De behandeling van perifere neuropathie varieert op basis van de oorzaak van de aandoening, en het behandelen van de onderliggende aandoening kan helpen bij de behandeling van neuropathie. Wanneer perifere neuropathie het gevolg is van diabetes mellitus of prediabetes, is beheersing van de bloedsuikerspiegel essentieel voor de behandeling. Vooral bij prediabetes kan een strikte bloedsuikercontrole het verloop van de neuropathie aanzienlijk veranderen. Bij perifere neuropathie die het gevolg is van immuungemedieerde aandoeningen wordt de onderliggende aandoening behandeld met intraveneuze immunoglobuline of steroïden. Wanneer perifere neuropathie het gevolg is van vitaminetekorten of andere aandoeningen, worden ook die behandeld.
Een Cochrane review uit 2009 stelt dat er geen bewijs is uit gerandomiseerde trials over enige vorm van behandeling voor neuralgische amyotrofie
MedicatieEdit
Een reeks medicijnen die inwerken op het centrale zenuwstelsel is gebruikt om neuropathische pijn symptomatisch te behandelen. Veelgebruikte medicijnen zijn tricyclische antidepressiva (zoals nortriptyline, amitriptyline. ), serotonine-noradrenaline heropnameremmer (SNRI) medicijnen (duloxetine, venlafaxine, en milnacipran) en anti-epileptica (gabapentine, pregabaline, oxcarbazepine zonisamide levetiracetam, lamotrigine, topiramaat, clonazepam, fenytoïne, lacosamide, natriumvalproaat en carbamazepine). Opioïde- en opiaatmedicijnen (zoals buprenorfine, morfine, methadon, fentanyl, hydromorfon, tramadol en oxycodon) worden ook vaak gebruikt om neuropathische pijn te behandelen.
Zoals blijkt uit veel van de hieronder vermelde Cochrane systematische reviews, zijn studies van deze medicijnen voor de behandeling van neuropathische pijn vaak methodologisch gebrekkig en is het bewijs mogelijk onderhevig aan grote bias. In het algemeen is er geen bewijs voor het gebruik van anti-epileptica en antidepressiva voor de behandeling van neuropathische pijn. Beter opgezette klinische studies en verdere beoordeling door onbevooroordeelde derden zijn nodig om te bepalen hoe nuttig deze medicijnen werkelijk zijn voor patiënten. Reviews van deze systematische onderzoeken zijn ook nodig om te beoordelen op hun tekortkomingen.
Het is ook vaak het geval dat de bovengenoemde medicijnen worden voorgeschreven voor neuropathische pijn aandoeningen waarvoor ze niet expliciet zijn getest of waarvoor gecontroleerd onderzoek ernstig ontbreekt; of zelfs voor welke het bewijs suggereert dat deze medicijnen niet effectief zijn. De NHS verklaart bijvoorbeeld uitdrukkelijk dat amitriptyline en gabapentine kunnen worden gebruikt voor de behandeling van de pijn van ischias. Dit ondanks zowel het gebrek aan bewijs van hoge kwaliteit dat de werkzaamheid van deze medicijnen voor dat symptoom aantoont, als ook de prominentie van over het algemeen matig tot hoog bewijs dat aantoont dat anti-epileptica in het bijzonder, waaronder gabapentine, geen werkzaamheid aantonen bij de behandeling ervan.
AntidepressivaEdit
In het algemeen, volgens de systematische reviews van Cochrane, is gebleken dat antidepressiva ofwel niet effectief zijn voor de behandeling van neuropathische pijn of dat het beschikbare bewijs niet overtuigend is. Het bewijsmateriaal heeft ook de neiging te worden besmet door vooringenomenheid of problemen met de methodologie.
Cochrane beoordeelde systematisch het bewijs voor de antidepressiva nortriptyline, desipramine, venlafaxine en milnacipran en vond in al deze gevallen schaarse bewijzen om hun gebruik voor de behandeling van neuropathische pijn te ondersteunen. Alle reviews werden gedaan tussen 2014 en 2015.
Een 2015 Cochrane systematische review van amitriptyline vond dat er geen bewijs was dat het gebruik van amitriptyline ondersteunde dat geen inherente bias bezat. De auteurs zijn van mening dat amitriptyline bij sommige patiënten een effect kan hebben, maar dat het effect wordt overschat. Een 2014 Cochrane systematische review van imipramine merkt op dat de bewijzen die voordeel suggereren “methodologisch gebrekkig waren en mogelijk onderhevig aan grote bias.”
Een 2017 Cochrane systematische review beoordeelde het voordeel van antidepressiva voor verschillende soorten chronische niet-kankerpijnen (waaronder neuropathische pijn) bij kinderen en adolescenten en de auteurs vonden het bewijs niet overtuigend.
AntiepilepticaEdit
Een Cochrane systematische review uit 2017 vond dat dagelijkse doseringen tussen (1800 – 3600) mg gabapentine een goede pijnverlichting konden geven voor pijn die alleen geassocieerd was met diabetische neuropathie. Deze verlichting trad op bij ruwweg (30 – 40)% van de behandelde patiënten, terwijl placebo een respons van (10 – 20)% had. Drie van de zeven auteurs van de review hadden belangenconflicten verklaard. In een Cochrane-review van 2019 over pregabaline concluderen de auteurs dat er enig bewijs is van werkzaamheid bij de behandeling van pijn die alleen afkomstig is van post-herpetische neuralgie, diabetische neuropathie en post-traumatische neuropathische pijn. Zij waarschuwden er ook voor dat veel behandelde patiënten er geen baat bij zullen hebben. Twee van de vijf auteurs verklaarden betalingen te ontvangen van farmaceutische bedrijven.
Een 2017 Cochrane systematische review vond dat oxcarbazepine weinig bewijs had om het gebruik ervan te ondersteunen voor de behandeling van diabetische neuropathie, radiculaire pijn en andere neuropathieën. De auteurs roepen ook op tot betere studies. In een 2015 Cochrane systematische review vonden de auteurs een gebrek aan bewijs dat enige effectiviteit van zonisamide aantoont voor de behandeling van pijn die voortkomt uit een perifere neuropathie. In een Cochrane-review uit 2014 werd vastgesteld dat studies van levetiracetam geen aanwijzingen lieten zien voor de effectiviteit ervan bij de behandeling van pijn als gevolg van een neuropathie. De auteurs vonden ook dat het bewijs mogelijk vertekend was en dat sommige patiënten bijwerkingen ondervonden.
Een Cochrane systematische review uit 2013 concludeerde dat er bewijs van hoge kwaliteit was om te suggereren dat lamotrigine niet effectief is voor de behandeling van neuropathische pijn, zelfs niet bij hoge doseringen (200 – 400) mg. Een 2013 Cochrane systematische review van topimirate vond dat de opgenomen gegevens een sterke waarschijnlijkheid van grote bias hadden; desondanks vond het geen effectiviteit voor het geneesmiddel bij de behandeling van de pijn geassocieerd met diabetische neuropathie. Het was niet getest op andere soorten neuropathie. Cochrane reviews uit 2012 van clonazepam en fenytoïne brachten geen bewijs van voldoende kwaliteit aan het licht om hun gebruik bij chronische neuropathische pijn te ondersteunen.”
Een Cochrane systematische review uit 2012 van lacosamide vond het zeer waarschijnlijk dat het medicijn niet effectief is voor de behandeling van neuropathische pijn. De auteurs waarschuwen voor positieve interpretaties van het bewijsmateriaal. Voor natriumvalproaat vonden de auteurs van een Cochrane review uit 2011 dat “drie studies niet meer dan een hint geven dat natriumvalproaat pijn kan verminderen bij diabetische neuropathie”. Zij bespreken hoe er een waarschijnlijke overschatting van het effect is vanwege de inherente problemen met de gegevens en concluderen dat het bewijs het gebruik ervan niet ondersteunt. In een systematische review van carbamazepine uit 2014 zijn de auteurs van mening dat het geneesmiddel voor sommige mensen een voordeel oplevert. Geen enkele studie werd beschouwd als meer dan niveau III bewijs; geen enkele duurde langer dan 4 weken of werd geacht een goede rapportagekwaliteit te hebben.
Een 2017 Cochrane systematische review gericht op het beoordelen van het voordeel van anti-epileptica voor verschillende soorten chronische niet-kanker pijnen (waaronder neuropathische pijn) bij kinderen en adolescenten vond het bewijs niet overtuigend. Twee van de tien auteurs van deze studie verklaarden betalingen te ontvangen van farmaceutische bedrijven.
OpioïdenEdit
Een Cochrane-review van buprenorfine, fentanyl, hydromorfon en morfine, allemaal gedateerd tussen 2015 en 2017, en allemaal voor de behandeling van neuropathische pijn, vond dat er onvoldoende bewijs was om iets te zeggen over hun werkzaamheid. Belangenconflicten werden verklaard door de auteurs in deze review. Een 2017 Cochrane review van methadon vond bewijs van zeer lage kwaliteit, drie studies van beperkte kwaliteit, over de werkzaamheid en veiligheid. Ze konden geen conclusies formuleren over de relatieve werkzaamheid en veiligheid ervan in vergelijking met een placebo.
Voor tramadol vond Cochrane dat er slechts bescheiden informatie was over de voordelen van het gebruik ervan voor neuropathische pijn. De studies waren klein, hadden potentiële risico’s op bias en de schijnbare voordelen namen toe met het risico op bias. Over het algemeen was het bewijs van lage of zeer lage kwaliteit en de auteurs stellen dat het “geen betrouwbare indicatie geeft van het waarschijnlijke effect”. Voor oxycodon vonden de auteurs bewijs van zeer lage kwaliteit dat alleen het nut aantoonde bij de behandeling van diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie. Een van de vier auteurs verklaarde betalingen te ontvangen van farmaceutische bedrijven.
Meer in het algemeen, een review uit 2013 waarin de algemene werkzaamheid van opioïdtherapie voor de behandeling van neuropathische pijn werd onderzocht, vond dat studies vaak onderhevig waren aan bias en dat de werkzaamheid en veiligheid ervan niet af te leiden was met het beschikbare bewijs. Een Cochrane-review uit 2017 waarin opioïdtherapie werd onderzocht als behandeling voor veel niet-kanker pijnsyndromen (waaronder neuropathische pijn) concludeerde: “Er was geen bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om het gebruik van opioïden voor de behandeling van chronische niet-kanker pijn bij kinderen en adolescenten te ondersteunen of te weerleggen.”
AnderenEdit
Een Cochrane-review uit 2016 van paracetamol voor de behandeling van neuropathische pijn concludeerde dat het voordeel ervan alleen of in combinatie met codeïne of dihydrocodeïne onbekend is.
Weinig studies hebben onderzocht of niet-steroïdale ontstekingsremmers effectief zijn bij de behandeling van perifere neuropathie.
Er zijn aanwijzingen dat symptomatische verlichting van de pijn van perifere neuropathie kan worden verkregen door toepassing van topische capsaïcine. Capsaïcine is de factor die de hitte in chilipepers veroorzaakt. Het bewijs dat suggereert dat capsaïcine aangebracht op de huid de pijn voor perifere neuropathie vermindert, is echter van matige tot lage kwaliteit en moet zorgvuldig worden geïnterpreteerd voordat deze behandelingsoptie wordt gebruikt.
Er is bewijs dat het gebruik van cannabinoïden ondersteunt voor sommige vormen van neuropathische pijn. Een Cochrane-review uit 2018 van op cannabis gebaseerde geneesmiddelen voor de behandeling van chronische neuropathische pijn omvatte 16 studies. Al deze studies bevatten THC als farmacologisch bestanddeel van de testgroep. De auteurs beoordeelden de kwaliteit van het bewijs als zeer laag tot matig. Als primaire uitkomst werd genoemd: “Medicijnen op basis van cannabis kunnen het aantal mensen dat 50% of meer pijnverlichting bereikt verhogen in vergelijking met placebo”, maar “het bewijs voor verbetering van de Patient Global Impression of Change (PGIC) met cannabis is van zeer lage kwaliteit”. De auteurs concluderen ook: “De potentiële voordelen van op cannabis gebaseerde medicijnen … zouden kunnen worden overtroffen door hun potentiële nadelen.”
Een Cochrane-review uit 2014 over topische lidocaïne voor de behandeling van verschillende perifere neuropathieën vond het gebruik ervan ondersteund door een paar studies van lage kwaliteit. De auteurs stellen dat er geen gerandomiseerde controletrials van hoge kwaliteit zijn die de werkzaamheid of het veiligheidsprofiel aantonen.
Een Cochrane-review uit 2015 van topische clonidine voor de behandeling van diabetische neuropathie omvatte twee studies van 8 en 12 weken; beide vergeleken topische clonidine met placebo en beide werden gefinancierd door dezelfde geneesmiddelenfabrikant. Uit het onderzoek bleek dat topische clonidine enig voordeel kan bieden ten opzichte van placebo. De auteurs stellen echter dat de geïncludeerde trials mogelijk onderhevig zijn aan aanzienlijke bias en dat het bewijs van lage tot matige kwaliteit is.
Een Cochrane review uit 2007 van aldose reductase remmers voor de behandeling van pijn als gevolg van diabetische polyneuropathie vond deze niet beter dan placebo.
Medische hulpmiddelenEdit
Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) therapie wordt vaak gebruikt voor de behandeling van verschillende soorten neuropathie. Een review uit 2010 van drie trials, voor de behandeling van diabetische neuropathie expliciet, waarbij in totaal 78 patiënten betrokken waren, vond enige verbetering in pijnscores na 4 en 6, maar niet 12 weken behandeling en een algemene verbetering van neuropathische symptomen na 12 weken. Een ander onderzoek uit 2010 van vier trials, voor de behandeling van diabetische neuropathie, vond een aanzienlijke verbetering van de pijn en de algemene symptomen, waarbij 38% van de patiënten in één trial asymptomatisch werd. De behandeling blijft effectief, zelfs na langdurig gebruik, maar de symptomen keren binnen een maand na het staken van de behandeling terug naar de uitgangssituatie.
Deze oudere reviews kunnen in evenwicht worden gebracht met een recentere review van 2017 over TENS voor neuropathische pijn door Cochrane, waarin werd geconcludeerd dat: “Deze review niet in staat is om het effect van TENS versus sham TENS voor pijnverlichting te verklaren vanwege de zeer lage kwaliteit van het geïncludeerde bewijs…. De zeer lage kwaliteit van het bewijs betekent dat we een zeer beperkt vertrouwen hebben in de gerapporteerde effectschatting.” Een zeer lage kwaliteit van bewijs betekent, ‘meerdere bronnen van potentiële bias’ met een ‘klein aantal en grootte van studies’.
DieetEdit
Volgens een enkele review (2019) is een strikt glutenvrij dieet een effectieve behandeling wanneer neuropathie wordt veroorzaakt door glutengevoeligheid, met of zonder de aanwezigheid van spijsverteringssymptomen of darmletsel.
CounselingEdit
Een review uit 2015 over de behandeling van neuropathische pijn met psychologische therapie concludeerde: “Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid van psychologische interventies voor chronische neuropathische pijn. De twee beschikbare studies tonen geen voordeel van de behandeling ten opzichte van wachtlijst- of placebo-controlegroepen.”
Alternatieve geneeskundeEdit
Een Cochrane-review uit 2019 over de behandeling van kruidengeneesmiddelen voor mensen die ten minste drie maanden neuropathische pijn hebben, concludeerde dat, “Er was onvoldoende bewijs om te bepalen of nootmuskaat of sint-janskruid enige zinvolle werkzaamheid heeft bij neuropathische pijnaandoeningen.De kwaliteit van het huidige bewijs leidt tot ernstige onzekerheden over de schattingen van het waargenomen effect, daarom hebben we zeer weinig vertrouwen in de effectschatting; het werkelijke effect is waarschijnlijk substantieel anders dan de effectschatting.”
Een Cochrane-review uit 2017 over het gebruik van acupunctuur als behandeling van neuropathische pijn concludeert: “Vanwege de beperkte beschikbare gegevens is er onvoldoende bewijs om het gebruik van acupunctuur voor neuropathische pijn in het algemeen, of voor een specifieke neuropathische pijnaandoening, te ondersteunen of te weerleggen, wanneer het wordt vergeleken met sham acupunctuur of andere actieve therapieën.” Ook: “De meeste studies hadden een kleine steekproefgrootte (minder dan 50 deelnemers per behandelingsarm) en alle studies hadden een hoog risico op bias door blindering van deelnemers en personeel.” Ook stellen de auteurs: “we identificeerden geen enkele studie die acupunctuur vergeleek met behandeling zoals gebruikelijk.”
Een Cochrane-review uit 2018 over acupunctuur en gerelateerde interventies voor de behandeling van carpaal tunnel syndroom concludeerde dat: “Acupunctuur en laseracupunctuur hebben mogelijk weinig of geen effect op de korte termijn op symptomen van carpaal tunnel syndroom (CTS) in vergelijking met placebo of sham acupunctuur.” Ook werd opgemerkt dat alle studies een onduidelijk of hoog algeheel risico op vertekening hadden en dat al het bewijs van lage of zeer lage kwaliteit was.
Alpha lipioc acid (ALA) met benfothiamine is een voorgestelde pathogene behandeling voor alleen pijnlijke diabetische neuropathie. De resultaten van twee systematische reviews stellen dat orale ALA geen klinisch significant voordeel oplevert, intraveneuze ALA toegediend gedurende drie weken de symptomen kan verbeteren en dat behandeling op lange termijn niet is onderzocht.