DISCUSSIE
Het nut van Tzanck uitstrijkjes is niet langer beperkt tot het bevestigen van de diagnose van pemphigus groep van letsels en herpetische infecties. Het kan zelfs de noodzaak van een biopsie wegnemen bij bepaalde cutane infecties zoals molluscum contagiosum, candidiasis en leishmaniasis. De bevindingen van Tzanck uitstrijkjes moeten steeds in de juiste klinische context worden geïnterpreteerd om de voordelen van deze oude maar waardevolle techniek optimaal te benutten.
Tzanck uitstrijkjes zijn bijzonder nuttig voor het stellen van een voorlopige diagnose van Pemphigus vulgaris wanneer de plaats van de laesie niet vatbaar is voor biopsie of wanneer de ziekte zich in een zeer vroeg stadium bevindt. Typische acantholytische cellen worden gewoonlijk waargenomen op Tzanck uitstrijkjes in gevallen van Pemphigus vulgaris, terwijl andere bulleuze laesies een schaarste aan keratinocyten vertonen, afwezigheid van acantholytische cellen, en een relatieve overheersing van ontstekingscellen. Eosinofielen worden in overvloed gezien in gevallen van bulleuze pemphigoïd. Vergelijkbare cytologische kenmerken van pemphigus vulgaris en bulleuze pemphigoïd werden ook in onze studie waargenomen. Sommige auteurs hebben zelfs het gebruik van een directe immunofluorescentietest voorgesteld voor de detectie van immunoglobine-afzettingen op Tzanck-uitstrijkjes, om de test specifieker te maken.
Het kan moeilijk zijn om de dyskeratotische cellen die worden waargenomen bij lichen planus en vaste geneesmiddelenerupties (FDE) te onderscheiden van de acantholytische cellen die worden waargenomen bij de pemphigusgroep van laesies. Wij werden met dit diagnostisch dilemma geconfronteerd toen wij de Tzanck uitstrijkjes rapporteerden van een geval waar pemphigus foliaceus en FDE de twee klinische mogelijkheden waren. Op het Tzanck uitstrijkje werden weinig clusters van dyskeratotische cellen waargenomen, aangezien pemphigus foliaceous gewoonlijk minder acantholytische cellen vertoont en de aanwezigheid van dyskeratotische cellen kan vertonen, interpreteerden wij de casus als pemphigus foliaceous. De histologische kenmerken waren echter consistent met FDE .b]. Een soortgelijke diagnostische uitdaging om necrotische keratinocyten en acantholytische cellen van elkaar te onderscheiden, werd aangegaan bij het interpreteren van de Tzanck cytologie van een geval waarbij de mogelijkheden van lichen planus en orale pemphigus werden overwogen. Naast lichen planus en FDE zijn andere veel voorkomende vormen van vacuolaire interface dermatitis die zich als blaren kunnen presenteren erythema multiformae (EM), toxische epidermale necrolyse (TEN) en staphylococcen verbrande huid syndroom (SSSS). Wij troffen in onze studie twee gevallen van EM aan, waarbij naast necrotische keratinocyten ook lymfocyten werden aangetroffen. Tzanck uitstrijkjes van TEN en SSSS zijn goed beschreven in de literatuur. Bij SSSS toont het Tzanck uitstrijkje veel acantholytische keratinocyten zonder ontstekingscellen, terwijl het uitstrijkje bij TEN enkele necrotische keratinocyten toont samen met fibroblasten en ontstekingscellen. De morfologische kenmerken van deze entiteiten moeten echter altijd worden gecorreleerd met de klinische kenmerken alvorens een definitieve diagnose te stellen. Acantholytische cellen werden ook waargenomen op Tzanck-uitstrijkjes in gevallen van spongiotische dermatitis en herpetische infecties in onze studie.
(a) Aanwezigheid van dyskeratotische cellen en af en toe acantholytische cellen in gefixeerde geneesmiddelenerupties in Tzanck-uitstrijkjes (zwarte pijl) (Pap-kleuring ×400). (b) Histopathologie van gefixeerde geneesmiddelenerupties met vacuolaire dermatitis interfase met vacuolaire degeneratie bij de dermoepidermale junctie en necrotische keratinocyten. (H en E vlek ×400). (c) Aanwezigheid van melanofagen (zwarte pijl) naast necrotische keratinocyten en ontstekingscellen in epidermolysis bullosa. (Wright-Giemsa-kleuring, ×200)
Bij de verschillende genodermatosen wordt in de literatuur de Tzanck-uitstrijkcytologie van de ziekte van Hailey-Hailey beschreven, waarbij meestal typische Tzanck-cellen worden geïdentificeerd. Bij het bekijken van de Tzanck uitstrijkjes cytologie van een geval van epidermolysis bullosa in onze studie, konden we melanofagen identificeren naast necrotische keratinocyten en ontstekingscellen. Omdat sommige varianten van epidermolysis bullosa een lichenoid reactiepatroon kunnen uitlokken, suggereert identificatie van met pigment beladen macrofagen in dergelijke gevallen beschadiging van de epidermale en dermale junctie en abnormale dermale reactiviteit als gevolg van blaarvorming.
Virale infecties zoals herpes simplex worden meestal klinisch gediagnosticeerd, maar soms kunnen de klinische kenmerken overlappen met die van andere geslachtsziekten of genitale aftenuze ulcera. In dergelijke gevallen kunnen Tzanck uitstrijkjes gebruikt worden als een nuttig diagnostisch hulpmiddel. Twee gevallen werden gediagnosticeerd als genitale herpes in onze studie, één van deze gevallen toonde ook de aanwezigheid van inflammatoire atypie samen met de aanwezigheid van acantholytische cellen en multinucleaire reuscellen. De gevoeligheid en specificiteit van Tzanck uitstrijkjes voor het diagnosticeren van herpetische infecties werd vergeleken met andere technieken zoals polymerase kettingreactie (PCR) en indirecte immunofluorescentie in verschillende andere studies. Hoewel PCR een betere gevoeligheid en specificiteit heeft voor de diagnose, en identificatie van de species niet mogelijk is op Tzanck uitstrijkjes, wordt deze test vaak aanbevolen als een goedkoop maar betrouwbaar diagnostisch hulpmiddel voor de diagnose van herpetische infecties.
Clinische kenmerken van molluscum contagiosum kunnen soms overlappen met andere infecties of milia, in dergelijke gevallen kan identificatie van typische molluscum lichaampjes op Tzanck uitstrijkjes een nuttige diagnostische aanwijzing zijn. In één geval van molluscum contagiosum hebben wij ook een granulomateuze reactie waargenomen, die slechts zelden in de literatuur is beschreven. De granulomateuze reactie kan worden toegeschreven aan ruptuur en lozing van de inhoud van de molluscum lichaampjes in de dermis.
Tzanck uitstrijkjescytologie kan de dermatoloog helpen bij het gemakkelijk en snel stellen van de klinische diagnose en kan dienen als een nuttige aanvulling op routinematig histologisch onderzoek. Positieve Tzanck uitstrijkjes bij besmettelijke aandoeningen zoals herpes, molluscum, schimmelinfecties en leishmaniasis stellen de clinicus in staat om onmiddellijk met de behandeling te beginnen. Evenzo is een negatief Tzanck uitstrijkje nuttig bij uitsluiting van bepaalde diagnostische categorieën zoals de pemphigus groep van ziekten.
Omdat Tzanck uitstrijkje een eenvoudige en goedkope techniek is en geen gespecialiseerde laboratoriumopstelling vereist, bevelen wij het gebruik van Tzanck uitstrijkjes aan als eerstelijns onderzoek voor vesiculobuleuze, erosieve, en pustuleuze laesies. Routine use of Tzanck smear in such lesions will help us in identifying cytological features for lesions other than immunobullous or infectious diseases.
Financial support and sponsorship
Nil.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.