Discussie
Xanthogranulomateuze cholecystitis is een zeldzame variant van chronische cholecystitis, die wordt gekenmerkt door intramurale xanthogranulomateuze (ophoping van lipide-geladen macrofagen) ontsteking (met zowel acute als chronische ontstekingscellen) van de GB.1 De incidentie varieert van 0,7% tot 10%1 en mannen worden tweemaal zo vaak getroffen als vrouwen, met een piekincidentie rond het zesde tot zevende decennium van het leven.1 Deze casus beschrijft XGC bij een vrouwelijke patiënt, een ongebruikelijke presentatie.
De belangrijkste associatie met XGC is cholelithiasis, die bij ongeveer 66,6% van de patiënten wordt gezien.4 De hypothese achter de pathogenese van deze aandoening is GB outflow of cystic duct obstructie door calculi, wat leidt tot een ruptuur van de Rokitansky-Aschoff sinussen, waardoor gal lekt in de wand van de GB.5 Gal wordt dan opgeslokt door macrofagen en schuimende histiocyten, wat resulteert in een chronische granulomateuze respons, de vorming van microabscessen, daaropvolgende wandfibrose en littekenvorming. Dit leidt tot een hoog complicatiepercentage (tot 32%)5 en omvat perforatie van de GB, adhesies, peritoneale littekenvorming en fisteltrajecten naar de maag, het duodenum, de leverflexuur of het transversale colon en de voorste buikwand.5
Xanthogranulomateuze cholecystitis presenteert zich klinisch als chronische (88%) of acute cholecystitis (22%).1 Veel voorkomende klinische kenmerken zijn buikpijn, obstructieve geelzucht of cholangitis.1 Soms kan er sprake zijn van een palpabele massa of een positief Murphy’s teken. Laboratoriumparameters zijn meestal normaal, zonder geassocieerde specifieke leverfunctietestafwijkingen.6 Xanthogranulomateuze cholecystitis kan in 8,5% – 30,5% van de gevallen co-existerend GB-carcinoom hebben of infectie met Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas of Staphylococcus.1
Imaging modaliteiten spelen een belangrijke rol bij de detectie van XGC. De typische sonografische bevindingen zijn een diffuse, symmetrische, hyperechoïsche wandverdikking, intramurale hypoechoïsche knobbels, geassocieerde cholelithiasis of choledocholithiasis.5 Op CECT is de wandverdikking altijd > 3mm en vertoont een homogene enhancement3. Intramurale hypoattenuerende knobbeltjes zijn aanwezig in 85% van de gevallen.6 Deze knobbeltjes kunnen xanthogranulomen of microabscessen vertegenwoordigen, afhankelijk van de fase van de ontsteking. Luminale oppervlakteversterking (LSE) met continue slijmvlieslijnen wordt in 66% van de gevallen gezien, en een focale breuk in de slijmvlieslijn is niet ongewoon.1 Pericholecystische vetstrengeling, vervaging van het raakvlak met de lever, oedeem, voorbijgaande hepatische attenuatieverschillen of vroege verrijking kunnen in het aangrenzende leverparenchym worden waargenomen.4 Zhao et al.6 stelden vast dat in 80% van de gevallen van histologisch bewezen XGC ten minste vier van de vijf CT-kenmerken (diffuse GB-wandverdikking, hypoattenuerende intramurale knobbeltjes, continue mucosale lijn, LSE en galstenen) tegelijk aanwezig waren.6
Op dynamische MRI met contrastversterking suggereren gebieden van T2-intensiteit met vroege en sterke vertraagde versterking xanthogranulomen, terwijl laesies met een hoog T2-signaal zonder versterking microabscessen suggereren.1 Op diffusiegewogen beeldvorming kunnen XGC’s hyperintensiteit vertonen met overeenkomstige hypointensiteit op de kaart van de schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC); beperking komt echter vaker voor bij carcinomen (gemiddelde ADC:1,076) dan bij XGC (gemiddelde ADC: 1,637).7 In-fase/out-fase chemische verschuivingsbeeldvorming toont vet aan in de wand van de GB in ongeveer 77,7% van de gevallen,8 wat duidt op de aanwezigheid van vethoudende xanthogranulomen in de wand van de GB.
Commonente differentiële diagnoses van XGC zijn carcinoom van de GB en adenomyomatose.6,9 Kenmerken die XGC onderscheiden van GB-kanker worden gepresenteerd in tabel 1. Zowel XGC als adenomyomatose vertonen wandverdikking met sonografische hypoechoïsche intramurale knobbeltjes en galstenen.5 Rokitansky-Aschoff sinussen worden ook gevisualiseerd op T2-gewogen MRI als het ‘parelketting teken’ en cholesterolkristallen daarin vertonen komeetstaart artefact.5 Complicaties als gevolg van littekenvorming bij XGC zijn typisch afwezig bij adenomyomatose.5 Een andere differentiële diagnose van XGC is actinomycose van de GB, die zich presenteert als een infiltratieve massa met meerdere abcessen, drainerende sinussen en dicht fibreus weefsel, waardoor differentiatie een uitdaging is, behalve wanneer geassocieerd met abdomino-pelviene actinomycose.10
TABEL 1
Verschillen in beeldvormingskenmerken van carcinoma galblaas en xanthogranulomateuze cholecystitis.
| Carcinoom galblaas | Xanthogranulomateuze cholecystitis |
|---|---|
| Focale, asymmetrische wandverdikking | Diffuse, symmetric wall thickening |
| Interrupted mucosal lining | Continuous mucosal lining more common than interrupted |
| No intramural nodules | Intramural hypoattenuating nodules |
| Direct macroscopic infiltration of mass into adjacent liver | Absence of macroscopic hepatic invasion |
| Intrahepatic biliary radical dilatation may be associated | Intrahepatic biliary radical dilatation usually absent |
| Significant heterogeneous or necrotic periportal of retroperitoneale lymfeklieren of verre metastase | Afwezigheid van significante lymfadenopathie en metastase |
Andere aandoeningen met overlappende kenmerken, zoals wandverdikking en massavormende laesies van de GB met verklevingen, worden collectief aangeduid als inflammatoire pseudotumoren van de GB. Deze omvatten inflammatoire myofibroblastische tumoren, inflammatoire tumoren die zich ontwikkelen als een vreemd lichaam reactie en Immunoglobuline G4 (IgG4)-gerelateerde cholecystitis.11 In een studie uitgevoerd door Hong et al.12 in 2018, werd een significante samenloop van histopathologische kenmerken van IgG4-gerelateerde ziekte zoals dichte lymfoplasmocytaire en IgG4-plasmacelinfiltratie, storiforme fibrose en obliteratieve flebitis waargenomen in chirurgisch gereseceerde specimens van GB, met pathologisch bewijs dat duidt op XGC. De auteurs concludeerden dat de aandoeningen naast elkaar kunnen bestaan, vooral wanneer IgG4-gerelateerde ziekte andere organen betreft.12 A comparison of the imaging features in various inflammatory causes of gallbladder wall thickening is presented in Table 2.
TABLE 2
Comparison of imaging features in inflammatory causes of gallbladder wall thickening.
| Condition | Intramural nodules | Gallstones | Adhesion/fistulisation | Biliary radical dilatation | Enhancement pattern | Systemic involvement |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Xanthogranulomatous cholecystitis | Seen | Common | Common | – | Type 1 | – |
| Adenomyomatosis | Intramural nodules with comet-tail artefacts | Common | Uncommon | – | Type 3 | – |
| Actinomycosis | – | – | Common | – | – | Pelvic disease |
| IgG4-related disease | – | – | Uncommon | Common | – | Multi-organ involvement |
| Calculous cholecystitis | – | Present | Uncommon | May be seen if associated choledocholithiasis present | Type 4 in chronic and type 5 in acute calculous cholecystitis | – |
Contrast-enhanced computed tomography is the best modality for the evaluation of GB wall thickening and a systematic approach may be beneficial in arriving at an accurate diagnosis, as follows:
-
Is the thickening focal or diffuse? Focal thickening may be seen in GB carcinoma, focal XGC or focal adenomyomatosis. Pathologies with diffuse thickening may or may not be associated with cholelithiasis. Galstenen worden geassocieerd met acute of chronische cholecystitis, GB-kanker, XGC en adenomyomatose, terwijl calculi meestal afwezig zijn bij actinomycose, IgG4-gerelateerde ziekte, acalculeuze cholecystitis en GB-wandverdikking secundair aan hepatitis, levercirrose, congestief hartfalen, nierfalen, pancreatitis of Dengue-koorts.
-
Is de diffuse verdikking symmetrisch of asymmetrisch? Asymmetrische verdikking komt vaker voor bij maligniteiten dan bij inflammatoire aandoeningen.
-
De aanwezigheid van intramurale knobbeltjes: intramurale knobbeltjes kunnen zowel bij XGC als bij adenomyomatose worden gezien. Bij echografie kan echter onderscheid worden gemaakt tussen de twee door de aanwezigheid van komeetstaartartefacten.
-
Mucosale ophogingspatroon: Kim et al.13 hebben in 2008 vijf patronen van vergroting van de GB-wand beschreven. Type 1 is een homogeen of heterogeen oplichtend patroon met een dikke enkele laag, dat wordt gezien bij XGC en GB-carcinoom. Type 2 patroon toont een intense versterking van de binnenste laag met een zwak versterkte of niet-versterkte buitenste laag, gezien in GB-kanker. Bij het type 3-patroon is de binnenste laag net zo opgehoogd als het leverparenchym, met een zwak opgehoogde buitenlaag, zoals bij adenomyomatose. Het type 4-patroon wordt typisch gezien bij chronische cholecystitis, met een zwak oplichtende, vage binnenlaag en een dunne, niet-oplichtende buitenlaag, samen met een ingestort lumen. Dit patroon kan echter ook worden gezien bij cirrose en virale hepatitis.14 Het type 5-patroon wordt gekenmerkt door een zwak oplichtende, donzige binnenlaag met een niet-oplichtende dikke buitenlaag van submucosaal oedeem, zoals wordt gezien bij acute cholecystitis met kalkstenen en bij knokkelkoorts.13,14
-
Dilatatie van het secundaire galkanaal: gezien bij GB-kanker en IgG4-gerelateerde ziekte.
-
Pericholecysteuze ontsteking, adhesies, fistelvorming met de darm: GB cancer, XGC, actinomycosis.
-
Liver invasion and nodal involvement: common in GB carcinoma.
-
Involvement of other organs: metastasis in GB cancer, pelvic disease in actinomycosis and multi-organ involvement in IgG4 disease.
Ideal management of XGC is open cholecystectomy with excision of the inflammatory tissue. This is not the case for GB carcinoma, which requires a more radical wider excision for a tumour-free resection margin and regional lymph node dissection.7