Discussie
De embryologische ontwikkeling van de menselijke pancreas is complex, wat resulteert in veel verschillende congenitale pancreaticobiliary variaties . De menselijke pancreas ontwikkelt zich uit de ventrale en dorsale pancreasknoppen waarvan de fusie de anastomose van de pancreaskanalen veroorzaakt in de 6e tot 7e embryologische week . De ventrale pancreaskanaal en het distale deel van de dorsale pancreaskanaal worden geanastomiseerd en vormen de MPD van Wirsung, terwijl het proximale deel van de dorsale pancreaskanaal de APD van Santorini wordt. De grote pancreaskanaal opent in het ampulla van Vater, en de kleine pancreaskanaal opent in de kleine papil. Elke verandering van de beschreven anatomie van de pancreaskanalen wordt beschouwd als een variatie, of anomalie, van het pancreaskanalensysteem.
In onze studie gebruikten wij de conventionele classificatie van het pancreaskanalensysteem, die de anatomie van de pancreaskanalen indeelt in vijf typen. Type 1 wordt gekenmerkt door een bifide configuratie met Wirsung als dominante duct, type 2 wordt gekenmerkt door een bifide configuratie met Santorini als dominante duct, type 3 wordt gekenmerkt door een rudimentaire niet drainerende of afwezige duct van Santorini, type 4 wordt gekenmerkt als pancreas divisum, en type 5 wordt gekarakteriseerd als ansa pancreatica (Fig.
In veel van de artikelen die wij in de literatuur vonden, gebruikten de auteurs dit soort classificatie niet; in plaats daarvan gebruikten zij de term “normale pancreaskanalen” om een pancreas te beschrijven die als type 1, 2, of 3 kon worden geclassificeerd. Daarom konden wij de patiënten niet scheiden tussen deze drie groepen, en wij presenteerden hen als een uniek type van normale pancreaskanaal anatomie (Tabellen 2 en en3,3, ). Bovendien gebruikten sommige auteurs een ander type van pancreaskanaal classificatie (bijv, Bang et al (2006) ; Bulow et al (2014) ), en de correspondentie werd gemaakt op basis van de beschrijvingen die zij gebruikten voor het type pancreaskanaal dat zij bestudeerden.
Tabel 2
| Auteur | Nr. onderzochte proefpersonen | Type proefpersonen | Nr. van normaal | Pancreas divisum | Andere specifieke types van afwijkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Filippo et al | 350 | Living patient | 321 | 18 | 11 |
| Adibelli et al | 1,158 | Living patient | 1,091 | 54 | 13 |
| Bulow et al | 927 | Healthy volunteers | 838 | 89 | – |
| Bang et al | 582 | Living patient | 531 | 19 | 32 |
| Kamisawa et al | 256/3,210 | Living patient | 175 | 81 | – |
| Shahriah et al | 65 | Cadaver | 55 | 9 | 1 |
| Kim HJ et al | 4,097/10,243 | Living patient | 4,054 | 40 | 3 |
| Oracz et al | 300 | Living patient | 252 | 33 | 15 |
| Uomo et al | 485/650 | Living patient | 437 | 26 | 22 |
| Prasanna et al | 40 | Cadaver | 38 | 2 | – |
| Total | 8,260 | 8 living patients | 7,792 (94.3%) | 371 (4.5%) | 97 (1.2%) |
| 1 healthy volunteers | |||||
| 2 cadavers |
Our study comprises a review of PubMed and Google Scholar databases. It looks into the anatomical variations of the pancreatic duct system as they are described in 10 eligible articles. A total of 8,260 human patients (adults and children) were included. We used the classification of the pancreatic duct system that was described above as the most complete and representative. De normale anatomie van de pancreaskanalen zoals gedefinieerd door de typen 1, 2 en 3 werd beschreven bij 7.792 patiënten (94,3%) (Tabellen 2 en en3,3, ) (Fig. 3).
Schematische presentatie van de aanwezigheid van de pancreaskanaaltypen.
Schematische weergave van de percentages van de pancreas divisum-types.
In onze studie werden bij 97 patiënten (1,2%) andere afwijkingen van het alvleeskliersysteem beschreven, waaronder ansa pancreatica (0,25%), annulaire pancreas, duplicatie-anomalieën, santorinicele, APBU en niet nader gespecificeerde zeldzame anomalieën. Slechts drie artikelen meldden 36 patiënten met ansa pancreatica (0,4%) , en slechts één artikel meldde twee gevallen van annulaire pancreas en een enkele patiënt met santorinicele . Duplicatie anomalieën werden slechts in twee artikelen gerapporteerd. Het eerste, door Bang et al (2006), beschreef 32 patiënten met duplicatie anomalieën die niet apart werden beschreven van type 1 – 5 . Het tweede artikel, van Uomo et al. (1995), beschreef 22 patiënten die werden gescheiden van types 1 – 5 als zeldzame anomalieën . APBU werd beschreven als een variant in vijf studies die 121 patiënten (1.4%) rapporteerden als hebbende deze afwijking . Slechts één artikel meldde een APD die zich opende in de derde papil. Twee artikelen bestudeerden kadavers en rapporteerden resultaten van menselijke pancreassen die beschrijvingen van de pancreaskanalen bevatten die verschilden van het gebruikelijke pancreasmodel gebruikt door klinische artsen en ook gebruikt in deze review . Om deze twee studies in onze review op te nemen, hebben we hun resultaten omgezet naar de conventionele types (1 – 5) met gebruikmaking van hun beschrijvingen van de pancreaskanalen.
Anatomische afwijkingen worden beschouwd als een predispositie factor voor ziekten van de pancreas zoals pancreatitis of stoornissen van de pancreasexocriene functie . Vooral pancreas divisum wordt door veel auteurs beschouwd als een risicofactor voor chronische pancreatitis . In deze review ontdekten we dat er in de meeste gevallen geen correlatie was tussen pancreas divisum en pancreas ziekte , ook al ondersteunen sommige auteurs nog steeds dat pancreas divisum een rol zou kunnen spelen bij chronische pancreatitis . Bovendien toonden Oracz et al. (2006) aan dat kinderen die lijden aan chronische pancreatitis vaker pancreas divisum hebben en de slechtste resultaten hebben. Nochtans ondersteunen vele auteurs dat personen met pancreas divisum gewoonlijk asymptomatisch zijn, en dat de percentages van chronische pancreatitis niet verschillen tussen deze patiënten en die met normale pancreas duct anatomie . Integendeel, een ringvormige of circumportale pancreas wordt beschouwd als een sterk positieve factor voor postoperatieve pancreasfistels na een pancreatectomie en moet ernstig in overweging worden genomen vóór pancreaschirurgie . Ansa pancreatica wordt ook beschouwd als een relevante factor voor het ontstaan van chronische pancreatitis . Morfologie van de MPD speelt een belangrijke rol in pancreas anastomosen, en een onderzoek om de correlaties te bepalen is noodzakelijk vóór pancreas procedures .
Onze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste was dit een systematische review van verzamelde gegevens uit verschillende artikelen die verschillende classificaties gebruikten voor de beschrijving van het pancreas duct systeem bij de patiënten die zij bestudeerden. Ten tweede, de studies waren ofwel prospectief of retrospectief, en de proefpersonen die zij bestudeerden waren van verschillende populaties. Bijvoorbeeld, twee artikelen gebruikten menselijke kadavers, één onderzocht gezonde mensen, en de overige zeven studies betroffen patiënten die leden aan een ziekte van de pancreas of het galwegenstelsel (b.v. choledocholithiasis) (Tabel 1). Tenslotte maakten sommige auteurs onderscheid tussen verschillende zeldzame anomalieën, terwijl andere ze als type 1 – 5 opnamen samen met proefpersonen die dat type variatie niet hadden (b.v. APBU patiënten werden soms als een aparte groep verwezen, en andere keren werd hun aanwezigheid overlapt door andere anatomische types). Om deze mogelijke bias te ondervangen, is een prospectieve multicenter registratiestrategie met een groot aantal proefpersonen noodzakelijk.