Painful Ejaculation – An Ignored Symptom

Prevalentie

Painful ejaculation blijft een ondergerapporteerd symptoom. In 2003 werd een grootschalig, multinationaal onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten en zes Europese landen, waarbij 12.815 mannelijke patiënten tussen 50 en 80 jaar met symptomen van de lagere urinewegen (LUTS) werden onderzocht. Van deze patiënten had 6,7% last van pijnlijke ejaculatie. In een andere studie had 25,9% van ongeveer 2000 seksueel actieve mannen met LUTS last van ejaculatoire ongemakken. In twee andere studies werd een incidentie van 1,9 tot 12% gerapporteerd. De prevalentie varieert dus van 1,9 tot 25% van de mannen, hetzij als geïsoleerd symptoom, hetzij in combinatie met andere symptomen van de lagere urinewegen. Bovendien werd een toename van het aantal gevallen vastgesteld met een grotere ernst van de LUTS beoordeeld met de internationale Prostaat Symptoom Score.

Orgasme fysiologie

Inzicht in de fysiologie van het orgasme is van cruciaal belang voor het begrijpen van pijnlijke ejaculatie. Bij mannen vinden orgasme en ejaculatie gelijktijdig plaats. Ejaculatie bestaat uit twee fasen, emissie en ejectie. Ejaculatie en orgasme zijn afhankelijk van een verbijsterende wisselwerking tussen het centrale zenuwstelsel en het perifere zenuwstelsel, waarbij een aantal neurotransmitters betrokken zijn, namelijk dopamine, noradrenaline, serotonine, acetylcholine, en stikstofmonoxide. Ook hormonale routes spelen een belangrijke rol bij de zaadlozing. Typisch betrokken hormonen zijn oxytocine, prolactine, schildklierhormoon, glucocorticoïden en geslachtshormonen. Helaas zijn er maar weinig studies die het effect van hormonen op de fysiologie van de zaadlozing hebben geëvalueerd. Hersenonderzoek naar ejaculatie en orgasme heeft aangetoond dat de thalamus en de hypothalamus een belangrijke rol spelen bij de controle van seksueel gedrag. In figuur 1 is dit verband aangetoond. De zintuiglijke input van de dorsale zenuw van de penis zendt sensatie naar het ruggenmerg. Stimulatie van het perineum en de testikels activeert ook de dorsale zenuw, wat tot soortgelijke effecten leidt

Uitscheiding en uitscheiding zijn de twee fasen van ejaculatie. De eerste stap van de ejaculatieprocedure is de uitstroomfase, ook wel de emissiefase genoemd. Deze begint met het sluiten van de blaashals om terugvloeien van secreties te voorkomen. De bijbal, de zaadleiders, de zaadblaasjes, het prostaatorgaan, de urethra van de prostaat en de blaashals zijn allemaal bij deze fase betrokken. Dit wordt gevolgd door het uitwerpen van prostaatsecretie en spermatozoa uit de zaadleiders in de urethra van de prostaat. Tijdens de emissiefase spelen zowel de bekken- als de hypogastrische plexus een vitale rol na fysieke of visuele stimulatie. Dit wordt vervolgd met het uitwerpen van sperma door de urethrale meatus. Dit wordt de uitdrijvingsfase genoemd en wordt gekenmerkt door contracties van verschillende gestreepte spieren, waaronder de bulbospongiosus en de ischiocavernosus spieren. Tijdens het hele proces blijft de blaashals gesloten. De ontspanning van de externe urinesfincter en de activering van de pudendal zenuwvezels samen met andere accessoire geslachtsorganen worden verwerkt op het niveau van de hersenen, waardoor de sensatie van een orgasme wordt opgewekt.

Aetiologie

Er zijn een groot aantal factoren betrokken bij pijnlijke ejaculatie. Hoewel weinig van deze factoren levensbedreigend zijn, kan pijnlijke zaadlozing de levenskwaliteit van het individu aanzienlijk beïnvloeden. Hieronder hebben we de meest voorkomende mogelijke oorzaken op een rijtje gezet.

Infecties of ontstekingen: Aandoeningen zoals orchitis, epididymitis, prostatitis, of urethritis zijn gevonden om pijnlijke ejaculatie te veroorzaken .

Benigne prostaathyperplasie: Litwin studie toonde aan dat patiënten met goedaardige prostaathyperplasie (BPH) meer kans hadden op pijnlijke ejaculatie dan de normale bevolking .

Post radicale prostatectomie: Intra-operatieve schade aan de blaashals en de zenuwvezels die de blaashalscontractie en de externe sluitspier controleren, leidt tot orgasme gerelateerde symptomen. In één studie werd aangetoond dat 9% van de patiënten die met radicale prostatectomie werden behandeld, last hadden van pijnlijke ejaculatie. In een andere studie ondervond 33% pijnlijke ejaculatie na radicale prostatectomie .

Seminale blaasjessteen: De oorzaak van zaadblaasjesstenen is nog steeds een mysterie, maar het wordt gezien bij patiënten met chronische infectie, prostaatkanker, reflux van urine, of diabetes mellitus. De meerderheid van deze patiënten presenteert zich met pijnlijke ejaculatie en hematospermie. De diagnose wordt gesteld door radiologische beoordeling, zoals trans-rectale echografie en magnetische resonantie beeldvorming, MRI, of gewone röntgenfoto’s.

Zinner syndroom: Het is een triade van ipsilaterale nierafwijkingen, cysten van de zaadblaasjes en obstructie van de ejaculatoire kanalen. Cysten van de zaadblaasjes worden gevonden in 70% van de gevallen van ipsilaterale nier agenese. Het is meestal een incidentele bevinding, maar soms kunnen patiënten zich presenteren met pijnlijke ejaculatie.

Ejaculatoire duct obstructie (EDO): Dit is een zeldzame aandoening die door verschillende pathologieën kan worden veroorzaakt, zoals misvormingen van de ejaculatoire kanalen, prostaatcysten in het midden van de prostaat, fibromen ten gevolge van prostatitis of zaadblaasjesontsteking, stenen in de zaadblaasjes (SV), of littekenvorming na endoscopische manipulatie. EDO kan gepaard gaan met pijnlijke ejaculatie en onvruchtbaarheid. Deze groep patiënten is moeilijk te behandelen vanwege hun complexe anatomie.

Chronic pelvic pain syndrome: Pudendal neuropathie wordt meestal veroorzaakt door zenuwcompressie en kan resulteren in pijnlijke ejaculatie. Andere pijngebieden zijn het penis-, scrotale en peri-anale gebied. Men denkt dat de pijn het gevolg is van de bewegingen van het bekken tijdens de geslachtsgemeenschap. De beschadiging treedt meestal op wanneer de pudendal zenuw tussen de sacrotuberale en sacrospinous ligamenten doorgaat. Vierentwintig procent van de patiënten die lijden aan het chronisch bekkenpijnsyndroom (CPPS) bleken regelmatig ejaculatiepijn te hebben.

Medicatie: Pijnlijke zaadlozing wordt ook gezien bij anti-depressiva. Het werd waargenomen bij imipramine, desipramine, clomipramine, protriptyline, amoxapine, fluoxetine, en venlafaxine. Spierverslappers zoals cyclobenzaprine werden ook gemeld als oorzaak van pijnlijke ejaculatie. Stoppen met deze medicijnen heeft verbetering van de symptomen bij de patiënt laten zien.

Diversen: Ejaculatoire pijn na vasectomie is zeldzaam, maar als het gebeurt, treedt het meestal op bij het scrotum . Littekenvorming van de zaadleiders na liesbreukreparatie met mesh kan ook leiden tot pijnlijke ejaculatie. Dit is voornamelijk het gevolg van migratie van de mesh met als gevolg blijvende schade aan de zenuw, de zaadleider en de zaadstreng.

Figuur 2 geeft een overzicht van de oorzaken van pijnlijke ejaculatie.

Onderzoek dat nodig is, is afgestemd op de vermoedelijke oorzaak van de pijnlijke ejaculatie. De beoordeling van deze patiënten omvat een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek, inclusief onderzoek van de geslachtsorganen en digitaal rectaal onderzoek naar de prostaat. Het onderzoek varieert van urineonderzoek, urinekweek en bloedonderzoek, waaronder PSA, tot transrectale echografie om te controleren op obstructie van de ejaculatoire kanalen of calculi. Een cystoscopie kan worden verricht als een strictuur van de urethra wordt vermoed of in plaats daarvan kan een urethrogram worden aangeboden.

Behandeling

Behandeling hangt af van de oorzaak van de post-orgasmische pijn. Als het vermoeden bestaat dat de oorzaak een infectieus of ontstekingsproces is, worden antibiotica en niet-steroïde ontstekingsremmers gebruikt. Voor zaadblaasjes-gerelateerde pijn is transurethrale zaadblaasjes-oscopie de benadering van keuze. Bij obstructie van de zaadlozingsbuis kan transurethrale resectie van de zaadlozingsbuis of ballondilatatie het probleem oplossen. In één studie vertoonden patiënten die gedurende vier weken met tamsulosine werden behandeld een aanzienlijke verbetering van de symptomen . Dit is ook nuttig bij post-radicale prostatectomie gerelateerde pijnlijke ejaculatie . In een artikel van Perez e.a. werd een jonge patiënt met pijn na ejaculatie met succes behandeld met oraal topiramaat. Binnen een maand was de pijnscore van de patiënt verbeterd van 8/10 naar 1/10. Conventionele analgetica en neuropathische pijntherapieën faalden om de ejaculatoire pijn weg te nemen. Pijnlijke ejaculatie als gevolg van bijwerkingen van medicatie kan onder controle worden gehouden door de medicatie te stoppen. In the case of post inguinal hernia ejaculatory pain, exploration of wound and releasing the vas deferens from the scar tissue and dividing the ilioinguinal nerve proved to alleviate the pain . Table 1 summarizes the treatment of painful ejaculation as per the aetiology.