Argatroban in HIT
Argatroban is effectief gebruikt bij ernstig zieke intensive care patiënten met multiorganendisfunctie gediagnosticeerd met HIT . Dit middel is goedgekeurd voor zowel preventie als behandeling van HIT; het verhoogt de internationale genormaliseerde ratio (INR) wanneer het wordt gecombineerd met warfarine voor antistolling en daarom kan het nodig zijn het therapeutische INR-bereik te vergroten. Omdat het via de lever wordt uitgescheiden, wordt het vaak gebruikt bij patiënten die een niervervangingstherapie (RRT) ondergaan. Onlangs is een retrospectieve studie verricht waarin de drie DTI’s werden vergeleken die zijn goedgekeurd voor de behandeling van HIT bij patiënten die RRT ondergaan, waarbij de primaire eindpunten trombose, bloeding en sterfte in het ziekenhuis werden vergeleken. Er was geen statistisch significant verschil in het aantal bloedingen of het sterftecijfer bij vergelijking van lepirudine, argatroban en bivalirudine. Argatroban is een geaccepteerde en effectieve behandeling van HIT bij patiënten die RRT krijgen.
Argatroban is ook met succes toegepast bij patiënten met HIT die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan. Antistolling bij patiënten met HIT die een PCI ondergaan is van cruciaal belang en werd in deze specifieke subgroep van patiënten onderzocht door Lewis en collega’s. Argatroban werd veilig gebruikt met aanvaardbare resultaten na PCI en zorgde voor voldoende antistolling.
Wat de dosering van argatroban betreft, is de gerapporteerde maximale dosis 10 µg/kg/min. In een casusverslag is het gebruik van hooggedoseerde argatroban beschreven voor de behandeling van HIT met trombose, met een initiële dosis die begon met 2 µg/kg/min en een beoogde aPTT van 40-80 seconden. Bij deze patiënt verergerde de zwelling op de plaats van de trombose voortdurend, en daarom werd de doel-PTT uiteindelijk verhoogd tot >75 seconden en werd de infusiesnelheid verhoogd tot 15,5 µg/kg/min . Hogere doses argatroban kunnen worden overwogen bij patiënten met HIT plus trombose die niet reageren op de initiële doses infusie en bij wie de doel-PTT mogelijk moet worden verhoogd. Deze patiënt had geen significante bijwerkingen, maar dit is moeilijk te voorspellen met zulke hoge doses. Het zou optimaal zijn als laboratoria de feitelijke concentratie argatroban in het serum van de patiënt zouden kunnen meten, maar dit is momenteel niet beschikbaar. Hoge doses argatroban zijn een optie, indien nodig, met nauwgezette monitoring in het ziekenhuis.
Argatroban kan ook worden overwogen bij patiënten met leverdisfunctie, ook al wordt het door het hepatobiliaire systeem geklaard. In deze gevallen moet de aPTT nauwgezet en frequent worden gecontroleerd en is dosisverlaging vereist. De initiële aanbevolen dosis bij leverfunctiestoornissen is 2 µg/kg/min en bij sommige patiënten kan zelfs een lagere dosis nodig zijn, vooral bij patiënten die als risicovol worden beschouwd, d.w.z. na hartchirurgie of ernstige anasarca. De dosis argatroban kan met succes worden verlaagd tot 0,5 µg/kg/min bij een patiënt met een matige leveraandoening zonder grote bloedingsrisico’s, hoewel de dosering niet specifiek is onderzocht bij patiënten met een ernstige leveraandoening. Hoewel argatroban via de hepatobiliaire route wordt geëlimineerd, kan het toch worden overwogen bij patiënten met milde tot matige leverdisfunctie bij wie HIT is gediagnosticeerd. Antistollingswaarden keren gewoonlijk binnen 2-4 uur na het stoppen van argatroban terug naar de uitgangswaarde, maar dit kan langer duren bij patiënten met een verminderde leverfunctie.
Kritiek zieke patiënten met het multiple organ dysfunction syndrome en patiënten die PCI ondergaan kunnen met succes met argatroban worden geantistolld, maar vanwege hun kritieke ziekte is initiële dosisreductie nodig. Een van de bijkomende voordelen van argatroban is dat er geen initiële bolus nodig is, wat de toediening vergemakkelijkt. Argatroban werkt snel en vermindert aantoonbaar het risico op overlijden of nieuwe trombose aanzienlijk. Behandeling van HIT met argatroban verlaagt met succes het sterftecijfer als gevolg van trombose zonder verhoogd bloedingsrisico.
Gezien deze informatie is argatroban een DTI waarvan clinici op de hoogte moeten zijn en dit middel kan effectief worden gebruikt bij de behandeling van HIT met bewaking van de aPTT.