PMC

Zijnheer,

Neonatale pneumothorax is een levensbedreigende aandoening die gepaard gaat met een hoge incidentie van morbiditeit en mortaliteit. De incidentie op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) wordt gerapporteerd als 1-2% en meer dan 40% in de aanwezigheid van respiratoir distress syndroom. Het komt vaker voor bij beademde pasgeborenen. Het sterftecijfer varieert van 20% tot 38%. Predisponerende factoren die in de NICU zijn geïdentificeerd zijn mannelijk geslacht, neonaten met een laag geboortegewicht, prematuriteit, neonaten geboren via keizersnede, de aanwezigheid van respiratoir distress syndroom, en meconiumaspiratie die reanimatie na de geboorte vereist. Perioperatieve pneumothorax bij pasgeborenen is echter een zeldzame gebeurtenis, en die tijdens endotracheale intubatie is nog niet gemeld. Als het niet wordt vermoed, kan het leiden tot ongerechtvaardigde interventies en toenemende morbiditeit met inbegrip van cardiovasculaire collaps door gebrek aan passende behandeling.

Wij presenteren twee gevallen van intra-operatieve pneumothorax bij neonaten die zich voordeed tijdens endotracheale intubatie. Het gebruik van transilluminatie van de neonatale borst vergemakkelijkte een vroege diagnose bij één neonaat, terwijl vertraging in de diagnose bij de andere neonaat reanimatiemaatregelen voor cardiovasculaire collaps noodzakelijk maakte.

Een 3 dagen oude neonaat, geboren bij 35 weken zwangerschap, met een gewicht van 1,28 kg, met dysmorfe gelaatstrekken, was gepland voor reparatie van een lumbosacrale meningomyelocele. Vanwege de mogelijkheid van een moeilijke luchtweg, werd een inhalatie-inductie uitgevoerd met 6% sevofluraan in 100% zuurstof. Laryngoscopie toonde een graad 3 (Cormack en Lehane classificatie) glottic zicht. Rocuronium 1 mg werd vervolgens intraveneus toegediend. Een 2,5 mm versterkte endotracheale buis (ETT) werd over een bougie (single use 5 CH Portex Tracheal Tube Introducer, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK) in de trachea gebracht tot een diepte van 8 cm bij het tandvlees na een onsuccesvolle poging met een gestyleerde ETT. De correcte plaatsing werd bevestigd door auscultatie van gelijke bilaterale ademhalingsgeluiden. Kort daarna daalde de SpO2 tot 92%. Herhaalde auscultatie van de borst toonde verminderde ademgeluiden aan de linkerkant. Terugtrekken van de ETT met 1 cm, decompressie van de maag en afzuigen van de ET-tube verbeterden de zuurstofsaturatie niet. De SpO2 bleef dalen tot 85% met toenemende piekluchtwegdrukken. De baby werd opnieuw geïntubeerd met een 2,5 mm ETT om een obstructie in de ETT uit te sluiten. Terwijl de diagnose pneumothorax werd overwogen, daalde de hartslag van de baby tot <80/min. Hartmassage werd gestart, en adrenaline, 10 mcg werd intraveneus toegediend. Er werd een thoracocentese uitgevoerd met een vlindernaald van 22 g in de tweede linker interpace midclaviculaire lijn met onmiddellijke verbetering van de hartslag en SpO2. Vervolgens werd een formele thoraxdrain ingebracht. De baby werd teruggebracht naar de NICU. De meningomyelocele werd 2 dagen na het verdwijnen van de pneumothorax zonder problemen gesloten.

Een pasgeborene van 34 weken oud, met een gewicht van 2 kg, werd enkele uren na de geboorte ingepland voor de reparatie van gastroschisis. De anesthesie werd opgewekt met natriumthiopenton, fentanyl en atracurium. De trachea van de baby werd geïntubeerd met een 3,0 mm niet-afgeschermde ETT tot een diepte van 8,5 cm bij het tandvlees. Auscultatie toonde gelijke bilaterale ademhalingsgeluiden. De baby werd tijdens de operatie met de hand beademd met een Jackson-Rees circuit om veranderingen in de luchtwegdruk beter te kunnen beheersen wanneer de darmlussen werden teruggeplaatst in de buik. Intraoperatief daalde de SpO2 tot 88%, wat verbeterde tot 97-98% toen de ETT werd afgezogen en teruggetrokken tot 8 cm bij het tandvlees. De baby bleef hemodynamisch stabiel tijdens de operatie. Aan het einde van de operatie werd de ETT verwisseld over een bougie, om er zeker van te zijn dat deze niet geblokkeerd was door een slijmprop met het oog op de intraoperatieve desaturatie. Onmiddellijk daarna werd de beademing zeer moeilijk, en de ademgeluiden waren aan de rechterkant verminderd. Transilluminatie van de thorax toonde een grote rechter spanningspneumothorax. Er werd een thoracocentese uitgevoerd met een 24 g vlindernaald die anterieur werd ingebracht in de tweede rechter intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn. De zuurstofsaturatie verbeterde tot 99%. Een formele thoraxdrain werd toen ingebracht. De baby werd teruggebracht naar de NICU.

Neonatale pneumothorax is een levensbedreigende aandoening die gepaard gaat met een hoge incidentie van mortaliteit en morbiditeit. Perioperatieve pneumothorax bij pasgeborenen komt niet vaak voor. Het is een erkende complicatie van bepaalde procedures zoals het inbrengen van een subclavia- of jugularelijn of laparoscopische chirurgie. Er zijn weinig casusrapporten die perioperatieve pneumothorax bij pasgeborenen in ongewone omstandigheden beschrijven. Rapporten van Glaisyer en Way identificeerden geen specifieke oorzaken, maar in 2 van de 3 gevallen werd de trachea gereïntubeerd met behulp van een bougie. In de rapporten van Sabar et al. en Iannoli et al. trad pneumothorax op tijdens flexibele vezeloptische bronchoscopie die werd uitgevoerd vóór de reparatie van een tracheo-oesofageale fistel en als gevolg van een kink in de reservoirbuis van een Jackson-Rees circuit, respectievelijk. Pneumothorax gaat gepaard met een reeks klinische bevindingen, waaronder ongelijke uitzetting van de borstkas, verminderde ademgeluiden, hyperresonantie van de borstkas bij percussie, daling van de bloeddruk, hartslag en zuurstofsaturatie, alsook een vernauwing van de polsdruk. Röntgenfoto’s van de borstkas zijn de gouden standaard voor het stellen van de diagnose pneumothorax in de niet-spoedeisende situatie. Transilluminatie van de neonatale borstkas is een techniek die veel wordt gebruikt in NICU’s om de diagnose pneumothorax te bevestigen, maar de meeste anesthesisten zijn wellicht niet vertrouwd met deze techniek. Een hoge intensiteit transilluminerende draagbare lichtbron met een flexibele fiberoptic lichtsonde wordt gebruikt. Met gedimd omgevingslicht wordt de sonde net boven de tepel op de borst van de liggende pasgeborene geplaatst. Vervolgens wordt de sonde opgetild en onder de tepel geplaatst. Het transilluminerende licht kan zo lang als nodig aan elke kant van de borstkas worden toegepast, aangezien de sonde koel blijft. Een pneumothorax verschijnt als een doorschijnend gebied in de borstholte. Het longparenchym is ondoorzichtig. Bij een massieve pneumothorax licht de hele getroffen hemithorax op. De dunheid van de borstkas van een pasgeborene en de zeer lage dichtheid van de lucht bieden optimale omstandigheden om pulmonale luchtlekken op te sporen met transilluminatie bij pasgeborenen. Figuur 1 toont een pneumothorax zoals gezien met transilluminatie. Transilluminatie is het meest gunstig bij het opsporen van een plotselinge, levensbedreigende pneumothorax, die onmiddellijke therapie vereist. Deze techniek kan in de operatiekamer gemakkelijker beschikbaar zijn dan een röntgenfoto van de borstkas. Sinds kort wordt echografie ook gebruikt bij volwassenen om pneumothorax vast te stellen. Er is geen literatuur over het gebruik ervan bij kinderen. In geval 2, vroege diagnose met transilluminatie geleid behandeling voordat hemodynamische instabiliteit optrad. Zodra een diagnose van spanningspneumothorax is gesteld, moet onmiddellijk worden behandeld om ernstige morbiditeit en mortaliteit te voorkomen. Bij een onstabiele patiënt vereist een snelle behandeling gewoonlijk een thoracocentese met een kleine naald in de tweede intercostale ruimte, halverwege het sleutelbeen, of in de vijfde intercostale ruimte, halverwege deaxillaire lijn. Daarna volgt een formele thoraxdrain.

Pneumothorax bij een pasgeborene gezien door transilluminatie

In onze beide gevallen was er sprake van een reeks gebeurtenissen die plaatsvonden voordat de diagnose pneumothorax werd gesteld. Deze omvatten endotracheale intubatie via een bougie, desaturatie, uitzuigen van de ETT, moeilijke beademing en verhoging van de luchtwegdruk. Pneumothorax kan zijn opgetreden door trauma van de bougie of tijdens het uitzuigen van de ETT of door schommelingen in de positieve druk tijdens overgangsperioden tussen klinische interventies.

Een patroon van meerdere klinische interventies, waaronder een schijnbare noodzaak tot re-intubatie, intubatie met behulp van een hulpstuk zoals een bougie, ETT uitzuigen en het verhogen van de luchtwegdruk tijdens de perioperatieve periode, moet leiden tot een hoge verdenkingsindex voor een pneumothorax. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.