Onderscheid maken tussen ‘duizeligheid’ en vertigo

Duizeligheid komt vaak voor bij patiënten in de interne geneeskunde en is goed voor 5% van de bezoeken aan huisartsenposten, zo blijkt uit een artikel in de American Family Physician van 15 augustus 2010. Maar omdat patiënten de termen “duizeligheid” en “vertigo” gebruiken om een breed scala aan sensaties te beschrijven, kan het symptoom een diagnostische uitdaging vormen.

“‘Duizeligheid’ is een dubbelzinnige term, dus het eerste wat je moet doen is duidelijk maken waar patiënten het over hebben door hen te vragen te beschrijven wat ze voelen”, zegt Yolanda Reyes-Iglesias, MD, assistent-professor klinische neurologie en hoofd van de afdeling neurologie van het Miami VA Healthcare System en directeur van de medische opleiding voor studenten aan de Miller School of Medicine van de Universiteit van Miami. “Aan de hand van hun beschrijving kun je dan zien of ze het hebben over licht in het hoofd, duizeligheid, bijna-syncope, of loopstoornissen.”

Als patiënten zeggen dat ze duizelig zijn, beschrijven ze meestal een van de vier aandoeningen, zegt Martin Samuels, MD, MACP, voorzitter van de afdeling neurologie van het Brigham and Women’s Hospital en Miriam Sydney Joseph Professor in Neurologie aan de Harvard Medical School in Boston. Dr. Samuels vat het als volgt samen:

• echte duizeligheid, waarbij er een gevoel van beweging is terwijl er geen beweging is;
• nabije syncope, waarbij er een gevoel is dat net niet lijkt op flauwvallen, met inbegrip van lichtheid in het hoofd;
• disequilibrium, dat meer een loop- of houdingsstoornis is waarbij patiënten beschrijven dat ze zich onstabiel op hun voeten voelen of alsof ze op het punt staan te vallen, en
• angst, waarbij patiënten de term “duizelig” gebruiken om gevoelens van angst, bezorgdheid of angst te beschrijven.

“De meeste patiënten hebben een, en velen hebben twee van de vier, maar het is zeldzaam om een volledige huis van alle van hen,” zei Dr Samuels.

Van daaruit kunnen artsen dieper ingaan op de symptomen, zei dr. Reyes-Iglesias. “Denk aan symptomen die in verband kunnen worden gebracht met het oor of de hersenen. Is er sprake van gehoorverlies of een rinkelend of zoemend geluid in het oor? Zijn er problemen met zien, evenwicht, of zwakte? Begonnen de symptomen acuut en worden ze beter, zijn ze in de loop van de tijd langzaam opgebouwd, of fluctueren ze? Zijn er bijbehorende hoofdpijnen?”

Zorg ervoor dat het geen beroerte is

De belangrijkste taak die eerstelijnszorgartsen hebben bij het opwerken van patiënten die “duizeligheid” melden, is het uitsluiten van een beroerte, en de leeftijd en comorbiditeiten van de patiënt in gedachten houden kan helpen, zegt Douglas Paauw, MD, MACP, hoogleraar in de afdeling interne geneeskunde en directeur van de programma’s voor medische studenten interne geneeskunde aan de Universiteit van Washington in Seattle.

“Ik kijk naar vertigo op basis van de leeftijd van de patiënt, wat waarschijnlijk zal optreden, en wat je niet wilt missen. Terugkerende duizeligheid gedurende 5 minuten per keer bij een 20-jarige kan een variant van migraine betekenen. Maar als de patiënt 80 jaar oud is, kunnen de symptomen wijzen op problemen met de bloedstroom in verband met ischemie,” zei Dr. Paauw. “De meest beangstigende oorzaken van duizeligheid zijn de vasculaire oorzaken die we bij ouderen zien, omdat ze kunnen wijzen op het begin van het beroerte-syndroom. Deze patiënten hebben meestal ook andere risicofactoren, zoals hoge bloeddruk, diabetes en roken in het verleden.”

Dr. Reyes-Iglesias was het daarmee eens. “Doe een zorgvuldige anamnese en onderzoek. Geïsoleerde duizeligheid is zeldzaam bij een beroerte. De patiënt zal risicofactoren voor een beroerte hebben, en er zijn meestal andere symptomen zoals problemen met lopen, focale zwakte, en onhandigheid.”

Het is een geruststellend teken als de patiënt zich erg ziek voelt, voegde Dr. Reyes-Iglesias toe. “Hoe zieker de patiënt is met de duizeligheid, hoe minder bezorgd ik ben. Als er sprake is van schrijnende misselijkheid en braken, is dat meestal een probleem in het oor. Maar hoe minder misselijkheid en braken er is, hoe meer ik me zorgen maak, want dan begin ik aan de hersenen te denken.”

Als een patiënt heeft wat Dr. Samuels “echte duizeligheid” noemt, het gevoel van beweging terwijl er geen beweging is, stelde hij de driedelige oculomotorische hoofdimpuls, nystagmus, en test-of-skew (HINTS) methode voor als een snelle manier om een beroerte uit te sluiten. De HINTS-methode, zoals beschreven in Stroke van 1 november 2009, is een effectieve manier gebleken om hersenstam- of cerebellaire beroerten te onderscheiden van acute perifere vestibulopathie veroorzaakt door een virus.

“Als je eenmaal hebt vastgesteld dat je patiënt geen symptomen van een beroerte ervaart, dan hou je veelvoorkomende aandoeningen over: problemen in het oor, problemen met het gevoel in de onderste ledematen, of angst,” zei Dr. Samuels.

Voorkomende oorzaken

Volgens een consensusverklaring van het Comité voor de Classificatie van Vestibulaire Aandoeningen van de Bárány Society, gepubliceerd in het Journal of Vestibular Research in 2015, is een van de meest voorkomende vormen van vertigo benigne paroxysmale positionele vertigo (BPPV), waarbij calciumcarbonaatkristallen die zich normaal in de oorschelp bevinden, worden losgemaakt en in de halfcirkelvormige kanalen terechtkomen. In het artikel wordt opgemerkt dat ongeveer 10% van de algemene bevolking ten minste eenmaal in het leven BPPV heeft.

“Het komt super vaak voor in elke leeftijdsgroep, maar vooral bij ouderen,” zei Dr. Paauw, eraan toevoegend dat het vrij gemakkelijk te diagnosticeren is. “De voorgeschiedenis is ongelooflijk specifiek. Beweging veroorzaakt een hevig draaiend gevoel dat ongeveer 30 seconden duurt en dan snel weer weggaat. Het gebeurt meestal als de patiënt ligt en zich omdraait.”

Naast duizeligheid die wordt uitgelokt door gaan liggen of zich omdraaien en een korte duur van de aanvallen, noemt de consensusverklaring van de Bárány Society positionele nystagmus veroorzaakt door de Dix-Hallpike manoeuvre als een van de diagnostische criteria. De manoeuvre houdt in dat het hoofd van een zittende patiënt 30 tot 45 graden naar één kant wordt gedraaid en, terwijl het hoofd van de patiënt wordt ondersteund, dat de patiënt snel achterover gaat liggen zodat zijn of haar hoofd van de onderzoekstafel afhangt. Als de patiënt duizeligheid of nystagmus ervaart, heeft de patiënt hoogstwaarschijnlijk BPPV. De test kan ook helpen bepalen welk oor is aangetast.

Als er sprake is van gehoorverlies, stel dan vragen om te bepalen of de patiënt de ziekte van Ménière heeft, aldus Dr. Paauw. “De patiënt heeft dan een combinatie van duizeligheid, gehoorverlies, oorsuizen of oorsuizen en een vol gevoel in het oor.”

Michael Teixido, MD, associate chief of otolaryngology bij het Christiana Care Health System in Wilmington, Del., wees erop dat vestibulaire migraine is opgedoken als een andere veel voorkomende oorzaak van vertigo en duizeligheid, die optreedt bij tot de helft van de patiënten die behandeling zoeken voor vertigo.

“Vestibulaire migraine komt 15 tot 20 keer vaker voor dan de ziekte van Ménière. De work-up ligt voor de hand als de patiënt hoofdpijn heeft op hetzelfde moment als de duizeligheid, maar veel patiënten hebben geen gelijktijdige hoofdpijn,” zei Dr. Teixido. “Er kan in plaats daarvan een toename van hoofdpijnactiviteit zijn geweest in de voorafgaande 3 maanden, en de duizeligheid kan zich gedragen als een migraine in die zin dat het reageert op typische migraine-uitlokkers zoals stress, vermoeidheid, veranderingen in het weer, hormonale veranderingen, cafeïne, of voedingsmiddelen zoals chocolade of rode wijn.”

Vestibulaire migraine en BPPV zijn vaak verwant, voegde Dr. Teixido toe. “Als we BPPV zien bij patiënten jonger dan 60 jaar, hebben de meesten ofwel een soort hoofdletsel gehad, zoals een airbag die de kristallen heeft losgemaakt, of ze hebben migraine. Patiënten die migraine hebben, hebben ongeveer 5 keer zoveel kans op BPPV. We denken dat dit komt doordat veranderingen in de bloedvaten het binnenoor kunnen verwonden, waardoor de kristallen los kunnen komen te zitten.”

Orthostatische hypotensie is een andere veel voorkomende oorzaak van vertigo en duizeligheid en speelt een rol bij presyncope, aldus Dr. Samuels. “Controleer de bloeddruk terwijl de patiënt staat, zit of ligt. Ga ook langs de gebruikelijke verdachten: medicatie en volumedepletie. Overweeg of de patiënt misschien een hartziekte heeft.”

Een algemene onvastheid kan wijzen op gevoelskwesties, aldus dr. Samuels. Hij stelt de Romberg-test voor als de beste methode om dit te beoordelen. “Laat de patiënt in de houding staan, kijk in de verte en sluit dan zijn of haar ogen. Als de patiënt uit balans is met de ogen dicht, betekent dat dat er iets mis is met het gevoel van de onderste ledematen.”

Dr. Samuels voegt eraan toe dat als er tekenen zijn van problemen met het gevoel, de volgende stap is om te bepalen of het probleem perifeer is, zoals diabetische neuropathie, of in het ruggenmerg of de hersenen. “Controleer de peesreflexen. Als de reflexen in de benen gedeprimeerd zijn, is het waarschijnlijk een perifeer probleem. Zo niet, kijk dan naar Babinksi’s teken: Kras aan de onderkant van de voet, en als de grote teen omhoog gaat en niet omlaag, betekent dat bijna altijd dat er een probleem is met het centrale zenuwstelsel.”

Wanneer patiënten termen als “duizeligheid” en “vertigo” gebruiken als een metafoor voor angst, kan de arts de aandoening in de onderzoekskamer oppikken, zei Dr. Samuels. “Het maakt je eigenlijk angstig als onderzoeker, dus als je merkt dat je angstig wordt, kijk dan in de geschiedenis van de patiënt voor depressie of primaire angststoornissen.”

Wanneer doorverwijzen

Hoewel het duidelijk is dat tekenen van een beroerte een onmiddellijk ED-bezoek vereisen, moeten patiënten ook naar de ED worden doorverwezen als de symptomen van duizeligheid of vertigo nieuw, ernstig en acuut zijn, zei Dr. Teixido. “Als de patiënt geen eerder, vertrouwd patroon van disfunctie heeft, de duizeligheid is gloednieuw voor hen, en ze hebben geassocieerde cardiovasculaire risico’s zoals hartaandoeningen, vasculopathie, of ongecontroleerde hypertensie, of ze gebruiken bloedverdunners, moeten ze naar de ED worden gestuurd.”

Verwijzing naar een KNO-arts, neuroloog of cardioloog hangt af van wat de huisarts vermoedt dat de oorzaak is van de duizeligheid of vertigo. Maar eerstelijnszorgartsen kunnen en moeten proberen om meer goedaardige aandoeningen zoals migraine en BPPV te behandelen, zei Dr. Teixido.

“BPPV komt zo vaak voor dat internisten moeten weten hoe ze het moeten behandelen, en dan de moeilijke gevallen die niet reageren op behandeling naar een KNO-arts moeten sturen,” zei Dr. Teixido. “Er zijn genoeg YouTube-video’s die de diagnostische Dix-Hallpike manoeuvre demonstreren en de oefeningen die worden gebruikt om de kristallen terug op hun plaats te brengen als hun locatie bekend is. Generieke Brandt-Daroff-oefeningen zijn nuttig voor patiënten, zelfs als het betrokken oor en de gehoorgang niet bekend zijn, zodat eerstelijnszorgartsen patiënten met vertrouwen kunnen laten zien hoe ze de oefeningen zelf kunnen doen. “

Ook als de vermoedelijke oorzaak viraal is en de patiënt niet op behandeling reageert, is doorverwijzing noodzakelijk, aldus Dr. Samuels. “Als de patiënt niet de natuurlijke geschiedenis volgt die je verwacht en nog steeds symptomen heeft na een medicijnkuur van drie weken, er nieuwe symptomen zijn, of de symptomen verergeren, zou dat een doorverwijzing naar een neuroloog vereisen. Als er sprake is van gehoorverlies, moet de patiënt naar een KNO-arts.”