Abstract Bij percutane transkatheterprocedures heeft de interventiecardioloog de keuze uit een groot aantal toegangs- en sheathopties. Afhankelijk van de procedure kunnen de radiale, brachiale of femorale toegangswegen worden gebruikt voor coronaire angiografie. Wanneer eenmaal toegang is verkregen, bieden sheaths artsen een veilige methode voor het verwisselen van meerdere katheters en draden. Toegang via de radiale slagader wordt steeds vaker gebruikt in de Verenigde Staten naarmate de resultaten van positieve onderzoeken worden gepresenteerd en de vaardigheid en ervaring van de operateur toenemen. Dit manuscript zal een overzicht bevatten van de toegangslocaties en sheath-opties, alsook een bespreking van de praktische toepassingen voor alle toegangswegen die beschikbaar zijn voor hartkatheterisatie.Inleiding De vooruitgang in percutane coronaire angiografietechnieken en -apparatuur biedt veel meer opties voor de behandelaar om vasculaire toegang te verzekeren. De interventionele cardioloog moet de procedure zorgvuldig plannen, met als doel een veilige en ongecompliceerde cannulatie van het bloedvat. Aangezien vasculaire complicaties de meest voorkomende reeks problemen na katheterisatie vormen, maximaliseert de selectie van de beste toegangsweg de veiligheid en vermindert het de complicaties. Vasculaire complicaties kunnen leiden tot nadelige gevolgen en extra ziekenhuisopnames, transfusies en chirurgische ingrepen vereisen om het bloedvat te herstellen. Het is van cruciaal belang om de beste toegangsweg te kiezen om succesvolle procedurele resultaten te garanderen en de veiligheid van de patiënt te verbeteren. De keuze van de meest geschikte plaats van toegang hangt af van de complexiteit van de procedure, de ervaring van de operateur, de anatomie van de patiënt en andere factoren (tabel 1). Er zijn hulpmiddelen zoals ultrageluidgeleiding, micropunctuursystemen (afbeelding 1) en andere aanvullende hulpmiddelen beschikbaar om artsen te helpen toegang te verkrijgen. Deze vooruitgang, evenals de toegenomen vaardigheden van de operateur, hebben de proceduretijd en de complicaties aanzienlijk verminderd. Door het inbrengen van een schede blijft er een constante bron van arteriële toegang. Bovendien biedt de schede de arts een veilige methode voor het verwisselen van meerdere katheters en draden, terwijl de hemostase op de toegangsplaats wordt gehandhaafd via een eenrichtingsklep op de schede. De maten van de schede variëren van 4 French (Fr) tot 24 Fr voor percutane procedures, waarbij de meeste 4 tot 6 Fr gebruiken voor diagnostische angiografie. Sheath maten van meer dan 10 Fr zijn meestal gereserveerd voor speciale procedures, met de grootste gebruikt voor procedures zoals transkatheter klep vervanging. De keuze van de schede is gebaseerd op de grootte van de katheters die bij de procedure worden gebruikt (figuur 2). De grootte van de katheter wordt vaak bepaald door de voorkeur van de operateur en de anatomie van de patiënt. Door de technologische vooruitgang zijn de diameter van de schede en de katheter in de loop der jaren kleiner geworden. Contrastmiddelen en automatische contrastafgiftesystemen zijn ook verbeterd, en bieden een betere angiografische kwaliteit bij kleinere Franse maten. Er zijn operators die ervoor kiezen om 4 Fr systemen te gebruiken voor alle diagnostische procedures, met uitzondering van pathologie bij de patiënt die een systeem met een grotere diameter vereist. Deze beslissing is gewoonlijk gebaseerd op de wens van de patiënt om zich comfortabel te voelen en op de verminderde incidentie van procedurele complicaties. Deze omvatten katheter occlusie van het coronaire ostium,(1) vasospasme, en andere vasculaire incidenten. Angiografie van goede kwaliteit kan bij de meeste patiënten worden bereikt met een 4 Fr systeem.(2) In het algemeen wordt de schede zo klein mogelijk gehouden om de vasculaire punctie te minimaliseren en daardoor complicaties te verminderen. Er zijn echter patiënten die katheters met een groter lumen nodig hebben om het bloedvat in beeld te brengen. De huidige norm is het gebruik van een 5 of 6 pins katheter voor diagnostische angiografie, aangezien dit optimale resultaten oplevert in situaties waarin vaten moeilijk toegankelijk en opaakbaar zijn.(3) Femorale toegangDe femorale slagaderbenadering is nog steeds de meest gebruikte route voor vasculaire toegang in de Verenigde Staten. Voor sommige hartkatheterisatieprocedures is toegang tot zowel de slagader als de ader vereist. Dit omvat beoordeling van valvulaire hartaandoeningen, coronaire angiografie waarvoor aanvullende hemodynamische metingen van het rechterhart nodig zijn, en procedures waarvoor pacemakers of aanvullende veneuze toegang nodig zijn. De femorale benadering biedt in deze gevallen toegang binnen hetzelfde gebied. Veel operatoren zijn ook van mening dat dit de beste optie is voor geavanceerde interventionele procedures en apparatuur, en hogere succespercentages van de procedure biedt. Bij een spoedeisende of gecompliceerde ingreep, zoals het gebruik van de “kissing balloon”-techniek, complexe stenting, complexe bifurcatie-lesies en/of rotatie-atherectomie, biedt de femorale toegang de operateur meer flexibiliteit. In veel van deze gevallen kunnen een 7 of 8 Fr schede en katheter nodig zijn voor succesvolle resultaten. Bovendien zijn een afwijkende afname van de kransslagader, complexe graftanatomie, transkatheter valvuloplastie en gefaseerde procedures mogelijk beter geschikt voor de femorale benadering (tabel 1). Volgens een meta-analyse van Jolly et al. zijn de bloedingscomplicaties bij femorale toegang echter hoger (2,3%) in vergelijking met de radiale benadering,(4) en vereisen zij meer post-procedurele verpleegkundige zorg en langdurige bedrust om complicaties te controleren. In deze meta-analyse werd een gestandaardiseerde definitie van ernstige bloedingen vastgesteld als een van de volgende: fatale bloeding, intracraniële bloeding, bloeding met een daling van het hemoglobinegehalte van ≥ 3 g/dL, en bloedingsgeassocieerde transfusie of operatie,(4) criteria die ook worden ondersteund door het American College of Cardiology (ACC). Deze incidentie is aanzienlijk verminderd door het gebruik van afsluitmiddelen zoals Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott), en Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN). Andere overwegingen voor de femorale slagaderbenadering zijn patiënten die hemodialyse ondergaan en patiënten die de Allen’s-test niet hebben doorstaan. Patiënten bij wie de radiale slagader is geoogst voor een bypassoperatie, patiënten bij wie eerder meerdere radiale procedures of a-lijnen zijn uitgevoerd, patiënten met borstkanker en patiënten bij wie een mastectomie is uitgevoerd, zijn waarschijnlijk betere kandidaten voor de femorale benadering. Patiënten met langdurige hypertensie kunnen extreem kronkelige vaten hebben, waardoor angiografie van de bovenste ledematen veel ingewikkelder is door de kronkeligheid van de vaten die van de aortaboog afkomen. Wij zijn van mening dat acute myocardinfarcten (MI’s) altijd via de femorale benadering moeten worden uitgevoerd, vanwege de mogelijkheid voor het inbrengen van een intra-aortale ballonpomp (IABP), transveneuze pacemaker en Swan-Ganz plaatsing. In een noodsituatie biedt het gebruik van de lies gemakkelijke toegang tot twee femorale arteriën en twee femorale venen voor het plaatsen van een centrale lijn. De beperkte omvang van de schede in de bovenste extremiteit kan de interventionele cardioloog in noodsituaties ernstig beperken. Toegang tot de bovenste extremiteitToegang tot de bovenste extremiteit wordt in de Verenigde Staten steeds vaker uitgevoerd naarmate de resultaten van gerandomiseerde studies bekend worden en de opleiding en deskundigheid van de behandelaar zijn toegenomen.(4) Veel studies hebben geconcludeerd dat er minder bloedingscomplicaties (afbeelding 3), betere resultaten voor de patiënt en lagere ziekenhuiskosten zijn verbonden aan toegang tot de arteria radialis in vergelijking met de arteria femoralis. De toegang via de polsslagader vereist echter aanzienlijke vaardigheid en ervaring van de operateur vanwege de gevoeligheid van de kleinere vaten voor irritatie, spasmen en tortuositeit. Deze techniek biedt de patiënt verschillende voordelen wanneer zij door een ervaren operateur wordt uitgevoerd, waaronder snellere ambulantie en minder complicaties bij hemostase. Radiale toegang is een alternatief voor de femorale techniek bij obese patiënten (tabel 1). Aangezien het gemiddelde lumen van de radiale slagader ongeveer 2 mm is, is de grootte van de schede voor de operateur beperkt. Dientengevolge is een vuistregel voor toegang tot de polsslagader niet meer dan 6 Fr vanwege het verhoogde risico van vasospasme.(5) Agressief gebruik van vasodilatoren zoals verapamil of nitroglycerine zijn vereist om te helpen bij de manipulatie van de katheter en vasculair letsel te voorkomen. De dominante hand van de patiënt moet worden overwogen in radiale gevallen wanneer beide radiale slagaders patent zijn, en indien mogelijk moet de contralaterale zijde worden benaderd. Vaak wordt voor de eerste toegang een micropunctuurnaald (figuur 1) gebruikt, omdat die minder trauma, irritatie en spasme aan het bloedvat veroorzaakt. occlusie van de radiale slagader is zeldzaam en waarschijnlijk gerelateerd aan de verhouding van de arteriële diameter tot de schede.(6) De incidentie van occlusie van de radiale slagader is ongeveer 1-3% als gevolg van intima-media verdikking, die een gevolg kan zijn van acute ontstekingsreactie en endotheeldisfunctie na de procedure, zoals gerapporteerd door Yan.(7) De meeste van deze occlusies neigen goedaardig te zijn, maar kunnen toekomstige toegang via de radiale benadering beperken. Bovendien rapporteert Yonetsu in een studie die 73 radiale slagaders na de ingreep beoordeelde, dat aanzienlijke acute letsels en chronische intimale verdikkingen van de radiale slagader optraden na een transradiale coronaire interventie. Deze letsels en vernauwingen van het bloedvat waren significant groter in het proximale en distale deel van de arteria radialis bij patiënten die herhaalde transradiale interventies ondergingen. Daarom moet het gebruik van de polsslagader als conduit bij coronaire bypassoperaties na een transradiale interventie worden vermeden totdat de doorgankelijkheid van de slagader op lange termijn kan worden aangetoond(8) (afbeelding 4 – let op: deze afbeelding wordt gebruikt met toestemming van het Transradial Center op Angioplasty.Org, online op http://www.angioplasty.org/radial). Het uitvoeren van een Allen’s test is van cruciaal belang bij het bepalen van de beschikbaarheid van de polsslagader voor hartkatheterisatie en wordt gebruikt om de doorgankelijkheid van de ulnaire slagader distaal te verzekeren indien trombus optreedt. Een studie uitgevoerd door Kohonen in 2007 bij 145 patiënten die de Allen’s test ondergingen, toonde aan dat 77% van de patiënten een normale Allen’s test had, waardoor een veilige transradiale benadering mogelijk was.(9) Andere literatuur stelt dat het percentage dichter bij 90% ligt. Hoe dan ook, de Allen’s test is een belangrijke indicator voor een radiale toegang. De brachiale slagaderlijke benadering kan worden gebruikt wanneer er bekende vasculaire problemen zijn in de onderste extremiteit, zoals perifere vaatziekten, tortuositeit van de vaten of zwaarlijvigheid. Toegang tot de brachiale slagader wordt echter vaak geassocieerd met een hoger risico op trombotische complicaties dan de radiale slagader (tabel 1). Patiënten zijn ook kwetsbaar voor compartimentsyndroom via de brachiale route, vanwege het complexe netwerk van spiercompartimenten en zenuwen dat zich op de punctieplaats bevindt. Het is belangrijk om de arteria brachialis zorgvuldig te controleren om mogelijke hematomen snel te identificeren. De beste manier om de arm te observeren is gedurende ten minste 2 uur na de katheter 15-minuten controles uit te voeren en regelmatig de radiale en ulnaire polsslag te beoordelen. Het gebruik van een papieren lint om de omtrek van de arm te meten stelt het post-kathoteam in staat de ontwikkeling van een hematoom te controleren. De brachiale benadering heeft niet de structurele hemostaseondersteuning die de femorale en radiale benaderingen hebben, waardoor een waakzaam personeel nodig is om de patiënt post-proceduraal te observeren. Toegang tot de axillaire slagader is een noodoptie voor arteriële cannulatie wanneer andere routes niet gemakkelijk beschikbaar zijn. Wanneer de axillaire slagader wordt gebruikt, wordt de hand van de patiënt achter het hoofd geplaatst, wordt het axillaire gebied voorbereid en kan toegang worden verkregen. De axillaire slagader werd vaak gebruikt voor toegang in de jaren 1980 en het begin van de jaren 1990, vooral in de interventionele radiologie. Naarmate de endovasculaire technieken vorderden, bleek brachiale angiografie veiliger te zijn en werd de axillaire benadering vervangen. Toegang via de radiale slagader vervangt nu de toegang via de brachiale slagader vanwege de lagere complicatiepercentages. De axillaire benadering had hoge complicatiepercentages en hemostase was moeilijk te bereiken wegens een gebrek aan benige steun om tegen aan te drukken. Bovendien werd bij de meeste puncties voor de axillaire slagader een dubbelwandige naald gebruikt.(10) Toegang tot de halsaderIn gevallen waarin hemodynamische metingen van het rechterhart nodig zijn, wordt de interne halsaderbenadering gebruikt als een alternatief voor de femorale vene, indien nodig. Sommige artsen gebruiken echografie om de toegang tot de inwendige halsader te geleiden, om een hoge benadering te verkrijgen en de bovenste longpunt te vermijden.(11) De rechterzijader van de halsader is de meest directe route naar de vena cava superior. Endomyocardiale biopsie, gebruikt voor de monitoring van een patiënt na harttransplantatie, wordt vaak uitgevoerd via de rechter inwendige halsader om toegang te krijgen tot de rechter hartkamer. Terwijl een 7 Fr schede wordt gebruikt om 50 cm biopsietangen te accepteren, heeft de ontwikkeling van langere, 104 cm bioptomen het gebruik van de femorale vene benadering voor deze procedure mogelijk gemaakt, gebruikmakend van een 8 Fr schede en 7 Fr tang.Toegangsfilosofie Een discussie over toegangsfilosofie moet de momenteel besproken kwestie van radiale versus femorale slagadertoegang omvatten. De toegang via de radiale slagader is het onderwerp geweest van veel onderzoek met betrekking tot het verminderen van post-procedurele bloedingscomplicaties. Moet elke patiënt via de pols worden benaderd? Periprocedurele complicaties en problemen zoals vasospasme en tortuositeit van de subclavische, axillaire en innominate arterie die gepaard kunnen gaan met de techniek van de radiale arterie, kunnen de duur van de procedure verlengen. Toegangsmoeilijkheden kunnen ook een radiale slagaderlijke benadering compliceren die anders een eenvoudige zaak zou zijn in de femorale benadering. Veel interventiecardiologen zijn van mening dat de afname van vasculaire complicaties na de procedure met een radiale toegang wordt gecompenseerd door technische moeilijkheden, een langere fluoritijd en blootstelling van de patiënt aan straling.(4) Studies waarin radiale toegang wordt vergeleken met de femorale benadering hebben over het algemeen geen rekening gehouden met patiënten met een verhoogd risico op procedurele complicaties, relatief zieke patiënten en patiënten die mogelijk aanvullende ingrepen nodig hadden, zoals een pacemaker of een intra-aortale ballonpomp (IABP). Deze studies houden ook geen rekening met de ervaring van de operateur, het aantal onopzettelijke steken bij het verkrijgen van toegang, en de exacte locatie van de femorale toegang.(12) Uit het onderzoek van Jolly et al bleek dat veel van de studies klein waren, het aantal gescreende patiënten niet gedetailleerd vermeldden, en werden uitgevoerd in zeer deskundige radiale centra, wat de externe geldigheid van deze resultaten kan beperken.(4) Wanneer een hartkatheterisatielab de incidentie van bloedingscomplicaties bij patiënten wil verminderen, moeten alle toegangswegen en potentiële problemen in overweging worden genomen. De optimale toegangsplaats voor katheterisatie moet centraal staan, of het nu radiaal of femoraal is, evenals de juiste stappen om de complicaties die met die techniek gepaard gaan te verminderen. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar voor de interventionist om een precieze toegang te verkrijgen. Echogeleiding, micropunctuurnaalden en fluoroscopische begeleiding dragen allemaal bij tot de best mogelijke hechting en verminderen het aantal hechtingen. Het gebruik van een arteriogram van het femur na de procedure maakt het mogelijk de toegangsplaats te beoordelen op hemostase, en te bepalen of handmatige compressie of een afsluitmechanisme moet worden gebruikt. Deze stap waarschuwt de operateur ook in een vroeg stadium voor eventuele complicaties, zodat een juiste strategie kan worden toegepast om de omvang van eventuele complicaties te beperken.(11) Voorbeeld van een casuspresentatieEen 56-jarige man kreeg pijn op de borst die uitstraalde naar de linkerarm en steeds erger werd. Een inspanningstest toonde een omkeerbaar defect aan de voorwand. Een voorgeschiedenis van perifere vaatziekten, een enkel-brachiale index van 0,65 aan het linkerbeen en 0,63 aan het rechterbeen, evenals verminderde femurpulsen, maakten angiografie via de rechter radiale slagader noodzakelijk. Hartkatheterisatie toonde coronaire hartziekte aan die behandeld kon worden met medische therapie. Na de ingreep werd een abdominaal aortagram uitgevoerd. Het onthulde totale occlusie van de abdominale aorta, die de femorale slagaders collateraliseerden via de inferieure mesenteriale slagader en andere abdominale collateralen (figuur 5).Een 70-jarige man presenteerde zich met pijn op de borst en een voorgeschiedenis van coronaire slagaderstenting. Hij had ook een aorto-bifemorale bypass-transplantatie en ernstige littekenvorming van de toegangsplaatsen van de liesslagader. Met radiale angiografie kon het onderzoek veilig worden uitgevoerd en werd beschadiging van de bypassgebieden voorkomen.Bij een 60-jarige man met een voorgeschiedenis van coronaire bypass (CABG) traden na de CABG recidiverende stenoses en afgesloten transplantaten op. De bypass conduits bestonden uit een linker inwendige borstslagader (LIMA) graft en oogst van de linker radiale slagader vanwege het ontbreken van andere beschikbare vaten voor graft plaatsing. Toegang tot de rechterhalsslagader was uitgesloten als gevolg van het LIMA-transplantaat. Het onderzoek werd uitgevoerd via de femorale benadering zonder complicaties. Er werd bepaald dat de behandeling zou worden aangepakt als een gefaseerde interventie. Een 65-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van congestief hartfalen en coronaire hartziekte had een eerdere diagnostische katheterisatie via de radiale slagader ondergaan. Een nieuw begin van angina maakte de evaluatie van de radiale slagader noodzakelijk voor een vervolgkatheterisatie. Er werd een trombose van de polsslagader vastgesteld met aanhoudende tintelingen in haar duim en wijsvinger. Vanwege deze bevinding en de bestaande nierinsufficiëntie werd de femorale benadering gebruikt om de contralaterale polsslagader te behouden voor eventuele toekomstige bypassplaatsing.Pediatrische procedures Vandaag de dag is hartkatheterisatie de behandeling bij uitstek voor veel aangeboren hartafwijkingen in plaats van een operatie. De meeste procedures worden uitgevoerd via een femorale toegang om de beste ondersteuning te bieden voor de manipulatie van meerdere katheters en apparaten (tabel 2). In specifieke situaties, zoals hartkatheterisatie na bidirectionele Glenn-procedures en endomyocardiale biopsie na transplantatie, wordt de voorkeur gegeven aan een toegang via de rechterbinnenste halsader. Net als bij angiografie bij volwassenen wordt de kleinste schede gebruikt waarmee het onderzoek met succes kan worden uitgevoerd (3 of 4 Fr) om beschadiging van het bloedvat tot een minimum te beperken.(13) Voor onderzoek van het rechterhart wordt de rechter femorale vene gebruikt, omdat deze een recht stuk naar de rechterboezem aflegt.(14) Voorbeelden van transkatheterprocedures bij kinderen zijn onder meer percutane stenting van coarctatie van de aorta, waarbij de schede groot genoeg moet zijn om het profiel van de ballon en de stent die voor de verwijding worden gekozen, te kunnen opvangen. Dit kan een ballon met een diameter van 11 tot 25 mm betekenen, afhankelijk van de grootte van de patiënt en de mate van vernauwing. Een lange schede wordt in de liesslagader ingebracht en voorbij het coarctatiesegment geplaatst. Een stent van de juiste grootte wordt op een ballon gemonteerd en vervolgens over het coarctatiesegment geplaatst om de aorta te verwijden.(13) Atriumseptumdefect (ASD) sluiting wordt gewoonlijk na 3 jaar uitgevoerd. De grootte van de schede hangt af van het type apparaat dat bij de procedure zal worden gebruikt. Het Helex septale occluder-apparaat (Gore Medical, Flagstaff, AZ) wordt bijvoorbeeld ingebracht via een 10 v-schede in de femorale ader. De Amplatzer vereist een toedieningssysteem van 6 tot 9 vaten in de femorale ader om het implantaat te kunnen plaatsen. Bovendien wordt een lange 10 v. katheter in de linker femorale ader geplaatst voor het inbrengen van een intracardiale echocardiografiekatheter (ICE) indien geen gebruik wordt gemaakt van een transoesofageale echocardiografie (TEE), terwijl een 4 tot 5 v. katheter in de rechter femorale slagader wordt geplaatst voor arteriële drukmonitoring.(15)Lengte van de katheter Bij de meeste procedures wordt een standaardlengte van de katheter gebruikt. In sommige gevallen kan de lengte van de schede een overweging zijn voor de behandelaar en is deze vaak gebaseerd op de anatomie van de patiënt. Sommige artsen kiezen ervoor om lange sheaths te gebruiken, omdat deze een betere ondersteuning bieden tijdens de manipulatie van de katheter, vooral in kronkelige vaten. Een 15 cm schede zal alleen het midden van de iliacale bereiken. Ernstige tortuositeit kan een langere schede vereisen, soms tot 23 cm, om boven de bifurcatie te positioneren.(16) Bij toegang tot de radiale slagader tijdens een interventie wordt soms de voorkeur gegeven aan een langere schede om vaatspasmen te vermijden en een soepele toegang voor geleidekatheters te behouden.(17) Onderhoud van de schedeGoed onderhoud van de schede tijdens de procedure heeft in de loop der jaren complicaties verminderd. In een vroeg stadium is vastgesteld dat de risico’s tijdens coronaire angiografie 35 jaar geleden aanzienlijk hoger waren dan tegenwoordig. Tegenwoordig is het bijvoorbeeld algemeen bekend dat trombusvorming en occlusie tijdens de procedure worden toegeschreven aan de femur-schede. Jaren geleden was het geen standaardprocedure om de zijarm van de schede te spoelen bij katheterwisselingen, totdat de correlatie tussen de femorale schede en trombogenese werd ontdekt. Toen het eenmaal gebruikelijk was de sheath door te spoelen, werd deze complicatie bijna geëlimineerd.(18) Tijdens de procedure begint zich trombus te vormen op het buitenoppervlak van de katheter. Wanneer de katheter wordt verwijderd, wordt dit materiaal van de katheter verwijderd door de tip van de schede. De volgende katheter die wordt ingebracht, zal deze trombus bij zich dragen en in de buurt van het coronaire ostium afzetten. Embolisatie kan dan alleen of met contrastinjectie plaatsvinden. Om deze reden moet de schede zorgvuldig worden beheerd door regelmatige aspiratie en spoeling van de schede na het inbrengen van een nieuwe katheter. Sommige operatoren kiezen ervoor om tijdens percutane coronaire angiografie een continue spoeling te gebruiken. Een systeem met continue spoeling onder druk houdt de doorgankelijkheid van de schede in stand en wordt meestal gebruikt wanneer een patiënt na de ingreep naar de verpleegafdeling wordt overgebracht, om de invasieve druk te kunnen controleren totdat de schede wordt verwijderd. In het katheterisatielab kan deze techniek worden gebruikt als onderdeel van de normale hartkatheterisatieroutine. Zodra de sheath in de femorale slagader is ingebracht, wordt hij geaspireerd, gespoeld en aangesloten op een spoelsysteem onder druk met een infuus van 30 ml/uur om klontervorming in de sheath te voorkomen.(16) ConclusiePractici hebben veel overwegingen voor sheath-opties en toegangsplaatsen bij coronaire angiografie, en voor het grootste deel is de keuze gebaseerd op opleiding, persoonlijke voorkeur en specifieke kenmerken van de patiënt. Technieken zijn altijd in ontwikkeling om de prestaties te verbeteren. De meeste vooruitgang op het gebied van het gebruik en onderhoud van de schede komt ten goede aan de patiënt. De diameter van de schede is kleiner geworden, waardoor het bloedvat minder wordt beschadigd en complicaties bij de hemostase worden beperkt, wat de patiënt meer comfort en een snelle ambulantie biedt. Bovendien vermindert de kleinere kathetergrootte ook de incidentie van occlusie van het coronaire ostium door de kathetertip tijdens angiografie. Kleine katheters vormen echter nog steeds een uitdaging. Zij zijn soms niet geschikt om het bloedvat voldoende op te lichten bij injectie met de hand. Zij zijn moeilijk te manipuleren en beperken in ernstige mate de mogelijkheid om gecompliceerde procedures uit te voeren, en zijn daarom alleen optimaal voor electieve, niet-interventionele procedures. Voor opkomende percutane technologieën zoals elektrofysiologisch onderzoek en ablatie, valvuloplastie, klepreparatie, aneurysmareparatie, procedures voor aangeboren laesies en het sluiten van septumdefecten is een femorale toegang nodig. In bepaalde gevallen biedt een toegang via de radiale slagader verschillende voordelen die zeer aantrekkelijk zijn vanuit het oogpunt van complicaties op de toegangsplaats, ontslag van de patiënt en lagere ziekenhuiskosten. De vermindering van bloedingscomplicaties op elke hartkatheterisatieafdeling kan worden aangepakt door niet alleen een transradiaal programma te starten, maar ook door methoden te gebruiken om het aantal onbedoelde prikken te verminderen, en door de prikplaats aan het einde van de procedure te beoordelen voor het juiste hemostasebeheer en de zorg voor de patiënt na de procedure. Het gebruik van alle beschikbare toegangsplaatsen optimaliseert het vermogen van het efficiënte hartkatheterisatielab om veilige, effectieve, state-of-the-art katheterisaties uit te voeren. De auteurs kunnen gecontacteerd worden op [email protected] artikel kreeg een dubbel-blinde peer review van leden van de Cath Lab Digest redactieraad.Referenties1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Coronaire angiografie met gebruik van 4 of 6 Franse diagnostische katheters. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Technieken en katheters. Cardiology Clinics 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. Randomized comparison of rapid ambulation using radial, 4 French femoral access, or femoral access with AngioSeal closure. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radiale versus femorale toegang voor coronaire angiografie of interventie en het effect op grote bloedingen en ischemische gebeurtenissen: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde trials. Am Heart J 2009; 157(1):132-140.5. Archbold RA, Robinson NM, Schilling RJ. Radiale slagadertoegang voor coronaire angiografie en percutane coronaire interventie. BMJ 2004 August 21;329(7463):443-446.6. Pancholy SB. Transradiale toegang in een geoccludeerde radiale slagader: nieuwe techniek. J Invas Cardiol 2007 Dec;19(12):541-544.7. Yan Z, Zhou Y, Zhao Y, et al. Impact van transradiale coronaire procedures op de radiale slagader. Angiology 2010;61(1):8-13.8. Yonetsu T, Kakuta T, Lee T, et al. Assessment of acute injuries and chronic intimal thickening of the radial artery after transradial coronary intervention by optical coherence tomography. Eur Heart J 2010 Jul;31(13):1608-1615. Epub 2010 Apr 22.9. Kohonen M, Teerenhovi O, Terho T, et al. Is de Allen-test betrouwbaar genoeg? Eur J Cardiothorac Surg 2007 Dec;32(6):902-905. Epub 2007 Sep 21.10. Sos TA. Brachiale en axillaire arteriële toegang: Een overzicht van wanneer en hoe deze benaderingen worden gebruikt. Endovascular Today 2010 mei; 55-58. Online beschikbaar op http://bmctoday.net/evtoday/2010/05/article.asp?f=brachial-and-axillary-arterial-access. Accessed August 16, 2010.11.Kern M. The Cardiac Catheterization Handbook. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby, Inc.; 2003.12. Thatcher J. Preventing the vascular complications of angiographic procedures: assessment, approach, and management. Presentatie tijdens New Cardiovascular Horizons 2009, New Orleans, LA. Online beschikbaar op: http://www.slideshare. net/ncvhonline/preventing-the-vascular-complications-of-angiographic-procedures-assessment-approach-and-management. Geraadpleegd op 16 augustus 2010.13. Hollinger I, Mittnacht A. Hartkatheterisatielaboratorium: katheterisatie, interventionele cardiologie en ablatietechnieken voor kinderen. Int Anesthesiol Clin 2009 Summer;47(3):63-99.14. Moss A, Adams H. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2008.15. Mullins C. Cardiac Catheterization in Congenital Heart Disease. Malden: Blackwell Publishing; 2006.16.Baim D. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2006.17. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein bypass grafts. Circulation 2002 Mar 19;105(11):1285-1290.18. Bonafede N, Schwartz L. Acute coronaire arteriële occlusie waarschijnlijk te wijten aan trombus die optreedt tijdens coronaire angiografie: verslag van een geval. Cathet Cardiovasc Diagn 1998 Apr;43(4):460-462.