Discussie
De gegevens wijzen erop dat vliegenbijten kan worden veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening, GI-ziekte is de meest voorkomende. Thuis vertoonden 3 honden (hond 1, 2, en 4) consequent meer vliegenbijten na het voeren, wat mogelijk postprandiaal ongemak suggereert. Bij hond 1 was er tijdens de ziekenhuisopname sprake van vliegenbijten binnen 30 minuten na de voeding. De video-analyse gegevens toonde aan dat bij alle vliegen bijtende honden, de kaak knakken werd voorafgegaan door het hoofd omhoog en nekverlenging. Bij 2 honden kwamen het optillen van het hoofd en het strekken van de nek vaker voor dan het happen van de kaak. Honden 3 en 6 vertoonden herhaaldelijk kop- en nekverlenging tijdens het consult. Op zowel thuisvideo’s als consult- en opnamefilmpjes strekten alle honden hun kop en nek voorafgaand aan het vliegenbijten.
Hoofd optillen en nekverlenging bij de honden kan vergelijkbaar zijn met het Sandifer syndroom, een zeldzame paroxysmale bewegingsstoornis bij zuigelingen die wordt gekenmerkt door abnormale bewegingen van het hoofd, de nek en de romp in associatie met gastro-oesofageale reflux (GER) ziekte (12-14). Een van de 5 gerapporteerde klinische symptomen die gebruikt worden om onderscheid te maken tussen gezonde zuigelingen met GER en zuigelingen die lijden aan de ziekte van GER is de aanwezigheid van nekverlenging, gebogen rug, en retractie van het hoofd (15). Zuigelingen hebben vaak retrocollis en opisthotone houdingen, terwijl oudere kinderen hoofdbewegingen van links naar rechts hebben (12). Patiënten met het Sandifer syndroom, vooral zuigelingen, worden vaak verkeerd gediagnosticeerd door het voorkomen van paroxysmale neuro gedragingen zoals hoofd/oog versie, torticollis, extensor spasme, en dystonische houding (16). De eerste verschijnselen van het Sandifer syndroom lijken vaak op torticollis of dystonie, vandaar dat vroege evaluatie gericht is op neurologische etiologie (12,14). De kinderen krijgen onnodige medicatie en wat nog belangrijker is, ze krijgen geen primaire behandeling voor de ziekte van GER (16). Sandifer bewegingen worden vaak geprecipiteerd door maaltijden, in tegenstelling tot andere bewegingsstoornissen (12,14). Andere aandoeningen zoals vertraagde maaglediging in combinatie met de ziekte van GER kunnen ook leiden tot abnormale houdingen zoals gezien wordt bij het Sandifer syndroom (12). Het is nog steeds onduidelijk waarom minder dan 1% van de kinderen met de ziekte van GER (14) abnormale bewegingen vertonen en anderen niet (12). Aangenomen wordt dat de abnormale bewegingen aangeleerd gedrag zijn van kinderen om reflux te verminderen (12) en ook om luchtwegen te beschermen tegen reflux en de buikpijn veroorzaakt door zure reflux te verlichten (16,17).
Een hypothese kan zijn dat sommige vliegenbijtende honden hun hoofd optillen en hun nek uitsteken vanwege slokdarmongemak of pijn. Gastro-oesofageale reflux werd waargenomen bij endoscopie bij hond 1 en 5. Bij mensen zijn endoscopisch zichtbare breuken in het distale slokdarmslijmvlies het meest betrouwbare bewijs van reflux oesofagitis. Aanzienlijke GER ziekte kan echter ook aanwezig zijn in afwezigheid van macroscopische laesies van de slokdarm (18). Aanwezigheid van GER ziekte werd niet verder onderzocht bij deze honden omdat daarvoor pH-metrie of scintigrafie studies nodig waren, die niet beschikbaar waren.
Tekenen van pijn en angst kunnen elkaar overlappen. Hijgen, ijsberen, agitatie, verstoppen, en vocaliseren kan worden gezien in pijnlijke en in angstige hond patiënten. Vier honden (hond 2, 3, 4, en 7) vertoonden gedragsveranderingen die overeenkomen met angst (ijsberen, hijgen, verstoppen, meer aandacht zoeken) samen met de vliegen bijten episodes. Hond 3 ijsbeerde continu tijdens de gehele gedragsbeoordeling. Behandeling van de onderliggende medische aandoening resulteerde in het verdwijnen van de angst-achtige symptomen, evenals de nek strekken en vliegen bijten gedrag voor hond 3 en 4. Alle patiënten die zich aanvankelijk als “angstig” presenteren moeten daarom worden geëvalueerd op pijnlijke viscerale medische aandoeningen.
Data die specifiek betrekking hebben op vliegenbijten bij honden is schaars. In 1962 associeerde McGrath (19) het syndroom van “kaaksnauwen” met een oogaandoening (glasvocht). Er werd gedacht dat de hond zwevende (synchysis scintillans) of beweeglijke opaciteiten zou kunnen hebben die het vliegen “bijt” gedrag veroorzaken. Er werd nooit een studie verricht om deze mogelijkheid te staven. In 1972, rapporteerden Lane en Holmes (20) auto-geïnduceerde vliegenvangst bij 7 cavalier King Charles spaniels. De auteurs onderzochten 2 van de honden en ontvingen persoonlijke mededelingen over de andere 5 honden. De leeftijd waarop het gedrag zich voordeed varieerde van 8 tot 18 maanden (in tegenstelling tot 6 maanden tot 10 jaar in deze case serie) zonder een predispositie voor het geslacht. Deze auteurs concludeerden dat verder onderzoek van gevallen van vliegenbijten met radio-elektrische elektro-encefalografie geïndiceerd zou zijn. Een dergelijke studie werd nooit uitgevoerd. In 1979 rapporteerden Cash en Blauch (21) 8 gevallen van kaakbijten bij verschillende rassen. De leeftijd waarop het gedrag zich voordeed varieerde van 1 tot 11 jaar. Perioden van spontane remissie werden gerapporteerd en duurden van minder dan 1 week tot 5 maanden. Perioden tussen remissies varieerden van 1 week tot 2 jaar. Naast het knakken van de kaken, werden gedragsveranderingen waargenomen zoals het likken van de poten (n = 4), het likken van de poten en de aangrenzende vloer (n = 1), het onberekenbaar worden (n = 1), het onberekenbaar worden, het rennen tegen voorwerpen en het liggen huilen in de tuin (n = 1), het eten van modder voorafgaand aan het vertonen van het knakken van de poten en het overal volgen van de eigenaar (n = 1). Diverse bevindingen (24) bij 2 of minder van deze honden waren o.a. chorioretinitis, grand mal toevallen en toegenomen kaakgrijpen wanneer ze nerveus waren. Geneesmiddelen zoals fenobarbital, primidon, diazepam, difenylhydantoïne, en combinaties waren niet succesvol, hoewel de details van de dosering en de duur van de behandeling niet werden gespecificeerd. In deze serie gevallen vertoonden hond 5 en 7, voorafgaand aan het onderzoek, spontane remissies en 4 honden (hond 2, 3, 4, en 7) vertoonden gedragsveranderingen (agitatie; angst) in aanvulling op het vliegenbijten. Honden 2, 3, en 4 reageerden allen niet op eerdere farmacologische behandelingen: fenobarbital (hond 3 en 4), psychotrope medicatie zoals clomipramine en fluoxetine (hond 2) en neurogene pijn medicatie (hond 2). Het is mogelijk dat bij hond 2 (Chiari en eosinofiele gastritis), het gebruik van pregabaline de pijn geassocieerd met beide aandoeningen verminderde zonder specifiek de onderliggende oorzaken te behandelen.
In 1987 werd een geval van vliegenbijten bij een cavalier King Charles spaniël gemeld waarbij het vliegenvangen (duur: 5 mo) ophield na een dieetverandering om winderigheid te behandelen (7). Uit latere experimenten met voedsel bleek dat de hond vis en melk verdroeg. Als rood vlees, gevogelte of konijn werd gevoerd, kwamen de gedragsproblemen terug (de hond werd prikkelbaar en sprong naar denkbeeldige vliegen binnen een uur na het eten). Ook in deze serie gevallen vertoonden verschillende honden meer vliegenbijten na de maaltijd en reageerden ze op verandering van dieet (+/- medicatie). Bij mensen wordt in een case melding melding gemaakt van voedselovergevoeligheid bij een 8 maanden oude zuigeling met voedingsstoornissen, atopische dermatitis en het Sandifer syndroom (22).
In de jaren 90 werd “vliegenbijten” gemeld als een teken van psychomotorische epilepsie geassocieerd met metastatisch thymoma bij een hond (23). Een document geschreven in 2000 door veterinair neuroloog O’Brien, en nog steeds beschikbaar op het Internet (http://www.canine-epilepsy.net/flybite/flybite.html), beschrijft vliegenbijten als een type van complexe partiële aanval. Vliegenbijten wordt ook beschreven als een dwangstoornis (CD) (2,6) of een obsessieve compulsieve stoornis (OCD) (5). De aandoening (“CD”) zoals die momenteel wordt begrepen is niet homogeen (24) en er is meer werk nodig om de diagnose te valideren (6).
In de meeste publicaties zijn de genoemde oorzaken van vliegenbijten theoretisch. Deze prospectieve case serie is de eerste stap om informatie te verzamelen naar aanleiding van medische evaluatie van dit syndroom. De gegevens wijzen erop dat vliegenbijten kan worden veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening, waarvan GI-ziekte de meest voorkomende is. De auteurs stellen voor om de term “vliegenbijten” te vervangen door het “nekverlengingssyndroom”. Dit neemt een antropomorfe interpretatie weg en maakt een meer wetenschappelijke benadering mogelijk. Het oorzakelijk verband tussen GI ongemak en het nekverlengingssyndroom vereist verder onderzoek.