een ademhalingspatroon stoornis, is het belangrijk vast te stellen of de pijn het ademhalingspatroon beïnvloedt, of dat het ademhalingspatroon bijdraagt aan de mechanische pijn. Om een uitgebreid behandelingsprogramma te ontwikkelen en uit te voeren, moeten beide aspecten echter in gelijke mate worden aangepakt. Wanneer een patiënt zich presenteert met een combinatie van nekpijn en een BPD, is het essentieel om als fysiotherapeut voor beide problemen revalidatiedoelen op te nemen.

Zoals eerder besproken zijn er vele assessments die gebruikt kunnen worden om BPD (Nijmegen, Breath-holding test, Breathing Hi-Low Test), mechanische nekpijn (kracht, ROM, ‘special tests’) en vragenlijsten die de biopsychosociale effecten van pijn op het lichamelijk functioneren in kaart brengen (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). Zodra een uitgebreide subjectieve en objectieve beoordeling is voltooid, en specifieke uitkomstmaten op baseline zijn genomen, omvatten de huidige evidence-based voor fysiotherapeutische interventies:

Physiotherapie voor adempatroonstoornis

Breathing Retraining

1. Patiënt bewust maken van gestoord adempatroon.
2. Ontspanning van kaak, bovenborst, schouders en nek (accessoire spieren) aanleren/aanmoedigen.
3. Adempatroon opnieuw aanleren om neus-buik/diaphragmatische ademhalingstechniek te gebruiken.
4. Educatie en advies over normale ademhalingsfrequenties en -ritmes – zowel in rust als tijdens spreken/activiteit.

Snuffeltest

Kan worden gebruikt om bilateraal gebrek aan diafragmatische excursie vast te stellen, bij patiënten die gewoonlijk hun bovenborst of accessoire spieren gebruiken om te ademen. Deze test kan aan de patiënt worden geleerd en herhaald als onderdeel van een behandelingsprogramma, maar kan ook worden gebruikt om de voortgang van de spiertraining te volgen.

Bradcliff Angle Check

Voor patiënten met hypertonische buikspieren kan een afname van de xyphocostale hoek (normale hoek 75-90 graden) het normale bewegingsbereik van het diafragma verkleinen, en daarmee het normale ademhalingspatroon verstoren. Het meten van deze hoek voor aanvang van een behandelingsprogramma, en het nemen van vervolgmetingen na verloop van tijd kan ook worden gebruikt als een uitkomstmaat.

Psychosociale interventies

BPD’s worden vaak geassocieerd met psychische problemen – paniekaanvallen, angst en depressie kunnen allemaal bijdragen aan een verstoorde ademhaling. Patiënten doorverwijzen naar lokale diensten die zich bezighouden met de zorg voor psychologisch welzijn, naast hertraining van de ademhalingsmusculatuur, kan een nuttige veelzijdige behandelingsbenadering blijken.

Totale lichaamsontspanning en slaaphygiëne

Patiënten aanmoedigen om een verscheidenheid aan mentale en fysieke ontspanningstechnieken te leren die kunnen helpen om stress en angst te bestrijden. Patiënten voorlichten over de ANS-stressresponssystemen en de mentale en fysieke toename van spanning die aanhoudende stress of angst in het lichaam kan veroorzaken, kan een nuttige gespreksaanzet zijn. Hierop kan dan worden voortgebouwd tijdens behandelsessies om een patiënt uit te rusten met een zelfmanagementprogramma voor dagelijkse spanningen. Dit kan mindfulness omvatten, een oefening waarbij men zich concentreert op zijn ademhalingspatroon en het bewust ‘loslaten’ van lichamelijke en geestelijke spanningen. Het voorlichtingsprogramma moet ook slaaphygiëne en een goede nachtelijke routine omvatten.

Oefening en voeding

Lichaamsbeweging is afhankelijk van de samenwerking tussen het cardiovasculaire systeem en het ademhalingssysteem om meer zuurstof naar de spieren te brengen en kooldioxide af te voeren. Lichaamsbeweging bij patiënten met ademhalingsstoornissen kan helpen bij het stimuleren van een diafragmatische ademhaling. Apicale ademhaling en hyperventilatie kunnen tot 30% van het totale zuurstofverbruik verbruiken, terwijl ademhaling in rust slechts 2% verbruikt. Daarom is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de vermoeidheidsverschijnselen die gepaard gaan met BPD’s wanneer een behandelingsprogramma wordt overwogen.

Een toename van lichamelijke activiteit zal voor de meeste mensen op de lange termijn gunstig zijn voor hun gezondheid – zelfs zo weinig als 2 minuten, 3 keer per dag kan een positief effect hebben op het cardiovasculaire systeem van een persoon met een zeer beperkte inspanningstolerantie. Patiënten stap voor stap vertrouwd maken met de cardiovasculaire aanpassingen van hun eigen lichaam (verhoogde hartslag, verhoogd ademhalingsvolume, gevoel van ademnood) tijdens inspanning kan ook een nuttig uitgangspunt zijn, vooral voor patiënten die lijden aan angst- of paniekgerelateerde BPD’s. Voedingsadvies speelt ook een belangrijke rol in de voorlichting aan patiënten, om energie te behouden en de spijsverteringsfunctie te verbeteren.

In 2014 vonden Bradley et al. dat er een significant verband was tussen adempatroonstoornissen en verminderde scores op functionele bewegingsbeoordelingen. De personen die tekenen en symptomen van BPD’s hadden, vertoonden waarschijnlijk een verhoogde bewegingsdisfunctie op de Functional Movement Screen. Door gebruik te maken van op oefeningen gebaseerde interventies zijn fysiotherapeuten perfect in staat om zowel een regulatie als een terugkeer naar normale ademhalingspatronen te bevorderen, en de algehele cardiovasculaire fitheid bij onze patiënten te vergroten.

Conclusie

Door een holistische benadering te hanteren bij het behandelen van ademhalingspatroonstoornissen in combinatie met nekwervelkolompijn, kunnen we patiënten aanmoedigen om hun ademhalingspatroon en een efficiënte rekrutering van de ademhalingsspieren bij alle activiteiten van het dagelijks leven te optimaliseren. Het bewijsmateriaal suggereert dat, hoewel er misschien nog geen direct oorzakelijk verband is tussen nekpijn en BPD, het bewust zijn van een potentieel verband en het dienovereenkomstig beoordelen van patiënten de sleutel is tot biopsychosociale praktijkvoering. Bij de verdere ontwikkeling van de fysiotherapie zou het blijven aanmoedigen van meer lichamelijke activiteit en een persoonlijk bewustzijn van ademhalingspatronen, zowel in rust als tijdens inspanning, veel patiënten die worstelen met BPD’s ten goede kunnen komen.

Fysiotherapie bij nekpijn

Blanpiedet al, 2017 stelden een model voor waarin belangrijke aspecten worden geschetst van het onderzoek, de diagnose en de behandeling van patiënten die NP of chronische NP ervaren.

Voorgesteld model voor onderzoek, diagnose en behandelplanning voor patiënten met nekpijn.

Cochrane systematische review (21 trials) ter beoordeling van de effectiviteit van oefeningen ter verbetering van pijn, invaliditeit, functie, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en globaal waargenomen effect bij volwassenen met NP.

• Voor chronische NP ondersteunt een matige kwaliteit van bewijs cervico-scapulothoracale en bovenste extremiteit krachttraining ter verbetering van pijn van een matige tot grote mate direct na de behandeling en op korte termijn follow-up.
• Scapulothoracale en bovenste extremiteit duurtraining draagt bij aan een licht gunstig effect op pijn bij direct na de behandeling en op korte termijn follow-up.
• Gecombineerde cervicale, schouder en scapulothoracale versterkende en rekoefeningen varieerden van een kleine tot grote omvang van gunstig effect op pijn bij onmiddellijke nabehandeling en tot lange termijn follow-up, een middelgrote omvang van effect verbetering van functie werd ook waargenomen bij zowel onmiddellijke nabehandeling en op korte termijn follow-up.
• Cervico-scapulothoracale versterkende/stabiliserende oefeningen droegen bij aan verbeteringen in ervaren pijn en functie bij tussentijdse evaluatie.

Er lijkt een minimaal effect op nekpijn en functie te zijn wanneer alleen rek- en strekoefeningen of oefeningen van het uithoudingstype worden gebruikt om NP en functioneren te verbeteren.

1. Perri MA, Halford E. Pain and faulty breathing: a pilot study. Tijdschrift voor Lichaamswerk en Bewegingstherapieën. 2004 Oct 1;8(4):297-306.
2. 2.0 2.1 A. Legrand, E. Schneider, P.A. Gevenois, A. De TroyerRespiratoire effecten van de scalene en sternomastoide spieren bij de mensJ Appl Physiol, 94 (2003), pp. 1467-1472
3. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Nekpijn veroorzaakt ademhalingsstoornissen. Medische Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
4. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Nekpijn veroorzaakt ademhalingsstoornissen. Medische Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
5. Kahlaee AH, Ghamkhar L, Arab AM. De associatie tussen nekpijn en longfunctie: een systematische review. American journal of physical medicine & revalidatie. 2017 Mar 1;96(3):203-10.
6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Clifton Smith, T., & Rowley, J. (2011). Adempatroonstoornissen en fysiotherapie: inspiratie voor ons vak. Fysiotherapie Reviews, 16(1), 75-86. https://doi.org/10.1179/1743288X10Y.0000000025
7. Courtney, A. C., & Courtney, M. W. (2009). A thoracic mechanism of mild traumatic brain injury due to blast pressure waves. Medical Hypotheses, 72(1), 76-83. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2008.08.015
8. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. and Oldham, J. (2013). Ademhalingszwakte bij patiënten met chronische nekpijn. Manuele Therapie, 18(3), pp.248-253.
9. Beeckmans, N., Vermeersch, A., Lysens, R., Van Wambeke, P., Goossens, N., Thys, T., Brumagne, S. en Janssens, L. (2016). De aanwezigheid van ademhalingsstoornissen bij personen met lage rugpijn: Een systematische review. Manuele Therapie, 26, pp.77-86.
10. 10.0 10.1 Blanpied, P., Gross, A., Elliott, J. and Devaney, L. (2017). Richtlijnen Nekpijn: Revision 2017: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), pp.511-512.
11. 11.0 11.1 Fillingim, R., Loeser, J., Baron, R. and Edwards, R. (2016). Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms. The Journal of Pain, 17(9), pp.T10-T20.
12. Jull, G., O’Leary, S. and Falla, D. (2008). Klinische Beoordeling van de Diepe Cervicale Flexor Spieren: De Craniocervicale Flexie Test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(7), pp.525-533.
13. Turk, D., Fillingim, R., Ohrbach, R. en Patel, K. (2016). Beoordeling van Psychosociale en Functionele Impact van Chronische Pijn. The Journal of Pain, 17(9), pp.T21-T49.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Chaitow, L; Bradley, Dinah; Gilbert, Christopher. Recognising and Treating Breathing Disorders – A Multidisciplinary Approach; Elsevier Ltd; 2nd Edition; 2014. Chap. 7.3 pgs 185-196.
15. Bradley, Helen; Esformes, Joseph; 2014.Breathing Pattern Disorders and Functional Movement; International Journal of Sports Physical Therapy; 9(1): 28-39
16. Gross, A., Kay, T.,Paquin, J., Blanchette, S., Lanlonde,P., Christie,T., Dupont, G., Graham, N., Burnie, S., Gelley, G., Goldsmith, C., Forget, M., Hoving, J., Bronfort, G., Santaguida, P. (2015).Oefeningen voor mechanische nekaandoeningen. Cochrane Database of Systematic Reviews.