DISCUSSIE
Onze studieresultaten toonden aan dat de meeste geëvalueerde medische centra in New Jersey momenteel de bolusmethode voor de toediening van magnesiumsulfaat gebruiken. De op gewicht gebaseerde doseringen verschilden binnen de instellingen, afhankelijk van de aanvragende SEH-arts; de doseringen lagen echter binnen het eerder gepubliceerde bereik van 25 tot 100 mg/kg/dosis3-7 en komen ook overeen met wat momenteel wordt aanbevolen in het Pediatric & Neonatal Dosage Handbook.9 Medisch centrum D heeft een beleid aangenomen waarbij op de PICU continue infusie van magnesiumsulfaat wordt gebruikt, terwijl op de spoedeisende hulp niet routinematig een bolusdosis wordt gebruikt.
Ondanks het gebrek aan concrete gegevens over het werkingsmechanisme wordt intraveneus magnesiumsulfaat al meer dan 25 jaar gebruikt voor de behandeling van astmapatiënten; de eerste studie werd in 1987 gepubliceerd door Okayama en collega’s.13 Zij evalueerden de bronchodilaterende effecten van magnesiumsulfaat bij 10 volwassen astmapatiënten door de longfunctie te meten na de toediening van 250 mg intraveneus magnesiumsulfaat. Op grond van hun resultaten concludeerden zij dat intraveneus magnesiumsulfaat een snelle en duidelijke bronchodilatatie teweegbrengt wanneer het wordt toegediend aan patiënten met lichte astma. Dit werd gevolgd door de eerste gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van Skobeloff en collega’s,14 die in 1989 werd gepubliceerd. De onderzoekers randomiseerden β-agonist resistente patiënten om ofwel een normale zoutoplossing infusie te ontvangen of een infusie van 1,2 g magnesiumsulfaat gedurende een periode van 20 minuten. Net als hun collega’s eerder, toonden ook zij een verbetering van de longfunctie aan bij patiënten die werden behandeld met de magnesiumsulfaattherapie, met minimale bijwerkingen. Sinds deze eerste publicaties bij volwassen patiënten, zijn er een aantal onderzoeken uitgevoerd bij pediatrische patiënten, die een verscheidenheid aan op gewicht gebaseerde doses en frequenties van magnesiumsulfaat toediening hebben geëvalueerd.3-7 Patiënten in deze onderzoeken werden geclassificeerd als patiënten met matig tot ernstig astma, en magnesiumsulfaat doses varieerden van 25 tot 100 mg/kg/dosis.3-7 In navolging van de praktijk van de eerdere onderzoeken, werd het magnesiumsulfaat voor deze patiënten gegeven als een enkele dosis over een periode van 20 of 35 minuten. Hoewel de meeste studies een klinisch voordeel hebben aangetoond bij het gebruik van magnesiumsulfaat voor de behandeling van een acute astma-exacerbatie, kwam 1 studie7 niet tot dezelfde conclusie. Deze studie was uniek in die zin dat alle patiënten met een matige tot ernstige astma-exacerbatie werden gerandomiseerd om ofwel 75 mg/kg/dosis intraveneus magnesiumsulfaat ofwel placebo te krijgen, in plaats van het alleen toe te dienen aan patiënten die niet reageerden op β2-agonisten. Zij vonden geen statistisch significant verschil in hun primaire uitkomst, namelijk de mate van verbetering zoals beoordeeld aan de hand van pulmonale indexscores over een periode van 120 minuten.
De praktijk van continue infusie wordt ondersteund door 1 retrospectieve studie bij kinderen8 evenals enkele case reports bij volwassen patiënten15,16 en richt zich op het handhaven van constante magnesiumconcentraties in plaats van pieken en dalen. Het retrospectieve overzichtsonderzoek, uitgevoerd door Glover en collega’s,8 evalueerde in totaal 40 patiënten die werden behandeld met intraveneus magnesiumsulfaat voor een acute astma-exacerbatie. Zij ontdekten dat patiënten die minder dan of gelijk aan 30 kg wogen een gemiddelde magnesiumdosis van 21,6 ± 6 mg/kg/uur ontvingen na ontvangst van een gemiddelde bolusdosis van 35,3 ± 12,7 mg/kg en dat patiënten die meer dan 30 kg wogen een gemiddelde magnesiumdosis van 14,6 ± 4,2 mg/kg/uur ontvingen na ontvangst van een gemiddelde bolusdosis van 21,9 ± 9,9 mg/kg. Er werden geen belangrijke cardiovasculaire bijwerkingen gemeld tijdens de magnesiumsulfaatinfusie. Hoewel de beoogde magnesiumserumconcentraties tijdens een continue infusie nog niet zijn vastgesteld, streefden de auteurs van deze studie naar een magnesiumserumconcentratie tussen 3 en 5 mg/dL. Evenzo streeft medisch centrum D naar magnesiumserumconcentraties van 3,5 tot 5,5 mg/dL.
Het belangrijkste veiligheidsrisico tijdens de toediening van intraveneus magnesiumsulfaat is hemodynamische instabiliteit, voornamelijk hypotensie.17 Slechts bij 1 patiënt in onze studie trad hypotensie op tijdens een bolusdosis magnesiumsulfaat. De dosis van 40 mg/kg van de patiënt werd over een periode van 1 uur toegediend toen de patiënt hypotensief werd. Deze infusietijd van 1 uur is twee keer zo lang als wat in de literatuur voor deze indicatie is gerapporteerd3-7 en ook de mediane toedieningstijd van de in deze studie geëvalueerde patiënten. Het is echter nog steeds sneller dan wat wordt aanbevolen in de bijsluiter17 en in het Pediatric & Neonatal Dosage Handbook9 voor algemene intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat. De hypotensie van deze patiënt verdween na het verlagen van de infusiesnelheid en verdere interventie was niet nodig.
Figuur 1 laat zien dat pediatrische patiënten in dit onderzoek de standaardbehandeling voor een astma-exacerbatie kregen, inclusief een kortwerkende bronchusverwijder in combinatie met ipratropium en systemische corticosteroïden, zoals beschreven in de NIH-astma-richtlijnen uit 2007.1 Meer dan 90% van de patiënten kreeg albuterol plus ipratropium. Eén patiënt kreeg de combinatie niet en kreeg onmiddellijk continu albuterol bij presentatie op de spoedafdeling en werd later opgenomen op de PICU. Bovendien kregen 8 patiënten systemische corticosteroïden vóór opname op de spoedafdeling. Al deze patiënten werden uiteindelijk opgenomen op de PICU en 1 patiënt had intubatie nodig. Deze gegevens wijzen erop dat intraveneus magnesiumsulfaat in deze 4 medische centra op de juiste wijze werd gebruikt als aanvullende therapie bij patiënten die niet reageerden op de standaard behandelingsopties.
Veertig van de 53 patiënten moesten worden geïntubeerd en/of opgenomen op de PICU. Omdat dit retrospectieve overzicht geen controlegroep bevatte, konden wij niet vaststellen of het gebruik van intraveneus magnesiumsulfaat ziekenhuis- of PICU-opnames heeft voorkomen. We waren ook beperkt in het verzamelen van gegevens van medisch centrum B, vanwege een verandering in het computersysteem. Bovendien, door het gebrek aan patiënten uit medisch centrum B en D, waren 87% van de geïncludeerde patiënten afkomstig uit medische centra A en C, wat een bron van bias in de resultaten zou kunnen zijn. Andere beperkingen hebben betrekking op het bepalen van het juiste tijdstip van toediening van magnesiumsulfaat en de beslissing over de overbrenging van de patiënt. Vaak wordt de beslissing om een patiënt op te nemen genomen vóór de toediening van intraveneus magnesiumsulfaat. Dit besluitvormingsproces kan ook tot uiting komen in de resultaten van het secundaire resultaat, waarbij werd gekeken naar het totale aantal in het ziekenhuis opgenomen patiënten. In deze studie werden slechts 3 patiënten (5,6%) naar huis ontslagen na intraveneus magnesiumsulfaat te hebben toegediend.
Een ander secundair resultaat dat werd geëvalueerd was de gemiddelde magnesiumserumconcentratie. Bij het vergelijken van de magnesiumserumconcentraties die werden verkregen, is het duidelijk dat ook deze praktijk verschilt tussen de medische centra. Medische centra A en C dienen beide intraveneus magnesiumsulfaat toe als een bolusdosis; medisch centrum A controleert echter niet routinematig de magnesiumserumconcentraties, terwijl medisch centrum C dit wel doet. In alle 4 medische centra hadden de meeste patiënten een gemeten serumconcentratie boven de normale waarde van 1,5 tot 2,5 mg/dL. De betekenis van deze hogere serumconcentraties, evenals wat de streefwaarde voor de serumconcentratie zou moeten zijn, moet nog verder worden onderzocht.
Het voorschrijfgedrag en de controle van intraveneus magnesiumsulfaat varieert tussen instellingen in New Jersey. Ongeacht het schema werd de toediening van intraveneus magnesiumsulfaat voor de behandeling van een astma-exacerbatie bij pediatrische patiënten over het algemeen goed verdragen. Verdere prospectieve studies zijn nodig om het optimale doseringsschema van magnesiumsulfaat te bepalen aan de hand van objectieve metingen en de dispositie van patiënten, gebaseerd op de dosis en het schema van magnesiumsulfaat dat werd toegediend.