Discussion
Deze studie onderzocht perioperatief bloedverlies en de behandeling daarvan bij schoolgaande kinderen en adolescenten die posterieure correctie van scoliose met instrumentatie en fusie ondergingen. Gedurende vele jaren werd een geïnstrumenteerde posterieure correctie beschouwd als een grote wervelkolomoperatie en werd deze geassocieerd met aanzienlijk bloedverlies dat vaak bloedvervanging vereiste. Gedurende de afgelopen decennia, ondanks verbeteringen in laboratorium testmethoden en zorgvuldige screening van gedoneerd bloed die de incidentie van bloed-overdraagbare, transfusie-gerelateerde infectieziekten hebben verminderd, kon tot op heden geen volledige veiligheid tegen overdraagbare ziekten worden bereikt.
De celsaver wordt al tientallen jaren klinisch gebruikt en is op grote schaal toegepast in de hedendaagse wervelkolomchirurgie. De huidige rapporten in de literatuur wijzen echter op tegenstrijdige standpunten betreffende de doeltreffendheid en de kosteneffectiviteit van het gebruik ervan.
Sommige auteurs hebben aangetoond dat de celsaver de behoefte aan allogene bloedtransfusies niet verminderde in studies van wervelkolomchirurgie uitgevoerd bij volwassenen. Owens et al toonden bij volwassen postoperatieve fusiechirurgiepatiënten aan dat het gebruik van autologe cell saver transfusie de behoefte aan intraoperatieve of postoperatieve allogene bloedtransfusie niet verminderde. Canan et al gaven aan dat het gebruik van de celsaver voor lumbale decompressie en fusie van één niveau posterieur de behoefte aan allogene bloedtransfusie niet significant verminderde en niet kosteneffectief was. In een systematisch overzicht merkten Elgafy et al op dat er weinig steun was voor routinematig gebruik van de celsaver bij grote electieve spinale chirurgie met betrekking tot veiligheids- en doeltreffendheidsoverwegingen. Bovendien zijn soortgelijke bevindingen gerapporteerd voor wervelkolomchirurgie bij adolescenten. Weiss et al toonden aan dat bij patiënten die spinale fusie ondergingen voor scoliose, het gebruik van de celsaver het percentage allogene transfusies niet verminderde.
Naast deze negatieve studies die suggereren dat het gebruik van de celsaver duur en ineffectief is, ondersteunen andere studies het gebruik van de celsaver. Bowen et al toonden aan dat het gebruik van de celsaver de allogene transfusie verminderde, vooral bij operaties > van 6 uur met een geschat bloedverlies > van 30% van het totale bloedvolume bij pediatrische idiopathische scoliose patiënten. Ersen et al meldden dat de cell saver zowel intra- als postoperatieve bloedtransfusie verminderde bij patiënten die posterieure spinale fusie ondergingen voor adolescente idiopathische scoliose. Een systematische review door Carless et al toonde aan dat de celsaver doeltreffend was in het verminderen van de behoefte aan allogene rode celtransfusie bij electieve orthopedische chirurgie bij volwassenen.
De preoperatieve Cobb-hoek van de grote kromming in onze studie was 93° en varieerde van 50-65° in vergelijkbare studies , , . Intraoperatieve EBL in onze studie was ongeveer 2161 ml, terwijl die in vergelijkbare studies varieerde tussen ongeveer 700 en 1100 ml , , . Er zijn verschillende mogelijke redenen voor deze bevindingen. Ten eerste, China heeft de grootste bevolking ter wereld, en met een incidentie van scoliose van ongeveer 1,06% . daarom heeft China een groot aantal van dergelijke patiënten. Ten tweede, China is een ontwikkelingsland, en de economische omstandigheden variëren sterk tussen verschillende provincies en verschillende families. De slechte economische omstandigheden onder scoliosepatiënten hebben ziektepreventie en vroege behandeling beperkt, en daarom neigt de pathogenese van deze aandoening naar progressie in een ernstig stadium. Tenslotte is ons ziekenhuis een hoog volume centrum van excellentie dat beschikt over een toegewijd team van spinale chirurgen en anesthesisten die hebben deelgenomen aan de geïnstrumenteerde posterieure correctie van scoliose sinds 1999. Daarom zijn veel ernstig zieke patiënten vanuit andere instellingen naar ons centrum overgebracht.
Opgemerkt zij dat de resultaten van onze studie gedeeltelijk overeenstemmen met de bevindingen van eerdere studies die het gebruik van de celsaver als doeltreffend ondersteunden. In onze studie waren er minder intraoperatieve allogene bloedtransfusies in de celbesparende groep (P = 0,012), maar tijdens de postoperatieve periode was er geen significant verschil tussen de controle- en de celbesparende groep met betrekking tot de transfusievereisten (P = 0,813). Tenslotte, als we de totale perioperatieve allogene bloedtransfusies berekenen, was er geen significant verschil tussen de twee groepen (P = 0,101). Een belangrijke bevinding in onze studie is dat tot op heden weinig studies hebben gerapporteerd over de transfusie van vers ingevroren plasma, dat in adequate hoeveelheden moet worden getransfundeerd wanneer de patiënt een massale rode celtransfusie heeft aanvaard om mogelijke coagulopathie te vermijden. In onze studie waren er geen significante verschillen in intra-, post- en totale perioperatieve FFP-transfusie tussen de controle- en de celsparende groepen.
Voor elke klinische studie zijn basislijnkenmerken een van de belangrijkste voorwaarden voor gegevensanalyse en betrouwbaarheid van de resultaten. Helaas waren de uitgangsvoorwaarden en kenmerken van leeftijd, gewicht, preoperatieve Cobb-hoek van de grote kromming en EBL, misschien wel de belangrijkste factor, in sommige eerdere studies aanzienlijk onevenwichtig of niet beschikbaar , , , , , . Daarom kunnen hun resultaten en conclusies in twijfel worden getrokken.
Voor zover wij weten, onderzocht onze studie de grootste populatie van dit type tot nu toe. Bovendien is dit het eerste verslag waarin de statistische methode van propensity score matching is gebruikt om de bias tussen de controle- en cell saver-groepen te verminderen. In onze studie aanvaardden alle patiënten een gelijkaardige anesthesiemethode en bloedtransfusieprotocol. Bij geen enkele patiënt werden andere methoden van bloedtransfusie toegepast. Daarom werd alleen het geïsoleerde effect van het gebruik van cell saver op bloedtransfusie onderzocht.
In termen van de kosteneffectiviteitsanalyse, toen we de totale kosten van perioperatieve transfusie van alle bloedproducten berekenden, waren de kosten in de controlegroep iets lager dan die in de cell saver groep, maar het marginale verschil was niet significant (P = 0,095). Vanuit een gezondheidseconomisch standpunt concludeerden wij daarom dat het gebruik van cell saver niet kosteneffectief is.
De proefpersonen in onze studie zijn kinderen en adolescenten, en hun gewichten, % intraoperatief bloedverlies en preoperatieve Cobb-hoeken variëren aanzienlijk. Bijvoorbeeld, één liter bloedverlies bij een klein kind betekent leegbloeden en bij een groot kind is dat irrelevant. Daarom rangschikten wij de 120 patiënten van laag naar hoog volgens de drie factoren, respectievelijk. Vervolgens verdeelden we ze in drie groepen met 40 gevallen in elke subgroep (laag, gemiddeld en hoog) om verder te onderzoeken of de celsaver in elke groep doeltreffend en kosteneffectief kon zijn. Het resultaat is dat celsaver in geen van de groepen doeltreffend en kosteneffectief was (zoals blijkt uit de tabellen S1-S3 in dossier S1). Aan de andere kant verminderde celsaver de behoefte aan intraoperatieve allogene RBC transfusie, hoewel het de behoefte in de post- en perioperatieve periode niet verminderde. Dit is waardevol voor onze klinische aanpak, omdat het gebruik van cell saver de tegenstrijdigheid van de massale vraag naar bloed in de operatieve dag verlichtte.
Er zijn enkele beperkingen aan onze studie. Ten eerste, de diagnoses van scoliose omvatten idiopathische scoliose, congenitale scoliose en neuromusculaire scoliose zoals cerebrale parese en musculaire dystrofie, onder anderen . Ten tweede kunnen chirurgische ingrepen zoals osteotomie en corpectomie bij sommige patiënten tot grote bloedingen leiden. Hoewel we een bevredigend evenwicht van de basiskenmerken tussen de controle- en de celsaver-groepen hebben bereikt door de propensity score matching-methode te gebruiken, werd de verdeling van deze factoren tussen de groepen niet verder in detail onderzocht. Ten derde zijn de kosten van allogene bloedproducten in China relatief laag in vergelijking met de Amerikaanse en Europese normen, terwijl het gebruik van celspaarders vergelijkbaar duur is (>300 $), bovendien bestaan de kosten geassocieerd met bloedtransfusie uit meer variabelen. Deze factoren werden echter niet grondig onderzocht. Tenslotte was onze studie-opzet retrospectief en werd uitgevoerd in een enkel centrum.